formålet med nærværende bidrag er at give en systematisk gennemgang af undersøgelser, der er offentliggjort i peer-reviewed tidsskrifter, der sammenligner risici for forskellige post-kirurgiske resultater med perioperative foranstaltninger af D-vitamin status, der er baseret på en søgning er designet til at omfatte enhver operation i både voksne og pædiatriske patienter., Overraskende nok blev der ikke offentliggjort nogen publikationer, der opfylder inklusionskriterierne før 2008, selvom validerede indekser for D-vitamin-status og kvantificerbare mål for postoperative resultater har været tilgængelige i årtier. Fraværet af tidligere manuskripter afspejler sandsynligvis, at klinikere og efterforskere ikke anerkender potentialet for negative, ekstra-skeletmæssige konsekvenser af lav D-vitamin-status i akutte plejeindstillinger som et forskningsspørgsmål af interesse., Korrelation af D-vitaminstatus med risikoen og sværhedsgraden af over 130 kroniske ikke-skeletale tilstande, herunder død på grund af hjerte-kar-sygdom, kræft og andre årsager, er omstridt . Sammenlignet med bange anelser, der kan kræve årtier at udvikle sig, er en første styrke af rapporter indarbejdet i den nuværende gennemgang, at negative resultater er forbundet i tide til et kirurgisk indgreb, der deles mellem deltagere med lavere og højere D-vitaminstatus., En anden styrke er, at de medicinske og kirurgiske journaler i intervallet omkring kirurgi er rige med objektive data, herunder fysiske undersøgelser, laboratorieværdier, tidligere medicinske historie og lignende, så at baggrunden variabler, herunder ledsagesygdomme, inter-aktuelle medicin, og body mass indeks, der har indflydelse på markører for D-vitamin status samt kirurgiske resultater kan være nøje afstemt, og resultater, der kan opstå fra omvendt årsagssammenhæng på anden måde kontrolleret., En yderligere styrke er, at bevis, der er jævnt fordelt mellem potentielle og retrospektive studiedesign, peger på delte observationer. Statistisk signifikante og klinisk vigtige korrelationer af negative resultater efter operation med lav D-vitaminstatus i 26 af 31 manuskripter antyder, at D-vitaminstatus er en forudsigelse af ekstra-skeletforstyrrelser, for hvilke disponeringer kan diagnosticeres og mangler korrigeres før kirurgiske procedurer., Til gengæld offentliggørelsen af 5 rapporter, der ikke identificere statistisk signifikante sammenhænge, og manglende statistiske signifikans af en eller flere foreninger mellem D-vitamin status og en mangfoldighed af sekundære resultater i 17 af 31 manuskripter, indebærer, at positive publikationsbias alene er ikke tilstrækkelig til at redegøre for en samlet forening.,

et Andet overraskende element i nærværende undersøgelse, er den mangfoldighed, sværhedsgraden og omfanget af øget risiko for skadelige resultater, der span suboptimal kirurgiske resultater til svære postoperative komplikationer, herunder kirurgiske sted og hospitalserhvervede infektioner, graft svigt, kræft, myokardieinfarkt, lavt cardiac output syndrom, slagtilfælde, INTENSIVAFDELINGEN og sygehus, længde af ophold, og in-hospital-og et-års dødelighed efter operation., Selvom det ikke er målet med de gennemgåede publikationer, bekræfter stort set alle undersøgelser en meget høj forekomst af D-vitaminmangel på operationstidspunktet i betragtning af 25(OH)D-niveauer anbefalet af Institute of Medicine (20 ng/mL) og endokrine Society (30 ng/mL) for at opretholde skeletsundhed . Flere undersøgelser antyder, at D-vitaminstatus på operationstidspunktet er den mest relevante forudsigelse af langsigtede resultater sammenlignet med D-vitaminstatus i dage til uger efter operationen, og at minimale fordele kan opnås ved tilskud på operationstidspunktet eller derefter ., Undersøgelse af publikationer opsummeret i tabel 1 som helhed viser, at de fleste patienter, der ankommer til operation, er underernærede, og afslører, at patientsikkerhed og folkesundhedsmæssige konsekvenser af underernæring kan være alvorlige.

inspektion af tabel 1 fremhæver yderligere betydelige huller i kvaliteten og mængden af bevis for potentiel anvendelighed i vejledende kliniske beslutninger. Standardisering af foranstaltninger, der er valgt til bestemmelse af D-vitaminstatus som en uafhængig variabel, skal være en topprioritet for fremtidige undersøgelser, der søger data med acceptabel analytisk validitet., Endokrine Samfund Task Force retningslinjer anbefaler måling af cirkulerende 25(OH)D snarere end 1,25(OH)2D for at vurdere, D-vitamin status, eller begge dele, men nedvurderer analyse af 1,25(OH)2D alene . 25 (OH) d-analyser, der anvender LC – MS/MS-metoder, der er kalibreret med National Institutes of Standards and Technology (NIST)-standarder, foretrækkes frem for RIA-og ELISA-baserede teknologier, der kan overvurdere ægte 25(OH) D-koncentrationer ., Fordi præcision og forudsigelig kraft adskiller sig mellem sæt og producenter, når RIA – og ELISA-baserede metoder vælges, efterforskere skal give kilden, forsikre kalibrering med konsensusstandarder, og citerer referencer for sammenlignende nøjagtighed. Inkorporering af plasma – og urinmålinger af vitamin D-bindingsprotein (VDP) og Fri 25(OH)D opfordres til at fortolke udsving i 25(OH)D-niveauer, der kan opstå ved præoperativ og postoperativ væskehåndtering, ernæring, sundhedsstatus og andre faktorer, der vides at skifte i den perioperative indstilling ., Plasmahalveringstiden på 25 (OH) D er omkring 3 uger. 25 (OH) D er 80% -90% bundet til VDP, med halveringstiden målt i dage. Af disse grunde kan et molforhold på 25(OH)d til VDP-koncentrationer give et nyttigt indeks for vitamin D biologisk aktivitet af værdi i langsgående undersøgelsesdesign. I betragtning af 25 (OH) D og VDP-kinetik bør bestemmelse af D-vitaminstatus i det perioperative interval standardiseres yderligere til at omfatte mindst et mål i tidsperioden 2 uger før operation til snit., Ud over, finansieringskilder og tidsskriftredaktører skal forvente stærke begrundelser for ikke at erhverve serielle d-vitaminanalyser på tidspunktet for planlagte postoperative resultatforanstaltninger for at udfylde huller i offentliggjorte data.

flere muligheder er tilgængelige for at forbedre den kliniske validitet af formodede korrelationer mellem perioperativ vitamin D-status og postoperative resultater. Et mindretal af undersøgelser i den nuværende gennemgang rapporterer og analyserer korrekt D-vitaminstatus som en kontinuerlig variabel., Tærskler og cutoffs, der komprimerer D-vitamin status i 2 eller 3 kategorier baseret på skelet resultater diskuteres varmt blandt eksperter . Der er ikke valideret tærskelværdier for ekstraskeletale resultater. Henviser til minimal daglig krav og niveauer af D-vitamin for at undgå træk af muskel-og mangel falder mest rimeligt i intervallet 20 til 30 ng/mL, 25(OH)D koncentrationer er nødvendige for optimal sundhed, og at 25(OH)D koncentrationer er nødvendige for optimal sundhed under inddrivelse fra operation og intensivbehandling, er der kan erkendes, men ukendt ., Det er klart, at optimale niveauer af serum 25 (OH)D, der kan variere mellem patienter, operationer og resultater, skal søges, valideres og replikeres. En vigtig vej mod opløsning af tærskler med klinisk validitet vil være at først korrelere 25(OH)D som en kontinuerlig variabel til resultater af interesse. Analyse og rapportering af D-vitamin status som en kategorisk variabel, kan betragtes som et supplement til analysen af 25(OH)D koncentrationen som en kontinuerlig variabel af potentielle bruge til at ramme relationer med sikkerhed datasæt og vilkårlige definitioner (fx,”utilstrækkelig”,” tilstrækkelig”,” normal”), men kategoriske variabler må ikke betragtes som en erstatning for mere strenge og omfattende metoder. Ensartede beskrivende og inferentielle statistiske metoder og rapporter, der er egnede til analyse af kontinuerlige variabler, gør det muligt at sammenligne undersøgelser med hinanden uden tab af data, der er uundgåelige, når kategoriske variabler over og under en vilkårlig tærskel testes og beskrives alene., Høje niveauer af klinisk validitet er yderligere afhængige af standardisering af resultatdefinitioner og-foranstaltninger som afhængige variabler inden for og mellem kirurgiske specialiteter og underspecialiteter koblet til standardiserede evalueringstidsrammer.

manuskripter, der er inkluderet i denne gennemgang, illustrerer, at overlegne eksperimentelle designs er nødvendige for at adskille potentielle korrelationer mellem perioperativ D-vitaminstatus og komplikationer efter operationen. Fordi testning for og korrektion af D-vitaminmangel er lav i omkostninger, sikker og effektiv, upassende og utilstrækkelig design, dvs.,, underpo .ered” pilot ” undersøgelser, er en fristelse, der skal undgås. Populationsstikstørrelserne af de nuværende data er ofte for små til at tillade ironclad konklusioner på grundlag af en enkelt publikation. Manglende udførelse af en effektanalyse for et primært resultat i 26 af 31 rapporter er en fejl, der skal undgås af efterforskere, og som ikke må tolereres af finansieringsbureauer, redaktører, korrekturlæsere og læsere., Fortolkning af resultater mellem undersøgelser er afhængig af eksplicit bestemmelse af inklusions-og udelukkelseskriterier og matchning af baggrundsvariabler, der ændrer analyser af D-vitaminstatus og resultatmålinger. Ingen undersøgelse til nutiden har tilmeldt matchede deltagere inden for ikke-kirurgiske arme. De fleste undersøgelser er begrænset til et enkelt center på trods af internationalt standardiserede mål for D-vitaminstatus og resultatspecifikke mål., For at omgå bias, målt cofounders og utilstrækkelig effekt, undersøgelser rettet til afhøring af administrative eller andre databaser ved hjælp af propensity score matching, skal de opfylde krav, som ofte er kantsyet . Fremtidige potentielle forsøgsdesign, hvor D-vitamin-status manipuleres i det perioperative interval, skal måle koncentrationer ved baseline før operation og derefter administrere d-vitaminanaloger styret af forudindstillede målkoncentrationer snarere end ved faste doser., Undersøgere bør overveje eksperimentelle designs, der er a priori kompatible med Ne .castle-Otta .a skala retningslinjer for observationsstudier, og med Cochrane risikovurderingsværktøj til randomiserede kontrollerede forsøg for at fremtidige beviser på tværs af undersøgelser for forskellige resultater kan sammenlignes meningsfuldt .

mangler i statistiske metoder og rapportering er fremherskende i manuskripterne af denne gennemgang. Undersøgere bør målrette tilmelding, der opfylder normale fordelinger af både D-vitaminstatus og resultatmålinger., Når der anvendes ikke-parametriske inferentielle metoder og datatransformationer, publikationer skal erklære, hvilke antagelser for parametrisk analyse der er blevet overtrådt. Hvis odds ratio og hazard ratios er rapporteret, forfattere, skal gøre det let for læseren til at finde antallet og andelen af patienter med et givet resultat, som kan have bidraget til en statistisk signifikant association, og skabe tillid mellemrum til at støtte sammenligninger med de nuværende og fremtidige data for andre., I artikler i denne gennemgang, forfattere er inkonsekvent i at bruge multivariate analyser til at korrigere for confounders (f.alder, køn, body mass inde.), og korrigere for flere sammenligninger, der griber ind i tilgængelige statistiske magt. Statistiske metoder, der tester for de relative effektstørrelser af flere resultater, bør anvendes, når det er relevant .,

den nuværende systematiske gennemgang understreger behovet for replikation og udvidelse af offentliggjorte resultater samt behovet for fremtidige undersøgelser af D-vitaminstatus som en forudsigelse for andre resultater efter andre typer kirurgi og anæstesi. For eksempel øger D-vitaminmangel risikoen for kognitiv tilbagegang og demens hos ældre voksne, men de akutte og kroniske virkninger af lav D-vitaminstatus på operationstidspunktet på postoperativ delirium, kognitiv dysfunktion og indtræden og progression af demens efter operationen er ukendt ., Tilmelding af en meget bredere mangfoldighed af aldersgrupper fra spædbarn til senescens, co-morbiditeter, og etniciteter sammen med kohorter, der matches for køn og graviditet er overbevisende i betragtning af i øjeblikket tilgængelige data. D-Vitamin syntetiske og metaboliske veje er meget polymorfe. Delte serumniveauer af fri 25 (OH) D kan derfor have forskellige sundhedsmæssige konsekvenser i populationer med divergerende farmakokinetisk og farmakodynamisk genetisk baggrund. Til dette formål, tilsætning af molekylære biomarkører herunder genomik, epigenomik, og analyser af udtrykte skader tilknyttede mønstre (dæmper) (e.,g., ved massespektrometri af serumprøver) til perioperative vitamin D-protokoller er klinisk og videnskabeligt berettiget og meget sandsynligt at være informativ i sammenligninger af ekstreme fænotyper, f. eks. Bemærk, at hypovitaminose D i sig selv kan være en markør for mangler af andre vitaminer, næringsstoffer og co-faktorer i det perioperative interval, med konsekvenser, der også kan have været overset efter operationen., Efterhånden som viden om virkningerne af underernæring på operationstidspunktet udvides, vil indsendelse og offentliggørelse af veldesignede og gennemførte undersøgelser med negative resultater være særlig afgørende som en modvægt til positiv publikationsbias.

mens vi afventer offentliggørelse af data med større bredde, dybde og stringens, foreslår vi, at indholdet af den nuværende systematiske gennemgang omfatter et budskab af nutidens kliniske relevans., Der er ingen tvivl om, at en stor del af patienterne gennemgår kirurgi og anæstesi hos udviklede og udviklingslande med moderate til dybe niveauer af D-vitaminmangel. Publikationer indsamlet og gennemgået i det nuværende bidrag giver rigelig bevis for, at mange patienter har en væsentligt øget risiko for uheldige resultater på grund af deres lave D-vitaminstatus på operationstidspunktet. Ikke desto mindre er moderne praksis ikke at teste for eller supplere vitamin D-koncentrationer før kirurgiske procedurer., Vi foreslår tværtimod, at manuskripter, der er gennemgået her, giver tilstrækkelige beviser til at flytte bevisbyrden til dem, der mener, at udførelse af elektiv kirurgi på patienter med D-vitaminmangel komprimerer med de højeste standarder for patientsikkerhed og folkesundhed. Indtil sådanne data er tilgængelige, og i betragtning af de lave omkostninger, sikkerhed og effekt af tilskud af et næringsstof (dvs.ikke et lægemiddel, fremmed kemikalie eller blodprodukt) foreslår vi yderligere, at bevis er tilstrækkeligt i øjeblikket til at understøtte test og tilskud til målniveauer som en praktisk standard., Vi hævder, at læring om det er sikkert at afvige langt fra forfædres niveauer af D-vitamin i patienter, der står over det traume, kirurgi, og de krav, healing, er det overordnede spørgsmål, og at der indtil dette svar er i hånd måling og tilskud som anført er at foretrække at de ikke-handling tilgang af status quo .

Vi er opmærksomme på flere begrænsninger i den nuværende systematiske gennemgang. En første er muligheden for, at en eller flere publikationer kan have undgået vores kontrol., En anden begrænsning er, at heterogeniteten hos patienter, operationer, metoder til måling af D-vitaminstatus og postoperative resultater, statistisk inferens og rapportering udelukker formel analyse af kvaliteten af bevis på tværs af undersøgelser, og kombination af undersøgelserne til metaanalyse på nuværende tidspunkt . En tredje begrænsning er, at ingen af manuskripterne blev konfigureret til at belyse mekanismer for interaktionen mellem perioperativ D-vitamin-status og resultater efter operationen., I mangel af velafviklede mekanismer, tæt matchning af præoperativ sundhedsstatus og co-morbiditeter på operationstidspunktet, og observationer foretaget i fase med et specifikt kirurgisk indgreb, kontrollerer, men eliminerer ikke fuldstændigt muligheden for, at D-vitaminstatus er en tilskuer eller fuldmagt til dårligt helbred og omvendt årsagssammenhæng., Randomiserede, kontrollerede forsøg er nødvendige for at skabe balance bias og ikke konfoundere, men beviser fra de nuværende håndskrifter, der tyder på, at IRB-godkendelse af placebo-baserede protokoller, og frivillig tilmelding i placebo kohorter, kan ikke være trivielle virksomheder, hvis fuld offentliggørelse af foreliggende data, som er indrettet til kandidat-deltagere.