Selv om der er en forbindelse mellem øje fasthed og blindhed blev registreret så langt tilbage som i 1600-tallet, vi har stadig ikke perfekt metode til måling af intraokulært tryk (IOP); alle nuværende metoder er påvirket af forskellige okular og ikke-okulær faktorer, og kan kun give os et estimat af det intraokulære tryk.
nøjagtige og præcise IOP-aflæsninger er bydende nødvendige for at evaluere en patients risiko for progressiv synsnerveskade., Unøjagtige eller inkonsekvente IOP-målinger forhindrer klinikeren i at træffe nøjagtige behandlings-og ledelsesbeslutninger og kan sætte patienten i fare for tab af synsfelt. Klinikere skal udvikle en konsekvent, reproducerbar og pålidelig teknik til opnåelse af IOP-målinger, så de kan sammenlignes med tillid over tid.
Her er nogle nyttige anbefalinger til at holde i sindet, når du måle en patients IOP (medmindre andet er angivet, anbefalinger vedrører Goldmann applanation tonometri, GAT):
du skal overveje patientens position, komfort og tøj før kontrol IOP.
sørg for at placere patienten korrekt i spaltelampen uden ubehag. Hovedet og hagen skal være i kontakt med panden og hagen hviler, og den laterale canthi skal være på linje med linjen på spaltelampens ramme.
opmuntre patienten til at trække vejret normalt., Det er almindeligt for patienter at holde vejret ud af angst, dårlig positionering eller begge dele under en IOP-måling. Dette kan øge venetrykket fra Valsalva-manøvren, hvilket resulterer i en unøjagtigt høj læsning.1
endelig har undersøgelser fundet stramme kraver, bånd eller andet restriktivt tøj omkring halsen kan forårsage en stigning i venetryk, når patienten strækker halsen fremad, hvilket resulterer i en unøjagtig høj IOP-læsning.2 Lad patienten løsne eventuelle kraver eller slips, der kan være for restriktive til at opnå en nøjagtig måling.,
Anvend ikke pres på kloden. Lad ikke patienter presse deres øjne lukket.
eksternt tryk på kloden kan påvirke målingen. Dette kan ske fra patienten klemme hans eller hendes øjne eller eksaminator uforvarende lægge pres på kloden.
mange patienter har brug for hjælp til at åbne deres øje tilstrækkeligt under tonometri. Små spaltestørrelser, dermatochalasis, lange øjenvipper, blepharospasme og refleksen eller frygt for et objekt tæt på øjet kan alle gøre det vanskeligt og kunstigt højt at opnå en tryklæsning.,
Almindelige Typer af Tonometri
Applanation tonometri er baseret på Imbert-Fick princip, som siger, at trykket (P) inde i en kugle er lig med den kraft (F), der er nødvendige for at tromle sin overflade divideret med arealet (A) af udfladning, P=F/A. 1 I praksis, flere metoder benytte dette koncept udfladning af hornhinden til måling af intraokulært tryk. Fysiske egenskaber af den okulære overflade-især hornhindebestandighed og overfladespænding af tårerne—har en praktisk indflydelse på applanationsmålinger.,7 forskellige metoder til IOP-måling anvender applanationstonometri, herunder:
• Goldmann applanationstonometri (GAT), der blev introduceret i 1950 ‘ erne, betragtes i øjeblikket som referencestandarden. Metoden består i, at kontakte en bedøvet hornhinden med et tonometer tip omkring 3.06 mm i diameter, og ved hjælp af fluorescein farvestof i precorneal rive film til at bestemme den kraft, der er nødvendig for at tromle hornhinden. Størrelsen på tonometerspidsen er bevidst om at minimere virkningen af hornhindebestandigheden og overfladespændingen af tårefilmen.,7 to halvcirkler er synlige gennem bi-prisme. Undersøgeren drejer spændingsknappen, der ændrer den kraft, der påføres hornhinden, og IOP bestemmes i mm Hg, når det indre aspekt af de to halvcirkler er i kontakt med hinanden.
• En Perkins-tonometeret ligner en GAT og bruger de samme applanating prisme, men er bærbare og kan bruges på patienter, der ikke bliver testet med en spaltelampe på kontoret, personer med fysiske begrænsninger, der forhindrer dem fra positionering i en spaltelampe og dem, der testes i den liggende stilling.,
• ikke-kontakt tonometri (NCT), også kendt som “air puff test”, bruger stigende luftintensiteter til at flade toppen af den ikke-bedøvede hornhinde. Den kraft, der bruges til at flade hornhinden, detekteres af sensorer, registreres og konverteres til mm Hg. Fordelen ved NCT er, at der ikke kræves bedøvelse, da hornhinden ikke kontaktes under proceduren.tono-Pen (Reichert) er en håndholdt elektronisk enhed, der bruger et lille stempel til at måle modstanden af en bedøvet hornhinde, når den er i kontakt., Det har et kendt område med udfladning og korrelerer godt med GAT i “normale” IOP-områder. Enheden er let bærbar og er mest fordelagtig, når den bruges på arrede eller edematøse hornhinder. Det bruger dog en engangs late .spids og er kontraindiceret, hvis patienten har en Late .allergi.
Rebound tonometri antager, at hårdere øjne (dem med en høj IOP) vil fremkalde en hurtigere deceleration af en sonde end et blødere øje (dem med en lav IOP). Den rebounding hastighed omdannes derefter til mm Hg.,
• Icare (Icare), den nyeste håndholdte enhed i denne kategori, foranstaltninger induktion nuværende oprettet, når plast-metal spids sonde rebounds fra hornhinden og er drevet tilbage i enheden. Denne metode måler IOP relativt hurtigt og kræver ikke anæstesi.
undgå at lægge pres på kloden, når du holder lågene åbne, og sørg for, at kontaktområdet er fri for øjenvipper. Løft det øverste låg med dit indeks eller langfinger uden at fastgøre øjenlåget mod øjeæblet., Alternativt kan du bruge en vatpind til at rulle eller holde det øverste øjenlåg mod den overlegne orbitalben. Det nederste låg skal muligvis også stabiliseres med klinikerens tommelfinger.
sørg for at få trykaflæsningen på den centrale hornhinde med øjet i det primære blik. Bed patienterne om at holde begge øjne åbne og koncentrere sig om et fjernt mål (såsom et fikseringslys eller et punkt forbi øret).
endelig kan patienter have det lettere at holde øjnene åbne, hvis de samtidig åbner munden., Dette er muligvis ikke praktisk i spaltelampen, men det kan være nyttigt, når du bruger håndholdte enheder som Tono-Pen eller Icare.
sørg for, at kontaktområdet er uden øjenvipper, og patienten ikke klemme hans øjenlåg lukkes. Hold patientens låg åbne forsigtigt for at undgå pres på øjet.
anvend den passende mængde fluorescein.,
under GAT og Perkins tonometri er det vigtigt at indgyde den korrekte mængde fluorescein i øjet ved hjælp af enten Fluress (fluoresceinnatrium og Beno .inathydrochlorid, Akorn) eller fluoresceinstrimler med et topisk bedøvelsesmiddel.
placering af for meget fluorescein i øjet vil gøre myrerne for tykke, hvilket får IOP-læsningen til at blive overvurderet. Få patienten til at blinke og tørre øjnene, hvis der er for meget fluorescein.,
Indsæt yderligere fluorescein, hvis der er en utilstrækkelig mængde i tårefilmen; ellers vil myrerne virke tynde, og målingen vil blive undervurderet.
Ved måling af IOP er lyskilden også vigtig. Den koboltblå lyskilde skal være lys, diffus og skråt rettet mod tonometerspidsen.
brug ikke kontakt tonometri på dem med aktiv hornhindesygdom.
Brug ikke-kontaktmetoder, som Tono-Pen, Icare eller NCT, på patienter med aktive hornhindeinfektioner eller hornhindeepiteldefekter., Pas også på patienter, der for nylig har lidt af en okulær kemisk forbrænding eller har en historie med tilbagevendende epitel erosioner. selvom IOP-målinger er vigtige, skal du overveje, om det er nødvendigt i balancen for at forårsage mere hornhindefornemmelse, forsinke heling eller øge patientens chancer for hornhindeinfektion. Det er vigtigt, at det valgte instrument er rent og desinficeret.
vær opmærksom på placeringen og størrelsen af hornhindesygdommen, og vælg den bedste metode., Husk, at hvis Tono-Pen-enheden bruges på en ikke-central hornhindeplacering, vil IOP-læsningen sandsynligvis måle højere på grund af forskelle i hornhindeegenskaber i den perifere hornhinde.
Tonosafe engangsprismer bør overvejes, når du bruger Gat og Perkins tonometre. Tonosafe engangsprismer reducerer risikoen for spredning af infektion til det andet øje eller en anden patient. Mens nogle klinikere bruger engangsprismer på hver patient, er disse prismer især gode at bruge på patienter med ikke-central hornhindesygdom eller en okulær infektion, der ikke involverer hornhinden., Disse engangsprismer kan også eliminere behovet for at desinficere tonometerprismen mellem hver patient og mindsker risikoen for spredning af infektion.
dokument documentr og overvej hornhindeegenskaber.
det er vigtigt at evaluere hornhinden inden IOP-måling for at udelukke kontraindikationer for tonometri eller note-fund, der kan påvirke målingen. Hornhindeegenskaber, der påvirker resistens over for applikation, kan påvirke målingen; for eksempel kan ardannelse resultere i en kunstigt høj læsning, mens ødemer kan forårsage en lavere læsning., Til sidst skal du kigge efter tegn på forudgående brydningsoperation, da hornhinden vil være tyndere end før operationen, og IOP-aflæsninger kan være kunstigt lave.
FTT ‘ s Indvirkning på IOP og grøn Stær
Af Robert J. Murphy, Bidragende Forfatter
To nylige undersøgelser udforske sammenhængen mellem central cornea tykkelse (FTT) og grøn stær, hvilket understreger behovet for at udføre baseline CCT målinger før og under grøn stær behandling.,1,2
forskere ved Kaiser Permanente Northern California health plan system kiggede på data fra 81.082 patienter og fandt, at kvindelig køn, øget alder og sort race var forbundet med tyndere hornhinder hos dem med eller uden glaukom.1 køns-og aldersforbindelserne var ikke statistisk signifikante; men det faktum, at sorte, og til en vis grad latinamerikanere, havde en tendens til at have tyndere hornhinder, var bemærkelsesværdigt, især i betragtning af at disse grupper vides at have en højere forekomst af glaukom., Hos disse patienter tegnede CCT-udtynding sig for næsten 30% af den øgede risiko for glaukom sammenlignet med hvide.
forskere er stadig usikre på, om der er en direkte årsagssammenhæng mellem en tynd hornhinde og de patofysiologiske mekanismer i glaukom—eller om disse faktorer simpelthen er møntet.
“jeg ville synes, det er coinherited,” siger Theodore Perl, MD, medical director på Hornhinde Associates i New Jersey i Fairfield, NJ, og Keratoconus Centrum af New Jersey. “Det forårsager det ikke, Og det er ikke direkte relateret. Det kan tjene som en markør eller mægler., Hvis din hornhinde er tyndere, så kig efter en mulig anden forening, som kan være modtagelighed for glaukom.”
Hornhindefortynding har yderligere klinisk relevans for glaukom, idet brugen af prostaglandinanaloger (PAs) og andre topiske glaukommedikamenter er blevet forbundet med reduceret CCT. En nylig undersøgelse fra Tyskland forsøgte at afgøre, om langtidsbehandling med disse midler havde en signifikant effekt på CCT målt ved partiel kohærens interferometri.2 forskerne fandt, at over et gennemsnit af 4.,2 år faldt CCT for dem, der blev behandlet med PAs og kombinationsterapier med PAs, CAIs og betablokkere.
Derudover har hornhindefortynding vist sig at resultere i undervurderede IOP—aflæsninger-en 25 um reduktion af CCT kan føre til ca.en 1 mm undervurdering af tryk. Forskerne advarer således, ” opfølgende intraokulære trykmålinger kan undervurderes for øjne, der behandles med de førnævnte behandlingsregimer, hvis central hornhindetykkelse ikke måles regelmæssigt .,”
For den typiske person uden risikofaktorer og med normal IOP er der ingen grund til at være for bekymret over hornhindetykkelsen, siger Dr. Perl. Men det kliniske billede ændres for en patient med en historie med eller risiko for glaukom. “I de tilfælde, du virkelig ønsker at være sikker på, at du gør den centrale cornea tykkelse måling som en del af det intraokulære tryk vurdering, så du kan sætte det i perspektiv og siger, ‘Ah, hans blodtryk er normalt i dag, det er 18mm Hg, men der er lidt på grænsen, og det er måske 18mm virkelig er 22mm, fordi hans hornhinde er tyndere.”Siger Dr. Perl., “Så den optometrist, der administrerer disse slags problemer, skal i det mindste have det bagpå deres sind med hensyn til, hvornår det er vigtigt at gøre det, og hvad er.”
1. Wang SY, Melles R, Lin, SC. Virkningen af central hornhindetykkelse på risikoen for glaukom i en stor multietnisk befolkning. J Glaukom 2014;23:606-612.
2. Schrems WA, Schrems-Hoesl LM, Mardin CY, et al. Virkningen af langvarig antiglaucomatøs lægemiddeladministration på central hornhindetykkelse. J Glaukom 2014 November. .,
tage hensyn til den centrale hornhindetykkelse, da dette kan påvirke almindelige former for tonometri. Specifikt antager GAT, at den centrale hornhinde er cirka 520µm i tykkelse. Jo mere den centrale hornhindetykkelsesmåling afviger fra denne antagelse, jo mindre nøjagtige målingen-tykkere hornhinder vil blive overvurderet, og tyndere hornhinder vil blive undervurderet. Flere nomogrammer er tilgængelige til at justere læsningen baseret på den centrale hornhindetykkelse, men ingen er blevet valideret og godkendt universelt., Ofte er det nyttigt at kvalitativt overveje hornhinden som tynd, tyk eller gennemsnitlig. At forstå det generelle princip er vigtigst; tildeling af en bestemt talværdi for at justere IOP-målingen er det ikke.
glem ikke at tage hensyn til hornhindeastigmatisme.
med Goldmann applanation tonometri kan hornhindeastigmatisme større end tre dioptere påvirke IOP-målingen., En undersøgelse fandt, at IOP bedst blev målt i en anden vinkel, cirka 43.Fra astigmatismens hovedakse (i minus cylinder), som er markeret på Goldmann tonometer prismholderen med en rød linje.3 hvis prismorienteringsjusteringen ikke foretages, vil de forskellige krumninger i hornhinden påvirke IOP-læsningen; lave IOP-aflæsninger registreres med astigmatisme med reglen, og højere aflæsninger registreres med astigmatisme mod reglen.,1 Vær opmærksom på, at molen vil være skråt orienteret og kan være vanskeligere at justere, fordi spaltelampen ikke har evnen til at justere molen diagonalt.
i Stedet for at bruge GAT for patienter med bygningsfejl, kan du overveje at bruge Hvad-Pen, en pneumotonometer eller andre enheder, hvis patientens hornhinde er væsentligt uregelmæssige (fra brydningsfejl, ardannelse, ectasia, osv.).
sørg for, at dit instrument er kalibreret.
Fejlkalibrering af instrumentet kan resultere i systematiske IOP måling unøjagtigheder selv med fejlfri teknik. Kontroller enhedens betjeningsvejledning for at lære at kalibrere den.
Du bør kalibrere dine instrumenter mindst årligt og helst to gange om året., Tono-Pen kræver mere regelmæssig kalibrering og vil minde brugeren om, at kalibrering er nødvendig.
Foretag ikke væsentlige behandlingsændringer baseret på en IOP-måling. da IOP svinger over daglige og natlige perioder, bør du sjældent basere betydelige ændringer i behandlingen eller behandlingen af en patient på en tryklæsning alene. Gentag IOP-målingen på forskellige tidspunkter af dagen eller på en anden dag for at tage højde for de normale IOP-ændringer, som kan svinge 2 mm Hg til 6 mm Hg i en 24-timers periode.,4,5
faktorer, der påvirker IOP-udsving, forstås ikke godt, og artefakter kan potentielt bidrage til IOP-målingerne. Selv erfarne klinikere gentager en måling, hvis der er mistanke om nøjagtighed.
flere målinger anbefales for at opnå et nøjagtigt skøn over den gennemsnitlige IOP i andre tonometrienheder end Goldmann-applanation. For eksempel, ikke-kontakt tonometre (NCT), sammenlignet med GAT, kan undervurdere høj IOPS og overvurdere lav IOPS., Ideelt set skal du tage et gennemsnit på to til tre aflæsninger afhængigt af NCT-modellen; så hvis IOPS betragtes som høje, lave eller ikke reproducerbare, skal du udføre GAT.
tilsvarende giver Tono-Pen-og Icare-enhederne relativt nøjagtige målinger, når IOP er inden for normale intervaller; men når det er muligt, skal du bruge GAT til at bekræfte høje eller lave aflæsninger.
overvej nye metoder.
forskere og klinikere forsøger konstant at udvikle bedre metoder, end der i øjeblikket er til rådighed til at registrere intraokulært tryk., Andre enheder, der skal overvejes, inkluderer:
• den okulære Responsanalysator (Reichert) ligner NCT, men tegner sig for hornhindens viskoelastiske egenskaber eller hornhindehysterese. Matematiske ligninger bruges derefter til at “korrigere” IOP baseret på hornhindeens elasticitet.
• Pascal Dynamic Contour Tonometer (Pasiemer) bruger en buet sonde, større end en GAT-spids, til at måle IOP via hydrostatisk kobling; det har vist usædvanligt nøjagtige målinger sammenlignet med andre nuværende metoder.,6 Denne metode tager også højde for hornhindeegenskaber, men det tager længere tid at udføre (cirka 2, 5 minutter) end andre metoder.6
• fireogtyve timers overvågningsenheder ville give klinikere mulighed for at analysere IOP-udsving i løbet af dagen snarere end øjeblikkelige “snapshots” taget i kontortiden. For eksempel indeholder Triggerfish (Sensimed) kontaktlinsen sensorer til overvågning af ændringer i krumningen af hornhinden, som forskere antager, er påvirket af IOP-ændringer; resultaterne er dog endnu ikke valideret.,
• kirurgisk implanterede IOP-sensorer undersøges også, især for patienter, der allerede gennemgår okulær kirurgi. Nøjagtigheden og præcisionen af disse enheder er i øjeblikket under undersøgelse.
intraokulært tryk er et vigtigt eksamenselement, når man vurderer en patient, og det skal gøres omhyggeligt og præcist, når det er berettiget. Forskellige metoder og teknologier er for nylig blevet introduceret eller er under udvikling for at hjælpe klinikere med at opnå mere præcise målinger.,
stadig bør IOP ikke være det eneste fund, der bestemmer en patients Sandsynlighed for progressiv sygdom. Mange andre fund—familiehistorie, central hornhindetykkelse, andre hornhindeegenskaber, synsnervehovedudseende, synsfeltfund, blandt andre—bør også overvejes, når man vurderer en patients risiko for glaukom.
Dr. Townsend er et personale, optometrist på Bascom Palmer Eye Institute, Miller School of Medicine ved University of Miami i Miami, Florida. Dr. to .nsend ser patienter med både glaukom service og omfattende service.
Dr., McSoley er medarbejderoptometrist ved Bascom Palmer Eye Institute.
1. Sourceshitacre MM, Stein R. fejlkilder ved brug af Goldmann-type tonometre. Surv Ophthalmol. 1993 Jul-Aug;38(1):1-30.
2. Bain ,e, Maurice DM. Fysiologiske variationer i det intraokulære tryk. Trans Ophthalmol SOC UK. 1959;79:249-60.
3. Goldmann VH Schmidt T. Uber applanationstonometrie. Oftalmologica. 1961;141:441-56.
4. Sundhed Kvalitet Ontario. Daglige spændingskurver til vurdering af udvikling eller Progression af glaukom: en evidensbaseret analyse. Ontario Sundhed Teknologi Vurdering Serien., 2011;11(2):1-40.
5. Frankrig SM. Betydningen af de daglige spændingsvariationer i normale og glaukomatiske øjne. Arch Ophthalmol. 1960;64(4):494-501.
6. Okafor KC, Brandt JD. Måling af intraokulært tryk. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Mar;26(2):103-9.
7. Gloster J, Perkins ES. Gyldigheden af Imbert-Fick-loven som anvendt på applanation tonometri. E .p Eye Res. 1963 Jul;2:274-83.