af Fred Penzel, Ph.d.

Denne artikel blev oprindeligt udgivet i Sommeren 2004-udgaven af OCD Nyhedsbrev.

Der er snesevis af kategorier af forskellige tvangstanker og tvangshandlinger, der udgør den lidelse, der er kendt som OCD, og selvom disse dækker en lang række forskellige temaer, deler de alle mange karakteristika til fælles. Disse ville omfatte påtrængende ubehagelige tanker, uophørlig tvivl, skyld frygt for at være sindssyg, og knusende angst., Mens alle former for OCD kan være smertefulde, lammende, frastødende, og invaliderende en af de grovere og mere opsigtsvækkende er typen kendt som morbid tvangstanker. Dette gælder især for dem, tvangstanker i denne kategori, der er voldelig karakter, og inkluderer tanker om at dræbe eller skade andre eller sig selv, eller opføre sig seksuelt på måder, der er imod samfundets normer. Jeg inkluderer tanker om at handle seksuelt i denne kategori, da de virkelig repræsenterer en form for vold og har lidt at gøre med køn.

voldelige tanker kan involvere både mentale billeder og impulser til at handle., Disse kan omfatte dem, hvor folk ser sig selv at ramme, knivstikke, kvæle, lemlæste eller på anden måde skade deres børns familiemedlemmer, fremmede kæledyr eller endda sig selv. De kan forestille sig selv ved hjælp af skarpe eller spidse genstande som knive, gafler, sakse, blyanter, kuglepenne, knuste flasker, brevåbnere, is hakker, el-værktøj, gift, deres nøgne hånd, eller endda deres biler. De drifter, de oplever, kan involvere at skubbe eller kaste sig selv eller andre ind på stierne til tog eller biler, ud af vinduer eller ud af balkoner, bygninger eller andre høje steder., Nogle rapporterer tanker om at ramme fodgængere, ramme deres biler i broanlæg på motorvejen eller styre ind i vejen for møtende trafik. Andre frygter at snappe eller gå berserk offentligt og skade mennesker. En af mine patienter ville have tanker om at åbne en af udgangsdørene ombord på et flyselskab. Som reaktion har syge en tendens til at frygte at være alene med nogen mindre og svagere, de føler, at de let kunne overmanne, såsom børn og ældre. De undgår ofte at gå til steder som togplatforme, fodgængerfyldte gadehjørner eller være i overfyldte offentlige steder., Mødre kan opleve gentagne tanker om at handle voldsomt mod deres spædbørn eller små børn. Seksuelle tanker i denne kategori involverer normalt voldtægt eller seksuelt misbrug af børn eller andre voksne. Frygt for at handle ud andre seksuelt upassende adfærd kan også forekomme.

selvom antallet af mennesker, der lider af denne type OCD, stadig ikke er helt klart, er det sandsynligvis mere almindeligt, end de fleste tror. Jeg vil estimere, at omkring en tredjedel af mine patienter lider af en eller anden form for dem., Når de fleste af mine patienter begynder behandling, tror de, at de kan være vanvittige, og at ingen andre kunne tænke så vanvittigt som de gør. Jeg er normalt i stand til at overbevise dem om, at ingen af disse ting er sande, og dette bekræftes yderligere for dem, når de deltager i en støttegruppe og hører andre rapportere de samme typer tanker. Et andet problem, som disse syge synes at være belastet med, er en irriterende tvivl, der får dem til at spørge sig selv: “hvilken slags person er jeg, der kunne tænke sådanne tanker? Hvorfor skulle jeg tænke disse ting, hvis jeg ikke virkelig ønsker at gøre dem., Jeg må være psykopat eller pervers.”At ikke være i stand til at løse denne tvivl resulterer naturligvis i en masse angst. I de forløbne år blev OCD-patienter, der gik til behandling via psykoanalyse, fejlagtigt informeret om, at deres tanker faktisk repræsenterede undertrykt vrede, og at de ubevidst ønskede at gøre de ting, de var besat af. Dette forværrede kun symptomerne for disse uheldige mennesker. Trist at sige behandling af denne type fortsætter stadig mange steder. I et tilfælde, jeg kender til, en kvinde tilståede sine obsessive tanker om at skade sit barn til en psykiater., Hun blev belønnet af denne professionelle rapportering hende til statslige beskyttende tjenester, som derefter straks undersøgte hende med et øje for at fjerne sit barn fra sit hjem.

det er vigtigt for de syge at forstå, at tankerne kun er tanker og ikke forårsager angst, men snarere er angsten forårsaget af de synspunkter, de lider tager af tankerne. De er nødt til at overvinde tanken om, at “hvis jeg tror det, skal det være ægte.”Det skal bemærkes, at mennesker, der lider af disse tanker, ikke har nogen historie med vold, og de handler heller aldrig ud fra deres ideer eller trang., Selvom OCD kan projicere ekstreme og bi .arre tanker i folks sind, er det ikke tankerne eller angsten så meget som folks løsninger på at have de tanker, der repræsenterer det virkelige hjerte af problemet. Det er de tvangshandlinger, som folk udfører for at lindre deres angst, der forårsager den lammelse, de oplever. Tvangshandlinger er forførende, fordi de tilbyder illusionen om øjeblikkelig lindring af angst, selvom det kun varer en kort tid. Tvangshandlinger starter paradoksalt nok som løsninger, men bliver til sidst selve problemet., De kan vokse fra at tage kun et par minutter om dagen, til at tage op timer ad gangen. Instinkt fortæller folk med OCD at undgå eller løbe væk fra de ting, de frygter, og de tror fejlagtigt, at dette er muligt. Desværre viser det modsatte sig at være sandt, og undgåelse forværrer kun problemet og øger frygt. En persons hele liv kan blive orienteret om aldrig at komme i kontakt med de ting, der gør dem ængstelige. I virkeligheden kan I ikke løbe fra det, i frygter. Det skal konfronteres., Mennesker med OCD forbliver ikke i nærværelse af det, de frygter længe nok til at lære sandheden om ting, hvilket er, at intet ville ske, selvom de ikke gjorde tvang. Uanset hvilken type af tvangstanker, behandling for OCD handler om at få patienterne til at acceptere, at deres løsninger ikke fungerer, og vil aldrig fungere, og at de er nødt til at endelig se deres tvangstanker, mens at modstå deres trang til at gøre tvangshandlinger. Alt kort af dette vil ikke være stærk nok til at få arbejdet gjort.,

disse principper tages i brug i en behandling kendt som eksponering og Responsforebyggelse (ERP). Dette er en systematisk måde at konfrontere de voldelige (eller andre) tanker trin for trin. Selve eksponeringen er meget ligetil. Syge kan udsættes for voldelige tanker på en række måder. Disse kan omfatte opgaver, der udføres under en terapeutens ledelse på et kontor eller på egen hånd derhjemme. Hvad alle disse metoder har til fælles er, at de ikke beroliger., I stedet er de designet til at provokere angst ved i det væsentlige at sige, at tankerne er sande, at de frygtede konsekvenser virkelig vil ske, og at der ikke kan gøres noget for at forhindre dem. Ideelt eksponering bør ske, når og hvor tankerne opstår. De, der lider af voldelige besættelser, har forskellige typer scripts, de skriver for sig selv, og det er vigtigt at forstå disse scripts for at kunne bruge dem til at designe hjemmeopgaver., Et typisk script for voldelige tænkere kører noget som: “jeg må have disse tanker, fordi jeg virkelig er psyko og vil gøre disse ting. Måske vil jeg miste kontrollen og virkelig gøre dem. Hvis jeg handler efter mine tanker, låser de mig inde for evigt. Det vil være forfærdeligt for min familie og mig; de vil lide på grund af det, jeg gjorde, og jeg vil lide ved at vide, hvad jeg gjorde mod dem og mit offer. Jeg kan ikke leve med skylden. Jeg vil enten dø i fængsel eller begå selvmord.”Scripts som disse er arbejdet i en række graduerede opgaver.,

Jeg ordinerer normalt opgaver baseret på et hierarki, vi skaber, som vurderer alle personens frygtede tanker og situationer med hensyn til styrken af den angst, de forårsager. Vi begynder med kun de ting, der er lavest på frygtskalaen, og arbejder gradvist op med at gå i patientens eget tempo. Ingen er tvunget til at gøre noget, de ikke er klar til at tackle. Hvis en bestemt opgave ikke kan udføres i et helt trin, kan den opdeles i mindre trin. Hvert hierarki og gruppe af opgaver er skræddersyet til hver persons symptomer., Behandling er hjemmebaseret (også kendt som selvstyret behandling) og ambulant. Hjemmearbejde gives ugentligt i skriftlig form og udføres uden for kontoret med instruktioner om at ringe om nødvendigt. De fleste mennesker har mellem 4 og 12 forskellige opgaver om ugen. I de fleste tilfælde er behandling en gang om ugen, der kræver en 45-minutters session for at debriefe den sidste uges hjemmearbejde, at give den næste række opgaver og diskutere andre igangværende problemer i personens liv, der muligvis har brug for opmærksomhed.,

opgaverne begynder normalt med ting, der er mere generelle og kun fremkalder en moderat mængde angst. Over tid bliver de gradvist mere specifikke og får folk til at udsætte sig for mere og mere udfordrende ting. Det er her, at terapeuter opfordres til at vise deres fleksibilitet og kreativitet. Vi går, hvor vi skal hen, og gør, hvad det kræver for at skabe terapeutiske situationer, der vil hjælpe personen med at konfrontere deres tanker. Adfærdsterapi kan ikke udføres på kogebogsmode., Det foreslås normalt først for patienten, at der er mennesker derude, der er i stand til voldelige handlinger, og som kan miste kontrollen og handle uden advarsel. Eksponeringen går derefter videre for at antyde, at patienten selv bare kan være i stand til den slags ting, de måske tænker på. Derfra går vi videre til at konfrontere tanken om, at der er en reel mulighed for, at de vil snappe og begå en voldelig handling., Følgende denne næste trin, har patienten udsætter sig for den tanke, at de helt sikkert vil gøre, hvad det er, de holder øje, og at det kan ske når som helst uden varsel. På dette tidspunkt, hvis patienten er særlig tvivlsom, kan det også være passende at antyde, at de endda har gjort den frygtede ting for nylig eller tidligere. Flytning gennem disse forskellige faser kan spænde over en periode på måneder, og hele processen kan tage cirka 6 til 9 måneder samlet., Dem med de mere alvorlige og invaliderende problemer kan være nødvendigt at komme mere end en gang om ugen eller i en længere periode. Et par af de mest alvorlige tilfælde kan endda være nødt til at arbejde inden for en hospitalsindstilling, hvis de ikke er i stand til at følge behandlingen på egen hånd, selvom dette er meget mindre almindeligt og sjældent nødvendigt.en god eksponeringsteknik er via lyd tapede præsentationer af disse frygtede ideer, der kører flere minutter i længden og bruges flere gange om dagen., Andre metoder kan omfatte læsning af bøger eller nyhedsartikler, der provokerer de voldelige tanker, skrive korte essays om, hvorfor tankerne repræsenterer ægte ønsker, besøge websebsteder relateret til voldelige eller seksuelle lovovertrædere, hænge op tegn med sætninger, der fremkalder angst, skrive frygtede ord eller sætninger gentagne gange, eller frivilligt søge virkelige situationer, der sandsynligvis bringer tankerne videre. Med hensyn til denne sidste teknik kan det være meget nyttigt at oprette små skuespil for at hjælpe personen med at konfrontere en frygtet situation på en noget realistisk måde., Et eksempel på dette ville være tilfældet med en ung mand, der havde tanker om, at han ville stikke sin far. Vi satte en natlig øvelse op, hvor han sad ved siden af sin far i en sofa og så TV sammen, da patienten holdt en stor køkkenkniv i hånden. Periodisk hans far ville henvende sig til ham og sige alvorligt, “vær venlig ikke at dræbe mig søn.”En vigtig faktor til også at bygge ind i disse teknikker er gentagne gange at udsætte personen for tanken om, at de flugt-eller undgåelsesmanøvrer, de typisk bruger, ikke kan og ikke vil fungere., Sandsynligvis er den vigtigste opgave, jeg nogensinde giver patienter, at de er enige med hver voldelig tanke, når den forekommer, snarere end at forsøge at argumentere med eller analysere dem. De får sandsynligvis flere muligheder for at udføre denne opgave end nogen anden.

når man først overvejer ERP, har folk en tendens til at spørge: “Vil denne behandling ikke få mig til at føle mig værre?”Svaret er, at det kan, i det mindste at starte. Ved at blive hos det, du frygter, kan du føle dig mere ængstelig i starten, men du vil gradvist opbygge en tolerance over for den frygtede ting. Jeg kan godt lide at fortælle mine patienter “Du kan ikke kede dig og være bange på samme tid.,”Det ultimative mål er total nedsænkning, så eksponering finder sted på forskellige måder hele dagen. Jo mere total det er, jo hurtigere vil i vænne jer til det, I har frygtet, og jo hurtigere vil frygten aftage. Dette er måske ikke så let, som det lyder, især i lyset af virkelig frastødende voldelige tanker. Det er klart, at den virkelige kunst at gøre terapi indebærer at få folk til at stole på, hvad terapeuten fortæller dem, og at metoden vil fungere for dem. Når vi kommer til slutningen af en persons hierarki, er der lidt tilbage i det, der kan medføre angst., De kan tænke det værste af deres tanker, men føler ikke, at de er nødt til at reagere på dem.følgende liste er inkluderet for at vise, hvordan nogle typiske adfærdsopgaver kan se ud. Ingen liste kan være komplet for alle mennesker, så dette er blot en prøveudtagning. Forstå, at nogle af disse er avancerede opgaver præsenteret i nogen bestemt rækkefølge, og du vil arbejde op til at gøre dem over tid. Bemærk, at ingen udfører opgaver som disse, før de er klar til dem.

tanker om at løbe ind i folk med din bil

  • læse nyhedsartikler om hit-and-run ulykker.,
  • kørsel ned overfyldte gader eller omkring indkøbscentre.
  • kørsel ned mørke veje om natten.

tanker om stikkende mennesker

  • bevægelser hos andre med redskaber, mens de spiser.
  • sidder tæt på andre derhjemme med en stor kniv.

tanker om at ramme folk

  • gå ned ad en overfyldt gade og børste mod mennesker.
  • klapper folk fast på bagsiden.
  • gestikulerer mod mennesker, mens de står tæt på dem.
  • ser stikkende scener i film.,

tanker om molesting børn

  • læsning om børnemolestere, der blev fanget.
  • stående tæt på børn i offentligheden.
  • holder ens egne børn eller krammer dem (små børn).

tanker om at skade dit spædbarn

  • ser på artikler om børnemishandling.
  • holder dit spædbarn stående nær et åbent vindue.
  • læsning om forældre, der dræbte eller sårede deres børn.

tanker om at stikke dig selv

  • skrive en komposition om, hvordan du vil miste kontrollen og skade dig selv.,
  • sidder med en kniv eller spids genstand foran dig på et bord.
  • holder en kniv eller skarp genstand rettet mod dig selv.

frygt for at gå amok i offentligheden

  • gå rundt i offentligheden med en kniv i lommen.
  • gå med en kniv i lommen og lytte til et bånd, der fortæller dig, at du vil miste kontrollen.
  • stående bag folk på en overfyldt togplatform.
  • læsning af nyhedsartikler om mennesker, der mistede kontrollen offentligt.,

Jeg kan godt lide at gøre patienter opmærksomme på, at mange mennesker, de måtte støde på, ikke vil være særlig sofistikerede eller bekendt med adfærdsterapi, eller formålet med dets hjemmeopgaver, der ikke lyder som din typiske taleterapi. Når de diskuterer det med andre, herunder familiemedlemmer eller endda læger, kan de få negative reaktioner. En psykiater informerede alvorligt en af mine patienter om, at terapien lød meget ekstrem og risikabel for ham, og at han var i tvivl om det., Dette gjorde naturligvis lidt for min patients motivation, og det tog lidt at gøre for at få ham til at komme tilbage til arbejde, mens han accepterede, at hans læge bare ikke var godt bekendt med ERP og kommenterede noget, han vidste lidt om.

Endelig vil jeg gerne dele nogle regler for, at mine patienter med at finde nyttige i forbindelse med voldelige tanker og andre former for OCD:

  1. Forvent det uventede — du kan have en tvangstanke enhver tid eller et sted.
  2. søg aldrig tryghed. I stedet fortælle dig selv det værste vil ske eller er sket.,
  3. er altid enig med alle obsessive tanker-analyser aldrig eller argumenterer med dem.
  4. hvis du glider og gør en tvang, kan du altid ødelægge det og annullere det.
  5. Husk at håndtering af dine symptomer er dit ansvar alene. Involver ikke andre.
  6. når du har et valg, altid gå mod angst aldrig væk fra det.

Der er en almindelig myte om, at voldelige besættelser (og endda besættelser generelt) er sværere at behandle end andre typer symptomer. Dette er helt forkert., Uanset dine symptomer, du kan behandles med succes, hvis de korrekte teknikker bruges hvis du accepterer, at du ikke kan fortsætte, som du har, og hvis du er parat til at gøre hvad det tager at komme sig og genvinde kontrollen over dit liv.

Fred Pen .el, ph.d. er en licenseret psykolog, der har specialiseret sig i behandling af OCD og relaterede lidelser siden 1982. Han er administrerende direktør for Psychologicalestern Suffolk Psychological Services i Huntington, Long Island, NE.York, en privat behandlingsgruppe med speciale i OCD og O-C relaterede problemer.