sagen

en 73-årig kvindelig patient blev overført fra et eksternt hospital til et tertiært center med subarachnoid blødning på grund af en brudt aneurisme. 1000 på overførselsdatoen var patienten planlagt til højre frontotemporal kraniotomi og aneurisme klipning med neuromonitoring til at starte ved 1930., Neuromonitoring var inkluderet på booking slip, og neurokirurgi bosiddende kaldte operationsstuen (eller) receptionen for at bekræfte. Den behandlende neurokirurg var ikke til stede for huddle, men ankom til positionering af patienten og indså, at neuromonitoring-teknikeren ikke var til stede. OR receptionen oplyste, at neuromonitoring ikke var blevet kaldt, men den behandlende kirurg besluttede at fortsætte med proceduren. Der blev ikke identificeret nogen problemer under operationen, men patienten kom ud af anæstesi med venstre-sidet lammelse, og post-op-billeddannelse viste tegn på et nyt slagtilfælde., Undersøgelse af postoperativ morbiditet og dødelighed antydede, at dette slagtilfælde kan være blevet forhindret, hvis neuromonitorering var blevet udført under operationen.

Kommentar

Ved Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

Subaraknoidal blødning er forbundet med høj dødelighed og risiko for livslang invaliditet.1 brudt cerebral aneurisme er den mest almindelige årsag til subarachnoid blødning, der tegner sig for 75% af alle tilfælde af subarachnoid blødning.2 risikoen for brud er afhængig af to variabler, størrelse og placering., Den internationale undersøgelse af ustyrede intrakranielle aneurismer fulgte 4060 patienter med ustyrede intrakranielle aneurismer. Forfatterne fandt, at de største aneurismer placeret i den bageste cirkulation havde den største risiko for brud sammenlignet med mindre aneurismer og dem i den forreste cirkulation.3 Fordi ikke-bristede hjerne aneurismer producerer ingen symptomer, den mest almindelige præsentere symptom er “den værste hovedpine i dit liv”, kendetegnende symptom på brud.,4 hovedpine ledsages ofte af andre tegn på meningeal irritation, herunder nuchal stivhed, kvalme, opkast og fotofobi. Op til 40% af patienterne oplever en sentinelblødning, kendetegnet ved en advarselshovedpine, der går forud for den store brud på aneurismen.5 fordi hjernen er lukket inde i den stive kranium, producerer blødninger i stort volumen mere alvorlige symptomer, herunder koma og død.

Når en aneurisme er sprængt, producerer den en kaskade af dysfunktion i det sympatiske og parasympatiske nervesystem., Denne proces fører til arytmier, herunder St-og T-bølgeændringer, neurogen lungeødem, hypertension, hyperglykæmi og forsinket cerebral iskæmi.6,7,8,9,10 håndtering af disse symptomer skaber praktiske udfordringer. Tidlig behandlingsindsats fokuserer på at sikre aneurismen med klipning eller endovaskulær intervention, hvilket giver fordelen ved at forhindre genblødning og dets ødelæggende neurologiske resultater. Kien .ler et al evalueret resultat efter genblødning på hospitalet hos 243 på hinanden følgende patienter med aneurysmal subarachnoid blødning., Elleve procent af patienterne led genblødning af aneurismen. Genopblødning var dødelig hos 71% af patienterne og forårsagede alvorligt neurologisk resultat hos de overlevende.11,12

Aneurysmal genblødning forekommer hyppigere inden for de første 6 timer efter den indledende subarachnoid blødning., Risikofaktorer, som er forbundet med rebleeding omfatter højt systolisk blodtryk, tilstedeværelsen af et intracerebralt eller intraventrikulær hæmatom, dårlig III-IV) Jagt-Hess klasse (symptom-baseret scoring alvor klassificering for subaraknoidal blødning), aneurismer i den posteriore cirkulation, og en aneurisme >10 mm i størrelse.13 af disse grunde er tidspunktet for behandling for at sikre aneurismen afgørende. Intraoperativ somatosensorisk-evoked potential (SSEP) og motor-evoked potential (MEP) overvågning bruges ofte til at detektere cerebral skade som følge af klipning., Klipning af cerebrale aneurismer er teknisk vanskelig med risiko for utilsigtet skade på grenfartøjer. På trods af fremskridt inden for mikrokirurgisk teknik kan fartøjsgrene, der ikke er synlige for kirurgen, utilsigtet inkluderes klippet, der producerer iskæmi og slagtilfælde. Nyt postoperativt slagtilfælde forekommer hos op til 11% af patienterne, der gennemgår aneurismeklipning.14 for at afbøde denne risiko begyndte neurokirurger at bruge neuromonitoring i midten af 1980 ‘ erne., En gennemgang af 35 undersøgelser, der involverer 4011 patienter konkluderede, at kombineret somatosensory evoked potential (SSEP) overvågning og motor evoked potential (MEP) overvågning, der er fastsat i den bedste diagnostiske test nøjagtighed til at opdage cerebral skade under klipning af cerebrale aneurismer.15 Neuromonitorering er ofte forbeholdt komplekse tilfælde og har vist sig at have en høj negativ forudsigelsesværdi (95%) og høj specificitet (89, 9%), men har en følsomhed på 45%.16 Multimodal overvågning, der inkluderer intraoperativ neuromonitorering, er ikke obligatorisk, men kan reducere risikoen for postoperativ sygelighed og dødelighed.,17

tilgang til forbedring af sikkerheden

cerebrale aneurismer forekommer typisk ved bifurcation af større kar eller inden for cirklen af .illis. Kritisk for en vellykket kirurgisk behandling er kirurgens identifikation af skibe, der kommer ud af kuplen af aneurisme eller perforator fartøjer, der kan blive fanget i den kirurgiske klip. Prit.undersøgte forekomsten af perforatorkar, der kunne blive fanget i aneurysmklemmen., I en serie af 142 tilfælde fandt de perforators var til stede i 7% af basilar arterie bifurkationer, 17% af de interne carotis artery bifurkation aneurismer, 12% af midten cerebral arterie aneurismer, og 11% af anterior kommunikere arterie aneurismer.18

Neuromonitoring under aneurisme klipning har vist sig at reducere risikoen for skade perforering arterierne ved at give mulighed for real time detektion af iskæmi, før skaden bliver permanent., En række andre intraoperative teknikker, herunder doppler-ultralyd, intraoperativ indocyaningrøn angiografi (ICGREEN) og neuroendoskopi, er også blevet anvendt til at detektere ufuldkommen aneurisme klipning og straks justere klippet. Disse teknikker reducerer risikoen for operative komplikationer betydeligt.17

nøglen til at minimere risikoen for utilstrækkelig operativ overvågning er en præoperativ arbejdsgang, der identificerer alt det nødvendige personale og udstyr. Denne arbejdsgang sikrer, at kritiske elementer, der er vigtige for sagen, ikke går glip af., Sagsvolumen på de fleste hospitaler er utilstrækkelig til at understøtte fuld tid (24/7) dækning af certificerede kirurgiske neurofysiologer. Denne service er ofte bemandet med on-call konsulenter, der kræver leveringstid for planlægning, som påvirker pleje for patienter, der kræver emergent kirurgisk indgreb. Kommunikationen mellem off-site neuromonitoring consultants og OR-teamet bør indeholde klare instruktioner om, hvordan man får adgang til tjenester og aftalte responstider., I dette tilfælde blev der placeret passende ordrer til neuromonitorering, og det kirurgiske team blev konfronteret med at afbalancere risikoen for genbrud i forhold til fordelen ved muligvis at detektere en iskæmisk komplikation. Direkte kommunikation mellem den behandlende kirurg og operationsstuepersonalet kan have informeret kirurgen om manglen på neuromonitorering tidligere, hvilket potentielt korrigerer manglen på at arrangere neuromonitorering rettidigt.

afhængighed af fastboende medarbejdere og indirekte kommunikationskanaler kan være problematisk., Årvågenhed og opfølgning er nødvendige for at sikre, at residente elever understøttes, og lukket kredsløb kommunikation er verificeret. Huddle-procedurer er et effektivt værktøj til at fremme sikkerhed og klar kommunikation inden operativ pleje. Den fælles Kommission har styrket betydningen af den universelle protokol for at tackle manglende oplysninger eller uoverensstemmelser i planen, inden proceduren startes.19 tilstedeværelse af kirurgen under denne proces er afgørende. En mangel i ovenstående tilfælde er manglen på at sikre, at nøgleteammedlemmer var til stede i den proceduremæssige pause., Hvis kirurgen havde været til stede, kunne det have ført til en beslutning om at udsætte proceduren, indtil neuromonitoring-personale var til rådighed.

Tag Hjempunkter

  • det haster med nye kirurgiske tilstande påvirker medicinsk beslutningstagning, og der skal udvises omhu for at bekræfte vigtigt personale, udstyr og patientsikkerhed.
  • proceduremæssig pause bør altid involvere den primære kirurg.
  • residente elever bør støttes under tilsyn for at sikre kommunikation i lukket kredsløb og sikker pleje.,
  • risiko-fordel ved emergent kirurgisk pleje bør omhyggeligt vejes for at undgå forebyggelige komplikationer og optimere funktionelt resultat.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Institut for nervesygdomme
UC Davis Sundhed

  1. D ‘ souza S. Ikkeaneurismal Subaraknoidal Blødning. J Neurosurg Anæstesiol. 2015;27(3):222-240. doi:10.1097/ANA.0000000000000130
  2. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid blødning: diagnose, årsager og håndtering. Hjerne. 2001;124(Pt 2):249-278. doi: 10.1093 / hjerne / 124.2.,249
  3. Wiebers GØRE, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner jeg, Brun RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O ‘ Fallon WM, Påfugl J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, International Study of Unruptured Intrakranielle Aneurismer Efterforskere. Lancet. 2003 juli 12; 362(9378):103-10.
  4. Brisman JL, Song JK, ne .ell d.. Cerebrale aneurismer. N Engl J Med. 2006;355(9):928-939. doi:10.1056/NEJMra052760
  5. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al., Kliniske karakteristika ved høj risiko for subarachnoid blødning hos patienter med akut hovedpine: prospektiv kohortundersøgelse. BMJ. 2010;341:c5204. Offentliggjort 2010 Oktober 28. doi: 10.1136 / bmj.c5204
  6. Mashaly HA, Provencio JJ. Betændelse som en forbindelse mellem hjerneskade og hjerteskade: modellen af subarachnoid blødning. Cleve Clin J Med. 2008;75suppl 2S26–S30.
  7. Jain R, Deveikis J, Thompson BG. Behandling af patienter med bedøvet myokardium forbundet med subarachnoid blødning. Am J Neuroradiol. 2004;25:126–129.
  8. Kono T, Morita h, Kuroi ,a t, et al., Abnormiteter i venstre ventrikulær vægbevægelse hos patienter med subarachnoid blødning: neurogen bedøvet myokardium. J Am Coll Cardiol. 1994;24:636–640.
  9. Davison DL, Terek m, Cha .la LS. Neurogen lungeødem. Crit Pleje. 2012;16:212.
  10. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J, III, et al. Neurokritisk Pleje Samfund. Critical care management af patienter efter ikkeaneurismal subaraknoidal blødning: anbefalinger fra Neurocritical Pleje Samfundets Tværfaglig Konsensus-Konference. Neurocrit Pleje. 2011;15:211–240.
  11. Molyneu.AJ, Kerr RS, Yu LM, et al., Internationale subarachnoidale aneurysm trial (ISAT) af neurokirurgiske klipning versus endovaskulære coiling i 2143 patienter med bristet intrakranielle aneurismer: en randomiseret sammenligning af virkninger på overlevelse, afhængighed, anfald, rebleeding, undergrupper, og aneurisme okklusion. Lancet. 2005;366(9488):809-817. doi:10.1016/S0140-6736(05)67214-5
  12. Kienzler J, Marbacher S, Remonda L, et al. Resultat efter Genblødning på hospitalet af brud på intrakranielle aneurismer. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2016;77(3):207-221. doi:10.1055/s-0035-1570007
  13. Tang C, Zhang TS, Zhou LF., Risikofaktorer for genblødning af aneurysmal subarachnoid blødning: en metaanalyse. PLoS One. 2014;9(6):e99536. Offentliggjort 2014 Juni 9. doi:10.1371/journal.pone.0099536
  14. Wiebers DO, JHISNANT JP, Huston J 3rd, et al. Urupturerede intrakranielle aneurismer: naturhistorie, klinisk resultat og risiko for kirurgisk og endovaskulær behandling. Lancet. 2003;362(9378):103-110. doi:10.1016/s0140-6736(03)13860-3
  15. Zhu F, Chui J, Andersen I, Martin J., Intraoperativ fremkaldt potentiel overvågning til påvisning af cerebral skade under voksen aneurisme klipning kirurgi: en systematisk gennemgang og meta-analyse af diagnostisk test nøjagtighed. BMJ Åben. 2019;9(2):e022810. Offentliggjort 2019 Februar 12. doi:10.1136/bmjopen-2018-022810
  16. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sophia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Christian Tonn, og Christian Schichor. “Introduktion af intraoperativ neuromonitoring forbedrer ikke nødvendigvis den samlede langsigtede ou17tkom i elektiv aneurisme klipning”. Tidende neurokirurgi JNS 132.4: 1188-1196., <https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Web. 24.okt. 2020.
  17. Seng lb, Yamada Y, Rajagopal n, et al. Multimodalitet teknikker i mikrokirurgisk klipning som guldstandard behandling i forvaltningen af Basilar Tip aneurisme: en sag serie. Asian J Neurosurg. 2018;13(4):1148-1157. doi:10.4103/ajns.AJNS_159_18
  18. prit.MB. Perforator og sekundær gren oprindelse i forhold til halsen af sækformet, cerebral bifurcation aneurismer. Verden Neurokirurg. 2014;82(5):726-732. doi:10.1016/j.wneu.2013.02.052
  19. Spruce L. tilbage til Basics: den universelle protokol. AORN J., 2018;107:116-125. doi:10.1002/aorn.12002