Abstrakt
Immun-medieret nekrotiserende myopati (IMNM) er en sjælden form af idiopatisk immun myopati (IIM), der kræver immunotherapies, herunder immunosuppressive lægemidler, hvis alvorlige. Der er en mangel på data vedrørende resultater af patienter med immunmedieret polymyositis, der fortsætter immunsuppressive medikamenter under COVID-19-pandemien. Dette er det første rapporterede tilfælde af COVID-19 hos en patient med IMNM., På trods af at han var i to immunterapier, havde risikofaktorer og havde radiografiske abnormiteter på røntgenbillede af brystet, havde patienten et unremarkable covid-19-kursus. Han blev udskrevet fra akuttafdelingen med et 7-dages forløb af A .ithromycin og genoptog hurtigt sine immunoterapier, men han oplevede en flare i sin myositis. Den 14-ugers opfølgende computertomografi (CT) var negativ for resterende pneumonitis eller fibrose. Der er behov for flere data vedrørende håndtering og prognose hos patienter med bindevævssygdomme, der bliver inficeret med SARS-cov-2.
1., Introduktion
immunmedieret nekrotiserende myopati (IMNM) er en nyligt anerkendt inflammatorisk myositis, der er kendetegnet ved proksimal muskelsvaghed og sjælden ekstra-muskulær involvering. Det omfatter 20 procent af de 2-7 per million årlige tilfælde af idiopatiske inflammatoriske myopatier . IMNM kan differentieres fra statininduceret myopati, da symptomer på myositis vedvarer efter tilbagetrækning af statinbehandling, og normalt er anti-HMG-CoA-reduktase-antistoffet negativt ., Der er en delmængde af statin-induceret IMNM, hvor anti-HMG-CoA reduktase-antistof positiv og en statin-induceret myopati vil have opregulering af sarcolemmal MHC klasse i på muskel-biopsi, som er typisk fraværende i IMNM . De definerende patologiske træk er myofiber nekrose og minimal inflammatorisk celleinfiltrat . Immunmedieret nekrotiserende myopati kræver behandling med immunsuppressive lægemidler, hvis det er alvorligt, hvilket hyppigere er forbundet med tilstedeværelsen af anti-signalgenkendelsespartikel (SRP) antistoffer ., En alvorlig præsentation af IMNM kan kun reagere på aggressive immunosuppressive lægemidler. Under COVID-19-pandemien har fortsættelsen af immunsuppressiva til panoply af bindevævssygdomme været et område med løbende debat, da risikoen for alvorlig COVID-19 skal afbalanceres med risikoen for blusser (potentielt kræver højdosis glukokortikoider at håndtere). Der vides kun lidt om resultaterne af patienter med IIM ‘ er, der kontraherer COVID-19, mens de får immunsuppressiv behandling. Vi præsenterer det første rapporterede tilfælde af COVID-19 hos en patient med IMNM.
1, 1., Case-Præsentation
En 54-årig hvid mand med en historie af immun-medierede nekrotiserende myopati og fedme (body mass index (BMI) på 35), der blev præsenteret på skadestuen (ED) med fem dage med feber (102-104 grader Fahrenheit), kulderystelser, myalgi, og tør hoste. Hans IMNM blev diagnosticeret 1.5 år før denne ED præsentation., Diagnosen var baseret på en hurtigt fremadskridende symmetrisk proksimal muskelsvaghed; laboratorieforsøg påvist en forhøjet aldolase (75 IU/L; reference intervallet 1-7 IU/L) og creatinkinase (CK) (5312 IU/L; referenceområdet 38-240 IU/L), en lav titer for anti-mitokondrie-antistof (1 : 80), en anti-SSA 52 Kd 24 (reference intervallet <20 enheder), og en muskel biopsi viser pauci-immune myositis., Hans biopsi påvist en opregulering af MHC1, der argumenterer imod IMNM; men desmin, C5b9, TDP43, Cd3/SMA, og CD163/8 immunfarvning bekræftet spredt muskel fiber nekrose, myophagocytosis, og udarter-regenererende fibre i overensstemmelse med IMNM. CD45 og CD68 immunfarvning blev ikke udført. Patientens anti-SRP-og anti-HMG-CoA-reduktase-antistoffer var især negative, og han havde ingen tidligere eksponering for et statin. Hans IMNM var blevet behandlet med mycophenolatmofetil (MMF, 3 g/dag) og intravenøse immunoglobuliner (IVIG, Gammagard 2 g/kg/måned).,
da vi blev underrettet om den høje feber, instruerede vi patienten om at stoppe med at tage MMF (Figur 1). Første hurtige strep og influenza prøverne var negative, og en SARS-CoV-2 real – time polymerase chain reaction (RT-PCR) nasopharyngeal swab-var positiv, hvilket fik ham til at besøge skadestuen. I ED var hans vitale tegn stabile, herunder 99% på pulso .imetri på rumluft. Der blev ikke registreret nogen objektiv feber under hans ED-besøg. Han rapporterede feber, kulderystelser, myalgi, tør hoste og åndenød., Han havde ikke brystsmerter, kvalme, opkast, diarr., mavesmerter eller ødem i nedre ekstremiteter. Hans labs var af afgørende betydning for leukopeni (3.62 K/mcl; referenceområdet 4.0–10.0 K/uL) uden lymphopenia (absolut lymfocyttal 1.25 K/mcL; referenceområdet 1.2–4.0 K/uL). Hans nyrefunktionen var normal (kreatinin-0.93 mg/dL; referenceområdet 0.70-1.30 mg/dL) med et NT-pro-BNP af <50 pg/mL (reference, række 50-137 pg/mL) og en ubetydelig procalcitonin af 0.12 ng/mL (reference intervallet <0,10 ng/mL)., Hans røntgenbillede af brystet viste flere ujævne opaciteter i periferien af begge lunger (figur 2(a)). Hans IMNM var ikke tidligere forbundet med strukturel hjerte-eller lungesygdom, og tidligere bryst CT var unremarkable et år før den aktuelle præsentation (figur 3(a)). Som en del af hans myositis workorkup, han havde en normal transthoracic ekkokardiografi året før præsentationen.
(a)
(b)
(a)
(b)
ED læge overvåget ham, og på grund af patientens kliniske stabilitet, der er udledt ham hjem med en syv-dages kursus af azithromycin (500 mg dag 1 og derefter 250 mg dagligt i 6 dage) og CDC instruktioner for self-karantæne. Resten af hans covid-19-kursus var umærkelig., Han havde ikke registreret feber efter initiering af A .ithromycin, og hans hoste og myalgi forsvandt 3 dage bagefter. Patienten genoptog MMF 6 uger siden første symptomer og månedlige infusioner af IVIG 8 uger siden første symptomer uden gentagelse af luftvejssymptomer. Patienten genoptog ikke IVIG straks på grund af sin modvilje mod at vende tilbage til infusionscentret, da han troede, at han måske var blevet inficeret med SARS-cov-2 under sin sidste IVIG-infusion.
desværre blussede hans IMNM-sygdom (Figur 1) på grund af ugers tilbagetrækning af immunosuppression., Trods re-initiering MMF og IVIG, han havde en kedelig bedring og forblev svag. Dette flare kunne have været myositis sekundær til COVID-19, selv om det ville have været en forsinket manifestation af hans ellers tåler naturligvis. Timingen syntes mere i overensstemmelse med ophør af hans MMF og IVIG (Figur 1). Tre måneder efter den første infektionsbekræftelse opnåede vi en yderligere CT i brystet med høj opløsning (figur 2(b)), som viste fuldstændig opløsning af de interstitielle infiltrater og ingen nye områder af fibrose.
2., Diskussion
så vidt vi ved, er dette det første rapporterede tilfælde af COVID-19 i IMNM. På trods af et relativt godartet forløb er det bemærkelsesværdigt, at han havde flere risikofaktorer for progression til svær COVID: mandlig køn, fedme, immunsuppressiv medicin og en unormal røntgenbillede af brystet . Hans røntgenbillede af brystet inkluderede flere ujævne, luftrumsopaciteter i periferien af begge lunger. Disse fund på den unormale røntgenbillede af brystet er tegn på alveolær fyldning, og mønsteret til at favorisere lungeperiferien er ofte beskrevet i COVID-19 ., Variationen i radiografiske fund med sværhedsgraden af sygdommen kombineret med et vanskeligt at forudsige kursus i COVID-19 gør triaging og management af patienter med bindevævssygdomme, især udfordrende. I dette tilfælde blev patienten behandlet med A .ithromycin på trods af ingen åbenlyse tegn på bakteriel eller atypisk lungebetændelse (dvs.lavt procalcitonin, negativt åndedrætspanel og positiv SARS-cov-2 RT-PCR). Han genoptog også sin IVIG og mycophenolatmofetil ret hurtigt uden en større komplikation.
2, 1., COVID-Relaterede Extrapulmonary Manifestationer, herunder Myositis
Siden begyndelsen af pandemi, og flere undersøgelser har fastslået, at COVID-19 er en virkelig systemisk lidelse : lunge -, hjerte-kar -, hepatobiliary, mave-tarm -, nyre -, neurologiske og muskulære. Myalgi er til stede hos op til 36% af covid-19-patienterne, og 16-33% har forhøjede CK-niveauer, og patienter med myalgi har en større chance for at få unormale lungebilleder . Vi fandt 2 tilfælde af COVID-19-relaterede inflammatoriske myopatier., Den første sag drejede sig om en 58-årig kvinde præsenterer med progressive proksimale, facial, og bulbar muskelsvaghed, forhøjet CK, og en muskel biopsi viser perivaskulær inflammatoriske infiltration med endomysial udvidelse, regenererende fibre, og opregulering af humant leukocyt-antigen, klasse ABC udtryk på nonnecrotic fibre, der havde forbedringer i muskelsmerter og muskelsvaghed, efter 5 dage på 1000 mg methylprednisolon ., Det andet tilfælde var en mandlig patient med hurtigt progressiv proksimal muskelsvaghed, en forhøjet CK, magnetisk resonansafbildning (MRI), der understøttede inflammatorisk myositis, og pneumonitis, der krævede ICU-optagelse .
Vi søgte derefter den aktuelle litteratur efter rapporter om patienter med allerede eksisterende IIM og COVID-19. En case-serie på 4 patienter med reumatologiske lidelser fra Malaysia beskrev en 80-årig kvinde med polymyositis på A .athioprin som et godartet forløb . Der blev ikke fremlagt yderligere data ud over tilstedeværelsen af samtidig diabetes mellitus.
2.2., Pneumonitis Reversibilitet i COVID-19
Igangværende diskussion om potentialet i COVID-19 pneumonitis at udvikle sig til fibrotiske lungesygdomme er til stede, især da der er ligheder mellem de største risikofaktorer for svær COVID-19, og dem, idiopatisk pulmonal fibrose (IPF): ældre, mandlige køn, hypertension og diabetes . Derudover lærte vi fra tidligere coronavirusinfektioner såsom alvorligt akut respiratorisk syndrom (SARS) og Mellemøsten respiratorisk syndrom (MERS), at der kunne være betydelige fibrotiske konsekvenser ., Selvom det var for tidligt at kommentere andelen af COVID-19-patienter, der fortsætter med at udvikle lungefibrose , viste en undersøgelse, der analyserede lungefunktionsdata fra udledte patienter, 47% af de 108 patienter havde nedsat gasoverførsel, og 27 (25%) havde reduceret total lungekapacitet, hvilket var meget værre hos patienter med alvorlig sygdom.,
En af de vigtigste kliniske manifestationer af COVID-19 pneumonitis er akut respiratorisk distress syndrom (ARDS); selv om mange patienter, som udvikler ARDS overleve, forhøjet interleukin (IL-1β og IL-6) niveauer forudsige progression til lungefibrose og død. Mange overlevende har signifikant nedsat livskvalitet, træningskapacitet og endda CT-abnormiteter efter ARDS . ARDS-dataene kunne let ekstrapoleres til klinisk bedring efter COVID-19. Vores patient havde imidlertid ingen tegn på resterende pneumonitis eller lungefibrose.
2, 3., COVID-19 Behandling i Reumatiske Lidelser
The American College of Rheumatology COVID-19 retningslinjer foreslå at genstarte Dmard inden for 7-14 dage fra beslutning af symptomer, eller 10-17 dage fra en positiv SARS-CoV-2 RT-PCR-test . Vi besluttede at vente 6 uger fra den positive RT-PCR for denne patient, hvilket førte til en sygdomsflamme. Der er stadig kontrovers om fortsat MMF under COVID-19 aktiv infektion.
behandlingen af patienters immunterapier i bindevævssygdom i covid-19-æraen undersøges stadig., Vores patient var på to immunterapi medicin til undertrykkelse af hans alvorlige IMNM. MMF er en bred immunosuppressive med aktivitet mod T – og B-celler gør individer mere modtagelige for bakterielle og virale infektioner, men interessant nok viser nogle in vitro-og in vivo-aktivitet mod mange vira . Blodproduktet IVIG er ikke immunsuppressivt og har adskillige anvendelser og en række bivirkninger, og bortset fra autoimmune lidelser er det blevet brugt i svære virale pneumonier med en vis effektivitet ., Der er ingen beviser for, at det er gavnligt mod COVID-19. Kliniske forsøg med både regelmæssigt IVIG og konvalescent plasma er i øjeblikket i gang. Et forsøg med rekonvalescent plasma som supplement var en negativ undersøgelse, men var forbundet med en negativ konverteringsfrekvens for viral PCR efter 72 timer . Ikke kun er der behov for mere information om håndtering af immunsuppressive medicin, men der er også voksende viden om resultater fra personer med COVID-19 i polymyositis og andre bindevævssygdomme.
3., Konklusion
en middelaldrende overvægtig mand med en historie med immunmedieret nekrotiserende myopati på mycophenolatmofetil og IVIG havde en fuldstændig bedring efter covid-19 lungebetændelse trods modtagelse af immunsuppressive medicin og risikofaktorer for progression til svær sygdom. Han afsluttede et kursus med A .ithromycin og genoptog sine immunsuppressive medicin uden tilbagefald af covid-19-symptomer eller lungeskade., 1) på grund af 6-ugers hold af MMF og 8-ugers hold af IVIG, som understøtter den aktuelle diskussion om, at immunsuppression kunne fortsættes under udvalgte covid-19-infektioner. Dette er det første kendte rapporterede tilfælde af COVID-19 i IMNM. Der er stadig meget at lære om prognose og håndtering af COVID-19 hos patienter med bindevævssygdom på immunsuppressive medicin.
datatilgængelighed
de underliggende data i denne sagsrapport er placeret i University of Michigan Health System electronic medical record.,
samtykke
Der er ikke opnået skriftligt samtykke fra patienten, da der ikke er nogen patientidentificerbare data inkluderet i denne sagsrapport.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende offentliggørelsen af dette papir.