programmet for leverkræft er kvalificeret til at udføre kirurgiske procedurer—herunder leverresektion og levertransplantation—til behandling af hepatocellulært carcinom (HCC).

leverresektion for HCC
leverresektion betyder fjernelse af den del af leveren, der indeholder tumoren, inklusive en kant af normalt levervæv omkring tumoren. En normal lever har en fantastisk evne til at regenerere, hvilket betyder at vokse tilbage., Inden for en måned efter operationen for at fjerne en del af leveren, vil den resterende lever vokse, indtil den er den samme størrelse som leveren oprindeligt var (minus tumoren, selvfølgelig). For de få mennesker med HCC, der ikke har cirrose, er resektion helt klart den valgte behandling. De fleste mennesker med HCC har cirrose, og en cirrhotisk lever regenererer ikke så hurtigt eller så fuldstændigt som en normal. En anden bekymring med resektion til behandling af HCC hos mennesker med cirrose er, at cirrose er årsagen til HCC, nye HCC ‘ er kan danne sig i fremtiden, selvom den nuværende er helbredt., Selv med disse mangler er der mange mennesker med HCC og cirrose, for hvem resektion er den bedste behandling.

cirrose kan resultere i to separate problemer for leveren: leversvigt og portalhypertension. Leveren producerer mange vigtige proteiner og fjerner flere toksiner og affaldsprodukter fra blodet; med leversvigt leveren kan ikke holde disse vitale funktioner. Vi klassificerer graden af leversvigt ved en skala, der blev udviklet for mange år siden kaldet Child-Pugh-klassificeringen, som vurderer leversvigt som klasse A, B, eller C., Kun personer i klasse A er i stand til sikkert at gennemgå resektion. Arvæv i en cirrhotic lever også kan kvæle blodgennemstrømningen gennem leveren, der fører til højt tryk i venerne at bringe blod fra mave, milt, og tarmene til leveren—dette kaldes portal hypertension og kan føre til komplikationer herunder interne blødning og ophobning af væske i maven. Dette tryk får milten til at forstørre og fælde de små koagulationsceller kaldet blodplader. Derfor er et lavt antal blodplader et pålideligt tegn på portalhypertension., Når blodpladetallet er mindre end 100.000, undgår vi at lave en leverresektion. Det er meget mere almindeligt for mennesker med hepatitis B for at udvikle HCC, når leverfunktionen er stadig normal, og resektion er mulig, end det er for mennesker med hepatitis C.

størrelsen af tumoren er ikke så vigtig, så længe der er en enkelt, veldefineret HCC, der er begrænset til ét område af leveren, resektion kan være muligt., Når der er mere end en tumor, er resektion ikke den ideelle behandling, da de fleste tilfælde med mere end en HCC er resultatet af spredning af kræften i leveren, og muligheden for andre små, ukendte tumorer er høj. Når scanninger viser, at HCC er begyndt at invadere blodkar i leveren, betragtes det som et avanceret stadium, og chancen for spredning uden for leveren er høj. Når veneinvasion kun er til stede på den ene side af leveren, mener vi, at resektion stadig giver en lille chance for helbredelse og sandsynligvis længere overlevelse end andre tilgængelige behandlinger.,

chancerne for overlevelse efter resektion af HCC er i intervallet 80-92 procent på et år, 61-86 procent på tre år, og 41-74 procent på fem år, og sandsynligheden for, at HCC gentagelse er omkring 20 procent, 50 procent og 75 procent på et, tre og fem år. Med tæt opfølgning kan vi normalt finde tilbagevendende HCC på et tidligt tidspunkt, når det stadig kan behandles med succes., De vigtigste ting, der påvirker sandsynligheden for HCC-gentagelse, er størrelsen og antallet af tumorer, niveauet af alfa-fetoproteintumormarkøren, invasion af HCC i blodkarrene og tumorkvaliteten (hvor unormale kræftcellerne er).

det mest almindelige sted for HCC at gentage sig er i den resterende lever. HCC-tilbagefald i leveren kan enten være resultatet af vækst af tumorceller, der blev efterladt, da resektionen blev udført, eller en helt ny HCC., I løbet af de første to år efter resektion er de fleste gentagelser af den første type, som vi kalder ægte gentagelse, mens efter to år er de fleste gentagelser nye tumorer, som vi kalder de novo HCC. Vi har endnu ikke en bevist måde at sænke chancerne for ægte HCC-gentagelse. Det bedste håb er for stoffet sorafenib—vi på Sinai-bjerget leder en stor international undersøgelse kaldet SHARP trial, hvor 550 mennesker får sorafenib efter resektion og yderligere 550 får placebo. Det har ikke været længe nok endnu for os at vide, om tilsætningen af sorafenib giver bedre resultater.,

den bedste måde at forhindre nye, De novo HCC er at behandle leversygdommen, der forårsagede problemet. Behandling af hepatitis B er let og effektiv med en gang dagligt medicin som adefovir, entecavir eller tenofovir, der næsten ikke har nogen bivirkninger. Selvom det ikke kurerer infektionen, stopper behandlingen virussen fra at reproducere, bremse udviklingen af cirrose og sænke chancen for at udvikle HCC., Behandling af hepatitis C har også vist sig at mindske risikoen for at udvikle ny HCC, men indtil for nylig har hepatitis C-behandling været en lang og vanskelig proces, der kræver en årelang serie injektioner. For nylig er der imidlertid godkendt en ny medicin kaldet sofosbuvir, der muliggør helbredelse af de fleste mennesker med hepatitis C uden injektioner.

levertransplantation for HCC
i de tidlige dage af levertransplantation blev mange mennesker transplanteret til behandling af avanceret leverkræft., Inden længe fik dårlige resultater os til at indse, at dette var en dårlig id., og i mange år blev HCC betragtet som en grund til ikke at få en transplantation. I 1996 offentliggjorde læger fra Milano, Italien et papir, hvor de viste, at levertransplantationer til mennesker med tidlig HCC gjorde lige så godt som mennesker transplanteret på grund af cirrose uden kræft. De omfattede personer med enten en tumor med en diameter 5 5 cm eller 2-3 tumorer alle 3 3 cm., Disse grænser er blevet kendt som” Milan-kriterierne ” og bruges over hele verden af transplantationscentre til at beslutte, hvem der får prioritet på transplantationsventelisten.

resultaterne af levertransplantation for HCC har længe ikke kun været afhængige af, om kræften blev helbredt, men også om den underliggende leversygdom kom tilbage., Hvis hepatitis C er aktiv før transplantation, kommer den altid tilbage bagefter og beskadiger i mange tilfælde den nye lever; med fem år vil 25 procent have cirrose igen, og den femårige overlevelse har været 10 procent værre for mennesker med hepatitis C sammenlignet med andre leversygdomme. Vi håber alle, at den nylige godkendelse af sofosbuvir, den nye medicin, der har været meget effektiv i forsøg, vil ændre dette.

den anden faktor, der påvirker resultaterne af transplantationer for HCC, er manglen på donororganer., Personer med HCC, der opfylder Milanos kriterier, får prioritet på ventelisten. Her er, hvordan systemet fungerer: For folk, der har brug for transplantationer, fordi deres lever er ikke fra en levercirrose (skrumpelever), prioritet er baseret på, hvor syge de er målt ved MELD score, et tal mellem 6-40, der er beregnet baseret på tre blodprøver (bilirubin, kreatinin, og protrombintid/INR). Når en donorlever bliver tilgængelig, tilbydes den transplantationskandidaten i regionen, der har den højeste MELD-score., Hvis der er mere end en person med denne score, går leveren til den, der har været på eller over denne score i længst tid. Mennesker med HCC inden for Milan-kriterierne har normalt ikke så dårlig leversvigt, men de har stadig brug for transplantationer hurtigt, eller kræften vil vokse og sprede sig, så de får automatisk en MELD-score på 22. Hver tredje måned, så længe HCC ikke vokser ud over Milan-kriterierne, stiger deres score med 2-3 point., De point, du har brug for at få en transplantation, afhænger af en række ting, herunder din blodtype, hvad regionen i det land, du er i, og hvor mange syge mennesker der venter i øjeblikket, men det tager i gennemsnit en score i lav – til midten af 30’erne for at få en lever i Staten New York, så de fleste mennesker er nødt til at vente et år eller mere. I løbet af denne tid gør vi vores bedste for at forhindre HCC i at vokse ved hjælp af ikke-kirurgiske behandlinger, fordi hvis den vokser ud over Milan-kriterierne, vil prioritet gå tabt, og uden prioritet er der ingen måde at få en donorlever på., Cirka 20 procent af mennesker, der går på ventelisten på grund af HCC, falder ud, før de får en lever. Personer med to eller tre tumorer, med en enkelt tumor større end 3,5 cm eller med en alfa-fetoprotein tumormarkør højere end 200, har en særlig stor chance for at slippe ud.

for mennesker med HCC, der opfylder Milan-kriterierne, er chancerne for succes med en transplantation høje: 70-80 procent vil leve mere end fem år, og chancen for, at kræft kommer tilbage, er kun omkring 10 procent., Milan-kriterierne er meget gode til at udvælge en gruppe mennesker, der klarer sig godt, men de er ikke nær så gode til at fortælle, hvem der klarer sig dårligt: vi på Mount Sinai viste, at i en gruppe på 43 mennesker, der fik transplantationer, selvom deres HCC var større end 5 cm, levede 44 procent mere end fem år. For mange kræft operationer, der ville være et fantastisk resultat; problemer med transplantationer er, at donor-lever, rogn er knappe, og det ville være en dårlig udnyttelse af de knappe ressource til at bruge en lever for en person med en 44 procent chance for succes, når du bruger det i en anden patient kan give 75 procent.,

hvorfor skal størrelsen og antallet af tumorer have betydning? Når alt kommer til alt fjernes hele leveren, når vi foretager en transplantation. Årsagen er, fordi tumorer vokser i størrelse og antal, de udvikler evnen til at invadere blodkar og spredes uden for leveren. Der er intet magi ved Milan-kriterierne; det er bare, at du er nødt til at trække linjen et eller andet sted. Alle ved, at der er mange mennesker med HCC ud over Milan-kriterierne, der kunne helbredes med en transplantation; spørgsmålet er, hvordan man identificerer dem?, Ikke alle HCC opfører sig på samme måde; nogle vokser til en stor størrelse uden at invadere blodkar og sprede sig, mens andre invaderer og spreder sig, når de er små. Vi på Mount Sinai leder den verdensomspændende forskningsindsats for at finde molekylære test, der kan fortælle, hvilke HCC ‘ er der er bundet til at komme tilbage efter transplantation, og som, på trods af at de er uden for Milan-kriterierne, ikke vil, men disse test er endnu ikke klar til brug hos mennesker. Den måde, vi nu skal forsøge at sortere det “gode” vs. det “dårlige” HCC er ved det, vi kalder ned-iscenesættelse.,

do .n-staging betyder behandling af HCC, der ligger ud over Milan-kriterierne ved hjælp af de forskellige ikke-kirurgiske behandlinger for at reducere størrelsen og / eller antallet af tumorer ned til Milan-kriterierne. Hvis du tænker over det, ned-iscenesættelse alene giver ikke mening—hvis kræft er vokset til, hvor det er begyndt at sprede sig uden for leveren, hvad godt gør det for at skrumpe tumoren i leveren? Svaret er den anden centrale del af Do .n-staging: pssage of time., Tanken er, at vi behandler HCC i leveren, forhåbentlig for at forhindre, at den skrider frem og spreder sig, og derefter vente og se et stykke tid for at give eventuelle tumorceller, der var undsluppet før behandlingstiden, til at vokse til tumorer, som vi kan se. Vi tror på baggrund af, hvad vi ved om, hvordan HCC vokser, at seks måneder er en rimelig tid til at vente efter ned-iscenesættelse. Ikke alle, der går gennem ned-iscenesættelse med håb om en transplantation gør det, bur for dem, der gør resultaterne er så god som for folk, der starter ud med HCC inden for Milan kriterier.,

Levende Donor levertransplantation
på Grund af den store evne leveren til at regenerere, vi er i stand til at tage en del af leveren fra en sund person, og bruge det til at udføre en transplantation; både den del, som vi transplantation, og den del, der er tilbage i donor vokse til fuld størrelse inden for en måned eller deromkring. En levende donor skal være sund, under 55 år eller deromkring, være tæt på samme størrelse som eller større end modtageren (men ikke meget overvægt), have en kompatibel blodtype og have et stærkt forhold til modtageren., For mennesker med HCC inden for Milan-kriterier kan en levende donortransplantation eliminere transplantationsventelisten, og for mennesker med HCC ud over Milan-kriterierne er en levende donor normalt den eneste måde, hvorpå en transplantation kan udføres.