du Fortsætter sin serie af “ualmindelige skader’, Chris Mallac forklarer patogenesen af skade ‘Baxter’ s nerve’, og går videre til at beskrive den typiske symptomer, der ledsager denne skade, hvordan det bedst kan forvaltes.
smerter i og omkring hælen er en almindelig klage hos løbebaserede atleter. I de fleste tilfælde er skade på plantar fascia den mest almindelige årsag., Men det er blevet anslået er omkring 20% af tilfældene af mediale hæl smerte, en neuropati af første afdeling af den laterale plantar nerve (ringere calcaneus nerve – almindeligvis kendt som “Baxter’ s nerve’) kan passere som en plantar fascia skade(1-6). Skader på Ba .ters nerve er en ofte overset årsag til medial hælsmerter.
Anatomi
Baxter ‘ s nerve stammer fra enten den laterale plantar nerve, tæt forgreningen af tibial nerve, eller fra den tibial nerve forud for sin tvedeling (se figur 1). I de fleste tilfælde (82.,1% af tilfældene) stammer nerven som første gren af den laterale plantarnerven, der deler sig på niveauet af den mediale malleolus. Imidlertid er nogle anatomiske varianter blevet bemærket (7):
- i 11, 7% af tilfældene kan denne nerve optræde som en direkte gren fra den bageste tibialnerv.
- Det kan stamme fra en fælles filial, med den bageste gren til den laterale plantar nerve, og med den mediale calcaneus gren (4.1%).
- Det kan stamme fra en gren til fælles med den bageste gren til plantar-pladsen (2.1%).,
når nerven løber lodret nedad, ligger den overfladisk til fascien ved den øvre grænse af abductor digiti minimi-muskelen (ADMM). Det er her blevet bemærket, at fascien er sideværts tykkere på grund af forbindelsen mellem det mediale intermuskulære septum – og det interfasciulære ledbånd, som forstærker den laterale fascia.
nerven fortsætter derefter distalt mellem den mediale kant af quaduadrutus plantae-muskelen og den laterale abductor fascia., Ved den nedre grænse af bortføreren hallucis muskel, viser det sig og bevæger sig sideværts passerer anterior til den mediale calcaneus tuberositas og mellem quadrutus plantae og de underliggende flexor brevis – indtil det til sidst når bortføreren digiti minimi(8-10). Nerve har sensoriske fibre, der innervate den calcaneus periosteum og lange plantar ligament, og motoriske fibre til quadrutus plantae, flexor fingrenes brevis og ADMM(1,9).,
Figur 1: Anatomi af nerverne i foden
U
i første omgang beskrevet af Baxter og Thigpen i 1984(11), fastklemning af første afdeling af den laterale plantar nerve er en, der er svære at diagnosticere en tilstand, som kan efterligner plantar fasciitis, og en, der ofte co-eksisterer med plantar fasciitis. Det er faktisk en af de mange årsager til medial hælsmerter., Differential diagnoser til smerter i hælen omfatter(12):
- Plantar fasciitis
- Fastklemning af første afdeling af den laterale plantar nerve
- Fat pad lidelser
- Calcaneus krop stress frakturer
- Træthed frakturer af den mediale calcaneus tuberositas
- Plantar aponeurosis brud
- Tarsal tunnel syndrom
- Iskias
- Anal piezogenic hæl papler
- Glomus tumor i hæl pad
Der er en række områder, hvor første afdeling af den laterale plantar nerve kan blive fanget(8-11)., Disse inkluderer:
- mellem den dybe fascia af abductor hallucis og den mediale kaudale margin på det mediale hoved af quaduadrutus plantae (se figur 2 nedenfor).
- hvor nerven passerer gennem den dybe fascia af abductor hallucis.
- i regionen af en co-e plantiting plantar spore (figur 2 nedenfor).
- hvor nerven passerer anterior til den mediale calcaneal tuberosity.
- mellem fle .or digitorum brevis-muskelen og calcaneus(12, 13).,
Figur 2: Områder af ‘Baxter’ s nerve’ komprimering
Det er også blevet bemærket, at nerve kan blive fanget følgende kirurgiske procedurer såsom plantar fasciotomy, fordi fascia migrerer distally efter disse procedurer. Det resulterende arvæv kan fange nerven. Den pathomechanics, der kan prædisponere en atlet til dette problem er:
- Posterior tibial senen dysfunktion, hvilket resulterer i overdreven midfoot pronation og rearfoot valgus.,
- Co-eksisterende achilles tendinopati, som kan begrænse dorsifle .ion og resultere i en kompenserende overpronation.
- Mekanisk kompression af nerven på grund af plantar fasciitis og/eller plantar calcaneus enthesophytes(8).
tegn og symptomer
kompression af Ba .ters nerve præsenterer sig som kronisk medial plantarhælesmerter, som ofte ligner placeringen af plantar fasciitis. Ofte kan det ledsage kronisk plantar fasciitis (8). Dette skyldes fokalt ødem fra plantar fascia, som kan føre til indfangning af nerven., Der er dog et par tegn og symptomer på Ba .ters nerveindfangning, der kan hjælpe klinikeren med at differentiere dette problem fra plantar fasciitis. Disse inkluderer (13-15):
- smerter er normalt mere proksimale og mediale, normalt bare distale til den mediale calcaneale tuberøsitet.
- fravær af smerter i tidlig morgen, i stedet tendens til at blive værre, når dagen går, eller smerter, der opstår efter langvarig aktivitet.
- en udstrålende smerte kan være til stede, når nerven palperes.
- smerter forværres af passiv eversion og bortførelse af foden.,
- Der er maksimal ømhed ved den mediale kant af hælen, hvor indfangningen forekommer – normalt omkring oprindelsen og dybt til bortføreren hallucis. Dette kan skabe udstrålende og / eller brændende smerter sideværts over plantarfoden.
- Der er en positiv Phalens test (inverter og plantarfle.foden passivt). Dette komprimerer nerven på grund af indsnævring af porta pedis.
- der kan være svag bortførelse af den femte tå. Dette skyldes ADMM.
- Der kan være et positivt Tinels tegn., Paræstesier kan reproduceres med aflytning over nerven under abductor hallucis muskel.
- i kroniske tilfælde kan patienter have nedsat fornemmelse i den laterale plantarfod.
- en diagnostisk blok på nervens sted kan hjælpe med at bekræfte diagnosen (16).
en potentiel fysisk test, som klinikeren kan bruge, er en tilpasning af tibialnervetesten som beskrevet af Shacklock(17). Da den laterale plantarnerven forgrener sig fra tibialnerven, kan tibialnervetesten bruges til at identificere et neurodynamisk interfaceproblem med ‘Ba .ters nerve’., Denne test udføres på følgende måde:
- patienten ligger liggende.
- klinikeren holder den berørte fod og skubber foden ind i ankeldorsifleksion og bemærker symptomer.
- klinikeren skal derefter løfte benet i hoftebøjning, med knæet i forlængelse og foden opretholdt i dorsifle .ion. Bemærk eventuelle symptomer især mediale hæl smerter.
- for at differentiere, om problemet er et nerveproblem, et seneproblem eller noget andet, kræves der en sensibiliserende, der vil ændre nervespændingen., Dette gøres ved at droppe hoften langsomt ud af fle .ion og bemærke, om symptomerne ændrer sig. Hvis den mediale hælsmerter forbedres med mindre hoftefleksion, er tibialnerven og dens grene impliceret.
billeddannelse
almindelig film røntgenstråler kan bidrage til at udelukke knoglepatologi som calcaneal spurs. MR er dog guldstandardundersøgelsen for’ Ba .ters nerve ‘ indfangning. MR kan bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af betændelse omkring den proksimale fascia samt fortykkelse af fascia.,
Atrofi, øget vand-signal og fede infiltration af ADMM kan indikere, kronisk nerve entrapment fører til atrofi af denne muskel(5,18,19). Sådanne fund er tydeligt afbildet på T1-vægtede billeder uden fedtundertrykkelse(20-22). Typisk, atrofi og fedt infiltration forekomme homogent i muskel mave.
for At støtte den kliniske mistanke om, at ‘Baxter’ s nerve’ komprimering ofte følger med plantar fasciitis, Chundru et al viste en signifikant sammenhæng mellem atrofi af ADMM med alderen, plantar calcaneus anspore dannelse, og plantar fasciitis(23)., Den patologiske tilstand af plantar fascia kan potentielt komprimere nerven, da den passerer anterior til den mediale calcaneal tuberosity.
Behandling
Behandling af en komprimeret Baxter ‘ s nerve ligner indledende behandling af en plantar fasciitis. Teknikker, der oprindeligt kan anvendes, inkluderer (12,24,25):
- Taping og/eller orthotics til kontrol af overpronation.
- strækning af soleus og gastrocnemius muskler.
- Bløddelsbehandling af plantar fascia og fod iboende.
- ingen steroid antiinflammatorisk medicin (NSAID ‘ er).,
- styrkeøvelser til fodens egenskaber.
patienter med en indesluttet Ba .ters nerve har ofte en relativt langsom og dårlig respons på konservativ behandling. Derfor, hvis symptomerne vedvarer i mere end seks måneder, er det næste handlingsforløb en steroid/lokalbedøvelsesinjektion i og omkring nerven. Dette er diagnostisk såvel som terapeutisk. Hvis der er en lindring af symptomer med injektionen, peger dette på, at en nerveindfangning er kilden til symptomer. Hvis ikke, så vil plantar fascia skade være det mest sandsynlige scenario., Hvis en lokal steroidinjektion mislykkes, kan det være nødvendigt med kirurgisk indgreb. Dette kan bestå af dekompression af nerven ved endoskopisk tilgang, radiofrekvensablationsteknikker eller åben kirurgi(12,25-27).
den anbefalede procedure er fuldstændig neurolyse ved først at frigive den proksimale dybe fascia af abductor hallucis-muskelen. Yderligere kirurgisk frigivelse opnås ved at følge nerven distalt og frigive den fra enhver indfangning forårsaget af den mediale plantar fascia eller fle .or digitorum brevis ved deres indsættelse i calcaneus., Hvis der er en hæmmende knoglespor i dette område, kan en lille del fjernes om nødvendigt, men fjernelse af hele sporet anbefales ikke, fordi denne handling kan føre til negative resultater(11,28).
resum.
kronisk medial hælsmerter er en almindelig klage hos løbebaserede atleter. I de fleste tilfælde er kilden til smerte sandsynligvis plantar fasciitis. En anden potentiel kilde til smerte er imidlertid den første gren af den laterale plantarnerven, også kendt som Ba .ters nerve. Ofte kan Ba .ters nerveneuropati eksistere sammen med plantar fasciitis.,
de vigtigste biomekaniske faktorer, der er relevante i denne tilstand, ligner plantar fasciitis, og disse inkluderer valgus bageste fod, over pronation af midtfoden og mangel på dorsifle .ion. De typiske tegn og symptomer kan svare til plantar fasciitis. Imidlertid kan et par forskellige tegn og symptomer hjælpe klinikeren med at differentiere denne tilstand fra plantar fasciitis. Behandling kan i første omgang involvere konservativ ledelse; imidlertid, i genstridige problemer, kirurgi kan være påkrævet.