Af Michael Bennett-Marsden, DipClinPharm, MRPharmS
Nogle dressinger er klassificeret som lægemidler, men mange apotekere, der ikke føler sig overbevist om at yde sår-care rådgivning. Denne artikel giver nogle tips om, hvordan du vælger en passende dressing
kort
Sår, forbindinger fremme kroppens naturlige helingsproces og give en optimal helbredende miljø.,
valget af dressing vil variere afhængigt af sårets egenskaber og helbredelsesstadium (dvs.nekrotisk, sloughy, inficeret, granulering eller epithelialisering). Udstyret med den rigtige viden kan farmaceuter hjælpe med valg af passende forbindinger og identificere faktorer, der kan forringe helingen.
en tabel, der opsummerer forbindingsmuligheder for forskellige sårtyper, er tilgængelig (PDF 920K)
sårheling er en kompleks proces, men hos raske individer er dens effektivitet sjældent sat spørgsmålstegn ved., Visse kroniske sygdomme (såsom diabetes, Raynauds sygdom, hjertesygdom og reumatoid arthritis) og aldring gør huden mere sårbar over for skader og langsommere at reparere. Mindre sår heles normalt inden for flere uger, men komplicerede sår heles meget langsommere.
sårforbindelser letter kroppens naturlige helbredelsesmekanismer og giver et optimalt helbredelsesmiljø; de heler ikke sår selv. Derudover er ingen enkelt dressing egnet til alle stadier af helbredelse, så effektiv styring afhænger af god produktkendskab og regelmæssig vurdering.,
farmaceutens rolle
Farmaceutinterventioner i sårpleje er vigtige. I mange institutioner er der ikke et klart identificeret klinisk team, der tager ejerskab af sårhåndtering. Dressing udvælgelse er almindeligt besluttet af sygeplejersker, fordi, ofte, generel medicinsk personale har en begrænset forståelse af sårpleje.
På trods af at mange forbindinger klassificeres som lægemidler, kommer de fleste forbindinger direkte fra et hospitalets centrale butikker snarere end apoteket., Par dette med det faktum, at nogle forbindinger har vigtige interaktioner med medicin, og det er grunden til, at en kyndig farmaceut kan have en stor indflydelse på patientpleje.
desuden kan farmaceuter hjælpe med at identificere faktorer, der bidrager til traumer og forsinket sårheling (Se boks nedenfor).,
Products, combinations and procedures to avoid |
|
Avoid |
Rationale for avoiding |
| Alcoholic cleansers | Will delay wound healing |
| Topical cetrimide | Toxic to fibroblasts |
| Topical sodium hypochlorite | Toxic to capillary networks and cells. Often very painful during application and removal |
| Topical antibiotics | To minimise development of resistance., Brug systemisk antibiotika, hvor det er muligt (når det er passende koncentrationer, der kan opnås på såret seng) |
| Aktuelle desloughing agenter (f.eks Varidase — afsluttet) | ikke anbefales af the National Institute for Health and Clinical Excellence, og er blevet afskaffet., Nogle produkter indeholder streptokinase eller streptodornase, som kan føre til, at overfølsomhed og forhindre brug af lignende produkter til andre forhold (f.eks thrombolysis) |
| Kombination af hydrogel med calciumalginat, polyuretanskum eller hydrofibre | Fugt fra gel, som vil blive absorberet af skum, hydrofibre eller calciumalginat |
| Uforholdsmæssigt store sår udrensning | Rutine sårrensning aldrig nødvendigt — sår kun har brug for kunstvanding til at fjerne snavs eller fremmedlegemer., Hvis såret udrensning er nødvendig, værelses-temperatur, natriumchlorid bør bruges, fordi afkølede væsker vil mindske temperaturen i såret, aftagende recovery1 |
| Overdreven bandageskift | Fjernelse af forbindinger er ofte traumatisk., vasokonstriktion på såret kant)
|
, Før du vælger en dressing
Før du vælger en dressing, mål for behandlingen skal være besluttet., For det meste vil målet være at lette kosmetisk acceptabel helbredelse på kortest mulig tid. Andre mål omfatter: at fjerne omfattende områder af nekrose, for at lette smerter og fjerne dårlige lugte. I alle tilfælde skal målet tage hensyn til patienternes prognoser og hvad de ønsker af behandlingen.
faktorer, der forsinker eller forhindrer sårheling, skal også identificeres og om muligt minimeres. Rygning, underernæring og bivirkninger af medicin langsom genopretning og farmaceuter bør fremhæve disse spørgsmål til det tværfaglige team.,
derudover er der mange typer sår, der ikke vil helbrede, før deres underliggende årsager er behandlet (f.eks.
valg af Dressing
valget af dressing påvirkes af mange faktorer, men til praktiske formål behøver vi kun at overveje tre af dem — sårrelaterede problemer, klinisk effektivitet og økonomiske faktorer. De to sidstnævnte behandles normalt ved hjælp af lokale formuleringer eller tillidsretningslinjer, og disse skal overholdes, hvor det er muligt.,
Sårrelaterede problemer er komplekse, men i denne artikel er de forenklet til de grundlæggende typer, der diskuteres nedenfor.
nekrotiske sår
under ideelle forhold vil dødt væv i et sår autolytisk debride fra sundt væv nedenunder. Men hvis dødt væv udsættes for en tørrende atmosfære, kan det dehydrere og krympe for at danne en hård sort eller oliven eschar. Eskar kan forsinke autolyse på ubestemt tid, og krympende dødt væv kan forårsage smerter — derfor involverer de primære indgreb for nekrotiske sår rehydrering af såret og fjernelse af hårdt, dødt væv.,2
kirurgisk fjernelse (debridement) kan muliggøre adgang til sundt godt perfunderet væv. Imidlertid kan nekrotisk væv være et tegn på dårlig vaskulær funktion, og risikoen for gentagelse er høj.
Hydrogelforbindelser har et vandindhold på 60-90% og trækker fugt gennem såret, rehydrerer escharen og gør det lettere at fjerne det. Hydrogelforbindelser er tilgængelige som amorfe geler (f.eks. GranuGel, Nu-gel), imprægnerede ikke-vævede forbindinger (f. eks.,
oftest anvendes amorf gel, som derefter dækkes med en sekundær bandage for at holde den på plads og reducere fugtinddampning. Barrierepræparater som hvid blød paraffin kan bruges til at beskytte nærliggende sund hud mod maceration.
egnede sekundære forbindinger inkluderer perforerede adsorbentforbindelser af plastfilm (f.eks. Melonin, Telfa) eller dampgennemtrængelige film (f. eks.,
det er vigtigt at huske, at hydrogeler indeholder konserveringsmidlet propylenglycol, hvilket vil betyde, at larvebehandling ikke kan bruges, når såret bliver sløvt (fordi propylenglycol er giftigt for larver).
Et egnet alternativ til hydrogel forbindinger er hydrocolloid forbindinger (f.eks Granuflex, Comfeel, DuoDERM), som er okklusiv og vandtæt. De forhindrer vandfordampning og fremmer fugtophobning og derved rehydrerer vævet. Hydrokolloidforbindelser anbefales ikke til tørre sår eller brug over eksponeret knogle eller muskel.,
fordi de er okklusive, kan de fremme overvækst af anaerobe bakterier, så de er kontraindiceret til inficerede sår.3,4 de fleste hydrokolloidforbindelser indeholder gelatine fra svin, så det kan ikke være acceptabelt for veganere og mennesker af visse trosretninger.nekrotiske sår har sjældent høje niveauer af ekssudat, men hvis såret har en blandet præsentation, kan der produceres store mængder. Sorbsan, Kaltostat, SeaSorb) være mere passende end en hydrogel eller hydrokolloid dressing.,5
afledt af tang kan alginater absorbere store mængder ekssudater, men alligevel opretholde et fugtigt sårmiljø. Der er en række alginatforbindelser, såsom bånd og arkforbindelser, og et sortiment bør bruges til at pakke såret. Alginater er ikke egnede til tørre sår, da de kan holde sig til såret og forårsage traumer, når de fjernes.
uanset den anvendte fremgangsmåde, når den nekrotiske eschar til sidst adskilles fra det sunde væv, efterlader det et sårlag indeholdende gulligt, delvist flydende materiale (“slough”)., Sloughy sår behandles forskelligt, som diskuteret nedenfor.
nekrotiske cifre
i modsætning til andre nekrotiske væv bør nekrotiske cifre ikke rehydreres, eller vævet kan blive et fokus for infektion. Det berørte ciffer skal efterlades udsat for luften for at tilvejebringe optimale betingelser for auto-amputation (dvs.spontan adskillelse af ikke-levedygtigt væv fra levedygtigt væv, såsom spontan frigørelse af en frostbitten tå) eller kirurgisk fjernes, hvis omfattende vævsødelæggelse identificeres. I de fleste tilfælde er en vaskulær vurdering afgørende.,hvis sårets kanter er fugtige, kan en jodforbinding (f.Inadin) og en tør sekundær dressing anvendes til at bekæmpe infektion eller reducere smerte. N-A Ultra, Mepitel) kan bruges som en enkelt dressing, hvis patienten har betydelig smerte.
Sloughy sår
Slough er en kompleks blanding af fibrin, proteiner, serøse ekssudater, leukocytter og bakterier. Det kan hurtigt opbygges på overfladen af tidligere rene sår og være for tykt til at blive fjernet ved at Svøbe eller kunstvanding., Slough fungerer som et bakterielt vækstmedium, så berørte sår skal behandles korrekt for at muliggøre sårheling.skarp kirurgisk spaltning af sloughy stof er hurtig, men ikke altid praktisk. Andre ledelsesteknikker sigter mod at understøtte de naturlige processer, der debrider slough og til at styre ekssudaterne som følge af det inflammatoriske stadium af sårheling. Det er vigtigt ikke at overhydrere såret for at undgå maceration, der fører til yderligere vævsnedbrydning.,alginater dækket med enten en semipermeabel filmdressing eller en hydrokolloid dressing vil opretholde et fugtigt helbredende miljø og trække overskydende ekssudater væk. I moderat eller stærkt ekssuderende sår kan en hydrofibre dressing (F.A Aquacuacel) anvendes i kombination med en absorberende sekundær dressing.
Hydrofiberforbindelser kan absorbere store mængder væske, selv under tryk. Fordi lidt væske trækkes sideværts, bliver nærliggende væv ikke macereret. Hydrofiber forbindinger kan fjernes med ringe eller ingen skade på nydannet væv.,6,7
Biosurgery, også kendt som larval terapi eller maggot terapi, er egnet til brug på en række nekrotiske og sloughy sår — selvom patienter kan være tilbageholdende med at acceptere dem først.
Sterile larver udstråler en .ymer, der nedbryder dødt væv og derved bekæmper lugt og dræber bakterier. Normalt, sundt væv påvirkes ikke, men kan irriteres af en .ymerne (Sudocrem kan bruges som en barriere for det omgivende væv).
en sekundær bandage skal bruges til at absorbere ekssudater og holde larverne i såret., Denne dressing skal også være ikke-okklusiv, fordi larver kræver ilt for at trække vejret.8
moderne “maggot kits” er tilgængelige, som indeholder alt, hvad der er nødvendigt til behandlingen. Analgesi er ofte påkrævet på grund af øget smerte forårsaget af pH-ændringer i såret som følge af biokirurgi. Smerten vil falde, da bakteriel belastningen i såret reduceres. På trods af bekymringer kan patienter ikke føle maggots “nibbling”.
inficerede sår
for inficerede sår er systemiske antibiotika indikeret ud over en antimikrobiel bandage., I alle tilfælde skal der sendes en sårpind til kultur-og følsomhedstest. Aktuelle antibiotika, såsom mupirocin og metronida .ol, bruges sjældent på grund af bekymring over mikrobiel resistens.
Men metronidazol gel 0,75 pct. stadig kan være nyttig til at reducere lugt af fungating sår, der er koloniseret med anaerobes.9
Kulforbindelser (f.CliniSorb, Carbofle.) kan også bruges til at reducere lugt, men nogle er kun egnede til brug som sekundær bandage., Derudover kan kulforbindelser holde sig til sår, hvis de får lov til at tørre ud, hvilket forårsager betydeligt traume, når de fjernes.10
antimikrobielle forbindinger indeholder et af følgende aktive ingredienser:
jod
jodforbindelser er kontraindiceret hos overfølsomme patienter, gravide eller ammende kvinder og dem med skjoldbruskkirtelsygdomme eller nedsat nyrefunktion. T3-og T4-niveauerne skal overvåges. Jod kan ændre lithium niveauer. Eksempler inkluderer povidon-jodplader (Inadin) og Cade .omer-jodpasta (Iodofle.) eller pulver (Iodosorb).,
Sølv
når sølvforbindelser kommer i kontakt med ekssudater, frigives sølv (en antibakteriel og antifungal). Selvom dyrt, disse forbindinger er effektiv og er nyttigt som et supplement til de systemiske terapier, som kan have svært ved at nå terapeutiske niveauer i sår sengen (især for patienter med dårlig vaskulær perfusion).
undgå hos patienter med sølvallergi og brug med forsigtighed til patienter med nedsat nyrefunktion, da sølv kan ophobes over tid.,11
honning
steriliserede honningforbindelser opretholder et fugtigt helbredende miljø, eliminerer lugt, stimulerer ny vævsvækst og hjælper debridement.12 brugen af disse forbindinger er begrænset af smerter ved anvendelse, høje omkostninger og bi-stingallergi.
granulerende sår
granulationsvæv er en skrøbelig blanding af proteiner og polysaccharider bundet sammen med kollagener for at danne en stærkt vaskulær gelignende Matri.med et karakteristisk rødt udseende. Granuleringssår skal holdes varme og fugtige, og ekssudater skal håndteres., Størrelsen, formen og mængden af e .udat i et granulerende sår kan variere betydeligt.
lavdybde sår skal beskyttes med en lav-eller ikke – klæbende dressing eller en hydrokolloid. Okklusive hydrokolloider er særligt effektive, fordi de skaber et hypo .isk miljø, som fremmer granulering. Hvis e .udat er tungt, kan alginater anvendes. Forbindinger bør ændres så sjældent som muligt for at forhindre skade på det skrøbelige sårbed.
til dybe hulrumsgranulerende sår kan en polyurethanskumforbinding (f.Allevyn, Lyofoam, Tielle) bruges til at pakke såret., Disse består normalt af skum eller skumchips indkapslet i en blød fleksibel pose for at tillade indtrængning af ekssudater. Det er vigtigt ikke at overpakke såret, da dette kan forårsage sårforvrængning, der fører til iskæmi, nekrose, kosmetiske defekter og ubehag hos patienten.
granulering fortsætter, indtil bunden af sårhulen er næsten i niveau med den omgivende hud. På dette tidspunkt begynder såret epithelialisering.,
Epitelialiserende sår
i den sidste fase af sårheling går epitelceller frem i et ark over såret, der starter ved sårmargenerne, før de mødes i midten. Hvor lang tid denne proces tager afhænger af omfanget af vævsskade. Denne proces har ikke tendens til at producere store mængder E .udat. Målet med denne fase af helbredelse er at holde såret fugtigt, indtil det lukker.overfladiske sår kan let håndteres med hydrokolloider eller en af de semipermeable forbindinger, der er nævnt tidligere., Det skal huskes, at dette væv stadig er delikat, så man skal passe på at undgå traumer, når man skifter forbindinger.
Andre forbindinger nyttige i de sidste faser af helbredelse omfatter blød silikone bandager (f.eks Mepitel), strikket viscose-præparater (fx N-En dressing, Tricotex) og nylon ark forbindinger (f.eks Tegapore). Husk at tjekke for nylon, silikone eller viskose allergi. Uanset hvilken bandage der anvendes, skal såret overvåges regelmæssigt for tegn på infektion eller forringelse.,13
anerkendelser takket være Claire Richardson (senior staff nurse), Barbara Topley (tissue visibility sister) og Jane Marshall (directorate Pharmaceutical for department of medicines for ældre personer) for deres kommentarer og gennemgang af denne artikel.
Michael Bennett-Marsden er direktoratet apoteket for almen kirurgi på Portsmouth Hospitals NHS Trust
e-Mail: [email protected]
1 McGuiness W, Vella E, Harrison D. Indflydelse af bandageskift på såret temperatur. Journal of Woundound Care 2004; 13: 383-5.
2 Bishop sm, Walkeralker M, Rogers AA, et al., Betydningen af fugtbalance ved sårforbindingsgrænsefladen. Journal of Woundound Care 2003; 12: 125-8.3 Hutchinson JJ, la .rence JC. Sårinfektion under okklusive forbindinger. Tidende Hospital infektion 1991; 17: 83-94.
4 Kannon GA, Garrett AB. Fugtig sårheling med okklusive forbindinger. En klinisk gennemgang. Dermatologisk Kirurgi 1995; 21: 583-90.
5 Morgan D. Alginatforbindelser. Tidende væv levedygtighed 1996; 7: 4-14.
6 Robinson BJ. Brugen af en hydrofibre dressing i sårhåndtering. Journal of Woundound Care 2000; 9: 32-4.
7 Tong A., Anerkendelse, styring og fjernelse af slough. Sygepleje gange 2000; 96 (29 suppl): 15-16.
8 Falch BM, deereerd L, Sundsfjord A. Maggot terapi i sårhåndtering. Tidsskrift for den Norske laegeforening tidsskrift for praktisk medicin ny raekke. (Journal of the nor .egian Medical Association) 2009;129:1864-7.9 Ashford RF, Plant GT, Maher J, et al. Metronida .ol i ildelugtende tumorer. The Lancet 1980;1:874-5.
10 Thomas s, Fisher B, Fram P, et al. Lugtabsorberende forbindinger: en sammenlignende laboratorieundersøgelse 1998. (adgang 27. September 2010).,11 Lansdo 11n ABG, 11illiams A, Chandler s, et al. Sølv absorption og antibakteriel virkning af sølv forbindinger. Journal of Woundound Care 2005; 14: 155-60.
12 Molan PC. Honningens rolle i håndteringen af sår. Journal of Wound Care 1999;8:415-8.
13 Lay-Flurrie K. Sårhåndtering for at fremme granulering og epithelialisering. Professionel Sygeplejerske 2004; 19: 26-8.
Bemærk klinisk Farmaceut praksis værktøjer udgør ikke formel praksis vejledning. Artikler i serien er bestilt fra uafhængige forfattere, der har sammenfattet nyttige kliniske færdigheder.,
Call for Practice tools
nyttige kliniske færdigheder er beskrevet i denne kliniske Farmaceut serie.
kommentarer til denne eller andre artikler er velkomne i form af personlig feedback til redaktøren eller korrespondance til klinisk Farmaceut. Apotekere, der har ideer til serien eller ønsker at skrive en artikel, opfordres til at kontakte redaktøren.
e-Mail: [email protected]
Telefon: +44 (0)20 7572 2425