Hvad enhver læge brug for at vide:

Erythrocytosis, også kendt som sekundær polycythemia eller sekundær erythrocytosis at skelne det fra de kroniske myeloproliferative sygdomme, polycythemia vera, er en stigning i antallet af cirkulerende røde celler over de kønsspecifikke normale niveau.

erythrocytose kan være enten relativ (pseudoerythrocytose) eller absolut.,

relativ erytrocytose opstår, når der er plasmavolumenkontraktion uden nogen ændring i cirkulerende erytrocytantal; absolut erytrocytose repræsenterer en stigning i cirkulerende røde blodlegemer, uanset størrelsen af plasmavolumenet. Da der ikke er noget simpelt klinisk assay for plasmavolumenstørrelse, kan de to typer erytrocytose, hvad enten de er defineret ved en stigning i antallet af røde blodlegemer, hæmatokrit eller hæmoglobinniveau, ikke skelnes fra hinanden.,

Desuden, fordi de røde blodlegemer, hæmatokrit eller hæmoglobin, der måler forskellige egenskaber af den samlede cirkulerende røde cellemasse, de kan ikke kongruent indikere tilstedeværelsen af erythrocytosis, og da størrelsen af den røde celle masse og plasma volumen kan variere uafhængigt af hinanden, målinger af røde celle nummer, hæmatokrit eller hæmoglobin kan kun tyder på tilstedeværelsen af erythrocytosis, men ikke dens type eller omfang.,

det er vigtigt, at selv om de kønsspecifikke normer for røde blodlegemer, hæmatokrit eller hæmoglobin er faldet i løbet af de sidste adskillige årtier, formodentlig da tobaksbrug er aftaget, er disse ændringer ikke bredt indarbejdet i kliniske laboratoriestandarder. Således undervurderer de nuværende kriterier for erythrocytose dens udbredelse.

en enkelt forhøjelse af røde blodlegemer, hæmatokrit eller hæmoglobin, medmindre ekstrem (antal røde blodlegemer større end 6.106 /ll; hæmatokrit større end 60%; hæmoglobin større end 18.,0gm%), er ikke tilstrækkeligt bevis for tilstedeværelsen af en absolut erytrocytose, fordi plasmavolumenkontraktion også kan gøre dette. Definition kræver tilstedeværelsen af erythrocytose en vedvarende forhøjelse af antallet af røde blodlegemer, hæmatokrit eller hæmoglobinniveau. I denne henseende er tidligere målinger af røde blodlegemer, hæmatokrit eller hæmoglobin yderst nyttige til vurdering af ikke kun persistensen, men varigheden af erytrocytosen.,

Når tilstedeværelsen af erytrocytose er konstateret, skal sondringen mellem relativ og absolut foretages til både diagnostiske og terapeutiske formål, og dette kan kun gøres ved en direkte måling af både røde cellemasse og plasmavolumen.,

Hvad funktioner i præsentationen vil guide mig i retning af mulige årsager og næste behandling skridt:

symptomer og tegn, der er forbundet med erythrocytosis i en del afspejler dens årsag, og dels er en konsekvens af den øgede blod viskositet, der er forbundet med stigningen i red cell mass eller et fald i plasma volumen. Hvis indtræden af erythrocytose er gradvis eller ikke alvorlig, kan der ikke være symptomer.

de mest almindelige symptomer inkluderer hovedpine, sløret syn, tinnitus, svimmelhed, svimmelhed, scotomata, anoreksi, svaghed og nedsat mental skarphed., Hoste eller dyspnø peger på en respiratorisk eller hjerteårsag; søvnløshed, snorken og søvnighed om dagen antyder søvnapnø. Paræstesier, ekstremitetssmerter, epigastrisk nød eller abdominal fylde og akvagenisk kløe ledsager ofte polycythemia vera. Cyanose eller clubbing antyder hypo .i på grund af hjerte-eller pulmonal højre til venstre shunts som en årsag til erytrocytosen; splenomegali antyder polycythemia vera, selvom en venstre øvre kvadrantmasse kan skyldes en hypernephroma.,

Hypertension er almindelig for alle former for erytrocytose, hvis udvidelse af røde blodlegemer er ekstrem, men kan også pege på en nyreårsag. Facial, conjunctival og slimhinde overflod, og palmar erytem er andre uspecifikke konsekvenser af erythrocytose. Spider angiomata antyder, at erytrocytosen skyldes det hepatopulmonale syndrom.,

hvis erytrocytosen er ekstrem, kan en cerebrovaskulær ulykke, hjerteinfarkt eller venøs tromboembolisme være dens præsenterende manifestation; især intra-abdominal venøs trombose er en præsenterende manifestation af polycythemia vera hos kvinder.

hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille for at hjælpe med at stille diagnosen, og hvordan skal du fortolke resultaterne?,

Når der er konstateret vedvarende forhøjelse af antallet af røde blodlegemer, hæmatokrit eller hæmoglobinniveau, er det næste trin at bestemme, om erytrocytosen er relativ og på grund af plasmavolumenkontraktion eller absolut.

Akut årsager af plasma volumen sammentrækning, såsom diarré, emesis, diuretika, transpiration, hypodipsia, ethanol misbrug, eller en kapillær lækage-syndrom er normalt klinisk indlysende. Imidlertid overvejes kroniske årsager som hypertension, tobaksbrug, søvnapnø eller androgenbehandling ofte ikke., Desuden udelukker hverken et normalt serum-erythropoietinniveau eller en normal arteriel iltmætning tilstedeværelsen af absolut erytrocytose.

En yderligere hindring for nylig til differential diagnose af erythrocytosis, har været den antagelse, at dette bør begynde med udelukkelse af polycythemia vera, når de i virkeligheden, i modsætning til enhver anden årsag, der er af absolut erythrocytosis, polycythemia vera er ikke kun en iboende knoglemarv lidelse, men også mest almindeligt indebærer ændringer i de hvide blodlegemer og blodplader produktion., Endelig er sondringen mellem relativ og absolut erytrocytose for nylig blevet gjort mere kompliceret af faldet i antallet af nuklearmedicinske laboratorier, der tilbyder disse væsentlige målinger.

i nogle tilfælde er måling af plasmavolumen eller røde blodlegemer alene blevet anvendt med ekstrapolering af den anden værdi; disse fremgangsmåder har vist sig at være unøjagtige, fordi plasmavolumen og røde blodlegemer kan variere uafhængigt af hinanden., I tilfælde af at en måling af røde blodlegemer og plasmavolumen ikke kan opnås, er en simpel hensigtsmæssig diagnostisk flebotomi.

en absolut forhøjelse af røde blodlegemer defineres som til stede, når røde blodlegemer er større end 125% af det normale. Således indebærer en absolut erythrocytose en stigning i den røde cellemasse på mindst 600 ml i en 80 kg mand. Derfor bør en enkelt flebotomi efter ækvilibrering reducere hæmatokriten med mindst 10%. Hvis faldet i hæmatokrit er lig med eller mindre end dette, er absolut erytrocytose til stede., Hvis hæmatokriten imidlertid falder under patientens baseline, er absolut erytrocytose ikke til stede.

Hvad betingelser, kan ligge til grund for erythrocytosis:

Erythrocytosis kan være forårsaget af følgende:

  • Kronisk hypoxi

– Enten på grund af den lave omgivende ilt spænding, der opstår, i stor højde, nedsat ventilation på grund af neurologisk sygdom eller anatomiske lungesygdom.,

  • manglende evne af hæmoglobin til korrekt frigivelse af dets ilt ved omgivende væv pO2

  • højre til venstre hjerte– og vaskulær shunting

– inklusive det hepatopulmonale syndrom forbundet med leversygdom.,

  • søvnapnø

  • Nedsat ilt transport med kulilte forgiftning

  • Upassende epo produktion

– Som kan opstå i forbindelse med familiær VHL mutationer (iso-standarder polycythemia) eller kobolt forgiftning, tumorer, især med dem, der er forbundet med von Hippel-Lindaus syndrom (cerebellar, nyre -, lever -, binyre-og fæokromocytom) samt meningeom og fibromyoma uteri.,

  • nyrearteriestenose, nyre cyster, focal skleroserende, eller membranøs glomerulonephritis og indlæg renal transplantation

  • Familiær mutationer i erythropoietin receptor eller 2,3-bisphosphoglycerate (2,3-BPG)

  • Visse lægemidler, såsom testosteron og dets kongenere og rekombinant erythropoietins

hvilken type af erythrocytosis dikterer den diagnostiske proces., For relativ erythrocytosis, diagnosen bygger primært på en omhyggelig historie med hensyn til vanddrivende, tobak eller androgen bruge, sleep apnea og muligheden for en fæokromocytom, og for sidstnævnte, en 24-timers urin for fraktioneret katekolaminer og metanephrines er den diagnostiske test af valg.

for absolut erytrocytose er direkte måling af den arterielle iltningsmætning det næste trin. En værdi større end 93% udelukker en hypo .isk årsag med undtagelse af hæmoglobin med høj iltaffinitet og kulilteforgiftning., Hvis sidstnævnte mistænkes på grund af den korte halveringstid for Carbo .yhemoglobin, kan dens måling være vildledende, hvis den udføres eksternt med hensyn til eksponeringstidspunktet.

Hvis den arterielle ilt saturation er større end 93%, JAK2 V617F og JAK2 Exon 12 analyserne er relevant, da en positiv analyse for enten implicerer autonome marv erythropoiese som årsag til den erythrocytosis., Det er i denne forbindelse vigtigt, at understrege, at en positiv analysen er ikke bevis for, at patienten har polycythemia vera, da det veldokumenteret, at disse mutationer kan være forbundet med erythrocytosis alene, uden nogensinde at udvikle sig til polycythemia vera.,

Desuden en knoglemarv undersøgelse er ikke diagnostisk bistand i dette tilfælde, og kan ikke anbefales, på trods af World Health Organisation (WHO) anbefalinger, fordi disse anbefalinger har aldrig været fremadrettet valideret, mens det har også været godt etableret, at der er ingen knoglemarv abnormiteter, der er specifikke for polycythemia vera.,

En serum erythropoietin-analysen er kun nyttig, hvis den forhøjede, da dette udelukker polycythemia vera som en årsag til erythrocytosis; en normal erythropoietin niveau, udelukker ikke, at hypoxi eller polycythemia vera som en årsag til erythrocytosis. Hvis JAK2 mutationen-analyser er negative, polcythemia vera er usandsynligt, og der skal tages hensyn til nyre-læsioner, solide tumorer, høj affinitet hemoglobins og mutationer i erythropoietin receptor, eller de gener, der er involveret i epo produktion, herunder VHL og HIF.,

P50 er den bedste test for en høj oxygen-affinitet hæmoglobin, da mange af de mutationer, der er involveret på grund af deres placering undlader at påvirke hæmoglobin elektroforese adfærd; en lav P50 er diagnostisk for en høj oxygen-affinitet hæmoglobin.

Renal ultralyd og en urinalyse er gode screeningstest for nyrelæsioner forbundet med erytrocytose.,

Hvornår har du brug for at få mere aggressiv test:

Som angivet ovenfor, laboratoriet evaluering af mistanke om erythrocytosis er afhængig af kun et minimum af laboratorieundersøgelser, i tillæg til en omhyggelig anamnese til at afdække de fleste af dens årsager. Invasiv test er næsten aldrig nødvendig, medmindre en tumor mistænkes. I modsætning til dictatesho ‘ s diktater er en knoglemarvsundersøgelse bestemt aldrig indikeret, da denne test ikke kan skelne en form for erytrocytose fra en anden eller fra polycythemia vera.

hvilke billeddannelsesundersøgelser (hvis nogen) vil være nyttige?,

billeddannelsesundersøgelser, normalt beregnet aksial tomografi af hovedet, brystet og maven eller lungeangiografi, er kun nødvendige, hvis der er en indikation af, at erytrocytosen er forårsaget af en tumor eller en højre til venstre vaskulær shunt.

hvilke terapier skal du starte med det samme og under hvilke omstændigheder – selvom grundårsagen er uidentificeret?

behandlingen af sekundær erytrocytose afhænger dels af dens årsag og dels af, om erytrocytosen forårsager symptomer på grund af øget blodviskositet. I denne henseende varierer behovet for flebotomi., For eksempel vil mange patienter med livslang erythrocytose på grund af en høj iltaffinitet hæmoglobin være asymptomatisk på grund af den milde grad af erythrocytose, men nogle få vil ikke.

patienter med cyanotisk medfødt hjertesygdom eller kronisk obstruktiv lungesygdom kan drage fordel af begrænset flebotomi, men dette skal evalueres individuelt. Af andre årsager, med fjernelse af stimulus for erythrocytose, såsom tobak eller androgenbrug, søvnapnø, nyrearteriestenose eller tumorresektion, vil behovet for flebotomi være begrænset., Samtidig kan tilstedeværelsen af comorbiditeter såsom hypertension eller hjertesvigt diktere en mere aggressiv flebotomi-tilgang, indtil den underliggende årsag er korrigeret.

I nogle patienter, som dem med polycythemia vera eller med en ukorrigerbar form af erythrocytosis, blodprøvetagning terapi bliver nødt til at være kronisk, med det mål at fremkalde og opretholde tilstrækkelig jernmangel for at forebygge betydelige udvidelse af den røde celle masse. I den henseende skal det understreges, at jernmangel i mangel af anæmi hos voksne ikke forringer aerob ydeevne.,

behandlingen af plasmavolumenkontraktion, der forårsager en pseudoerythrocytose, er den samme som for en absolut erytrocytose, da de til fælles deler den samme abnormitet, øget blodviskositet. Flebotomi resulterer i en hurtig udvidelse af plasma volumen, lindre de symptomer, der er forbundet med de aftalte plasma volumen og, som i tilfælde af ukorrigerbar erythrocytosis, periodiske flebotomi terapi kan også være nødvendigt i denne situation.

hvilke andre terapier er nyttige til at reducere komplikationer?,

Det skal være anerkendt at kronisk hypoxemia kan føre til systemisk og pulmonal hypertension, nedsat nyrefunktion, proteinuri og hyperurikæmi, uanset dets årsag. Derfor bør korrektion af hypo .i være et hovedproblem i de situationer, hvor det er årsagen til erytrocytosen. Phlebotomy hjælper med dette, da det lindrer hypertension, forbedrer hjerte -, lunge-og cerebral hæmodynamik og nyrefunktion ved at udvide plasmavolumen og reducere blodviskositeten. Det forbedrer også hæmostase.,

levertransplantation er det eneste middel til det hepatopulmonale syndrom. Angiotensin-konverterende-en .ym (ACE) – hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister er nyttige til at korrigere erytrocytose efter nyretransplantation. Patienter med familiær erytrocytose kan sjældent udvikle overordentlig smertefuld splenomegali på grund af ekstramedullær hæmatopoiesis, som splenektomi kan være påkrævet.

Hvad skal du fortælle patienten og familien om prognose?,

Med undtagelse af tumor-associerede erythrocytosis, som prognosen vil afhænge af tumor type, og strukturelle sygdomme i hjerte, lunger, lever og nyrer, prognosen for erythrocytosis patienter er godt, så længe pleje er truffet for at sikre, at blod viskositet styres af blodprøvetagning, da dette eliminerer risikoen for tromboembolisk sygdom. Som nævnt ovenfor kan sjældent ekstramedullær hæmatopoiesis nødvendiggøre splenektomi, men ellers klarer de fleste patienter sig godt.

“hvad hvis” scenarier.,

brugen af kemoterapi til kontrol af erythropoiesis, når en sekundær form for erythrocytose blev forvekslet med polycythemia vera, har ført til udvikling af akut leukæmi. Da kemoterapi er en ineffektiv og langsommelig metode til kontrol erythrocytosis i polycythemia vera, mens JAK2 V617F eller JAK2 exon 12-forbundet erythrocytosis kan aldrig udvikle sig til polycythemia vera, brug af hydroxyurea eller andre kemoterapeutiske agent i en erythrocytosis patienten i stedet for blodprøvetagning kan ikke blive tolereret., Det er en myte, at flebotomi stimulerer knoglemarven i polycythemia vera, fordi marvfunktion i denne sygdom er autonom og uafhængig af fysiologiske stimuli.

Patofysiologi

Erythropoiesis er tæt reguleret, fordi produktion af røde blodlegemer er en eksponentiel proces, som efterladt ukontrolleret kan producere en farlig stigning i blodviskositeten., Erythropoiesis reguleres af hormonet erythropoietin, der fungerer som et mitogen til at udløse sovende umodne erythroidprecursorer til cellecyklus og en levedygtighedsfaktor til at opretholde disse precursorer, når de udvikler sig til modne erytrocytter.

Hypo ?i er den eneste fysiologiske stimulus til erythropoietinproduktion, som reguleres på niveau med gentranskription ved transkriptionsfaktorerne HIF-1? og HIF-2?. Samarbejder de med HIF-1? at aktivere erythropoietin-genet og en række andre gener, der er nyttige for hypo .isk væv. HIF-1? er konstitutivt produceret mens HIF-1? og HIF-2?, metaboliseres hurtigt ved prolyl hydro .ylering og allestedsnærværende, hvis iltning af vævet er tilstrækkelig. Når der er vævshypo ?i, kan HIF-proteinerne ikke hydro ?yleres på prolin og binde med HIF-1? at stimulere erythropoietin – gentranskription.

Erythropoietin produceres primært i nyrerne, men i mindre grad i leveren og virker på erythroide stamceller i knoglemarven. Når vævshypo .i korrigeres, øges HIF-1-proteinkatabolismen, erythropoietinproduktionen begrænses, og plasma-erytropoietin-niveauet falder til dets konstante basislinje., Erythrocytosis, derfor, med undtagelse af polycythemia vera, hvor erythroide progenitor celler kræver ikke erythropoietin, kan være forårsaget af abnormiteter overalt i erythropoietin lovgivningsmæssig vej, fra forstyrrelser, der forhindrer adgang af ilt til blodet, at mutationer i de vigtige proteiner, der er involveret i epo produktion eller i reaktion på hormonet.

et væsentligt træk forbundet med induktion af erythrocytose er kroppens forsøg på at opretholde det totale blodvolumen konstant., Efterhånden som antallet af røde celler stiger, reduceres plasmavolumenet, hvilket i sidste ende fører til en stigning i perifer vaskulær resistens. Dette er i modsætning til de autonome erythropoiese, der er forbundet med polycythemia vera, hvor erythropoietin er ikke involveret og plasma volumen udvider sig som den røde celle masse øges, hvilket resulterer i en reduktion i den perifere vaskulære modstand og en større indledende tolerance af erythrocytosis.,

Som en naturlig følge med plasma volumen ekspansion, omfanget af den erythrocytosis vil være maskeret, hvilket er grunden til direkte bestemmelse af den røde celle masse og plasma volumen er nødvendige for at dokumentere tilstedeværelsen af erythrocytosis når polycythemia vera er en diagnostisk overvejelse, et koncept der ikke blev forstået af de, DER., Omvendt, da mange af årsagerne til sekundær erytrocytose også kan sammentrække plasmavolumen, ud over at stimulere erythropoietinproduktion, er direkte bestemmelse af røde blodlegemer og plasmavolumen normalt nødvendigt for at dokumentere tilstedeværelsen af erytrocytose i denne situation også.,

plasma-erytropoietin-plan er ikke en følsom indikator for tilstedeværelsen af hypoxisk erythrocytosis medmindre hypoxi er ekstrem, ikke kun på grund af sin brede normalområdet (4-24 mU/mL), men fordi epo, metaboliseres af sit mål celler i knoglemarven, den erythroide progenitor celler. Således, som Marv erythroid stamceller pulje udvider, plasma erythropoietin er normalt ned reguleret i det normale område.

hvilke andre kliniske manifestationer kan hjælpe mig med at diagnosticere erythrocytose?

N/A

hvilke andre yderligere laboratorieundersøgelser kan bestilles?,

N/A

Hvad er beviset?

Pearson, TC, Guthrie, DL, Simpson, J. “fortolkning af målt rødcellemasse og plasmavolumen hos voksne: ekspertpanel for radionuklider fra International Council for standardi Standardizationation in Haematology”. Br J Haematol.. vol. 89. 1995. s. 748-756.

ca..ola, m, Guarnon, R, Cerani, P. “røde blodlegemer precursor masse som en uafhængig determinant af serum erythropoietin niveau”. Blod.. vol. 91. 1998. s. 2139-2145. Besa, EC, Gorshein, D, Gardner, FH. “Androgener og humant blod volumen ændringer ., Forskellige anæmiske tilstande”. Arch Intern Med.. vol. 133. 1974. s. 418-425. Shalhoub, RJ, Rajan, U, Kim, VV. “Erythrocytose hos patienter i langvarig hæmodialyse”. Ann Intern Med.. vol. 97. 1982. s. 686-690. rektor, Recg, Fortuin, NJ, Conley, CL. “Ikke-hæmatologiske virkninger af kronisk jernmangel. En undersøgelse af patienter med polycythemia vera, der udelukkende behandles med venesektioner”. Medicin (Baltimore).. vol. 61. 1982. s. 382-389.