Det primære mål for behandling af bækken frakturer i den akutte indstilling er at give tidlig stabil fiksering til at give patienten mobilisering. Flere undersøgelser af tidlig bækkenfrakturbehandling har vist gavnlige virkninger, såsom nedsat blodtransfusionsbehov, nedsat systemiske komplikationer, nedsat hospitalsophold og forbedret patientoverlevelse., Sekundære overvejelser for operativ håndtering af bækkenfrakturer i den akutte indstilling er korrektion eller forebyggelse af signifikante translationelle og roterende deformiteter i bækkenet, der er forbundet med dårligere kliniske resultater.

Tilgange til specifikke frakturer

Samlet pubis afbrydelser

Afbrydelser af varer pubis er typisk beskrevet som en følge af en anterior eller posterior kraft, der påvirker bækkenet; men lateralt rettet kompressionskræfter har også været impliceret i at skabe symphyseal afbrydelser.,

indikationer for stabilisering af symphysis pubis forstyrrelser operativt bestemmes af mængden af ustabilitet mellem skambenene. Flere forfattere har anbefalet operativ stabilisering hvor den offentlige diastasis er større end 2,5 cm, på grundlag af eksperimentelle bevis for, at skambenet forskydning, der er større end 2,5 cm betyder, ruptur af forreste sacroiliac, sacrospinous, og sacrotuberous ledbånd, der gør bækkenet rotationally ustabil.,

Letournel anbefalede operativ stabilisering af symfysiske forstyrrelser, når pubic diastasis måler større end 1, 5 cm. Routt et al bemærkede også, at børn og personer med mindre statur kan demonstrere roterende bækken ustabilitet med pubic diastaser mindre end 2,5 cm. Det er blevet observeret, at en symphysis pubis diastase kan stige efter administration af generel anæstesi, hvilket indebærer, at almindelige røntgenbilleder kan undervurdere den faktiske deformitet på grund af tilhørende muskelspasmer.,

behandlingsmuligheder for symfysiske forstyrrelser består af ekstern fiksering eller mere mekanisk lyd åben reduktion med intern fiksering (ORIF). Anterior bækken ekstern fiksering kan anvendes til patienter med små symfysiske forstyrrelser med ufuldstændig posterior ligamentskade. Brugen af en anterior ekstern fiatorator er potentielt gavnlig, fordi den undgår operative eksponeringer, potentiel blødning fra venøse ple .usskader og blæreperforering forbundet med åben stabilisering.,

den eksterne fiatorator er også nyttig til at undgå sårforurening, når suprapubiske katetre er på plads til behandling af urinblæreforstyrrelser. Den eksterne fiatorator skal forblive på plads, indtil heling er påvist, hvilket normalt forekommer mellem 6 og 12 uger postoperativt. Ekstern bækkenfiksering er besværlig for patienter og er forbundet med pin-track infektioner og endda iliac osteomyelitis.

ORIF foretrækkes ved ustabile symfysiske skader; det undgår ulejligheden ved at bære og fjerne en ekstern fiatorator., Kirurgisk stabilisering udføres gennem en Pfannenstiel kirurgisk eksponering, eller en forlængelse af en midterlinieeksponering kan anvendes. Tenaculum klemmer, Farabeuf klemmer, og bækken reduktion klemmer kan anvendes til at reducere skambenet diastase.

Implantater almindeligt anvendt til at stabilisere symphyseal afbrydelser 3,5 mm genopbygning plader, 4,5 mm genopbygning plader, 3,5 mm low-kontakt dynamisk komprimering plader, og 4,5 mm low-kontakt dynamisk komprimering plader., Uanset hvilken plade der anvendes, skal mindst to skruer placeres på hver side af defekten for at forhindre efterfølgende roterende deformiteter. De større plader passer ikke godt til det symfysiske område; af denne grund foretrækkes 3, 5 mm bækkenrekonstruktionsplader.

Skambenssammenføjningen ramus frakturer

Skambenssammenføjningen ramus knoglebrud opstår som parasymphysial frakturer, midramus frakturer, og kønsbehåring root frakturer i forbindelse med distraktion og komprimering af skader i bækken., Forskydning af pubic ramus frakturer kan forårsage impingement eller laceration af blæren, vagina, og mellemkødet, og af disse grunde, operativ forvaltning kan overvejes. Operativ behandling af pubic rami frakturer er indiceret til at tilvejebringe yderligere bækken ring stabilitet i forbindelse med posterior bækken ring fiksering. Stabilisering af pubic rami frakturer kan også overvejes i frakturer involverer obturator neurovaskulær kanal med ledsagende neurologisk skade.,

behandlingsmuligheder for pubic ramus frakturer omfatter ekstern fiksering, perkutan skruefiksering og ORIF. Ekstern fiksering med enten flere stifter eller enkeltstifter i hver hemipelvis kan anvendes med succes i forbindelse med stabilisering af posterior ringskader for at give yderligere stabilitet til bækkenfikseringskonstruktionen. Ekstern fiksering for pubic ramus frakturer er indiceret til at give yderligere stabilitet efter posterior bækken ring reparation og også når perkutan eller åben behandling er kontraindiceret.,

intramedullær fiksering af pubic ramus er beskrevet til behandling af pubic ramus frakturer. Marv, kønsbehåring ramus fiksering med en 4,5 mm kortikale skrue har vist, fiksering styrke, der svarer til plade fiksering og har vist gode resultater i kliniske miljøer. Intramedullær stabilisering af ramusfrakturer kan udføres med enten en perkutan eller åben teknik med enten antegrad eller retrograd skrueplacering i pubic ramus., Ekstramedullær pladefiksering er en anden mulighed for at stabilisere pubic ramus frakturer efter åben reduktion og opnås normalt med 3, 5 mm bækkenrekonstruktionsplader.

Iliac-vingefrakturer

Iliac-vingefrakturer er forårsaget af kræfter, der påføres direkte på iliac-vingen. Enkle brudmønstre uden tilknyttet bækkenring ustabilitet styres med ikke-operative foranstaltninger. Findelt iliac fløj frakturer er forårsaget af høj energi skader, og er ofte ledsaget af alvorlige blødt væv skader, herunder åbne sår., indikationer for operativ håndtering af iliac-vingefrakturer inkluderer tilknyttede hudabnormiteter, betydelige lukkede nedbrydningsskader og åbne sår. Alvorligt fordrevne eller findelte iliaca fløj frakturer, ustabile hofte frakturer, der er til hinder tilstrækkelig lungefunktion sekundært til smerter, tarm herniation eller indespærring i bruddet, og brud er forbundet med ustabilt bækken ring skader er andre betegnelser for ORIF. Præoperative bækkenangiogrammer anbefales til brud, der involverer det større sciatic hak.,

sidevinduet for den ilioinguinale kirurgiske eksponering bruges til at få adgang til iliac-vingefrakturer. Efter brudeksponering bruges tenaculumklemmer, Farabeuf klemmer og Schan. – stifter, der bruges som joysticks, til at opnå brudreduktion. Frakturreduktion opretholdes med medullære lagskruer i kombination med bækkenrekonstruktionsplader til endelig stabilisering. For patienter med åbne iliacfrakturer bør fikseringskonstruktionen stole på medullære skruer for at isolere implantaterne mod forurening.,

Crescent frakturer

Crescent frakturer—knoglebrud af den bageste del af ilium, der strækker sig fra hoftebenskammen i større sciatic notch—er forbundet med en artikulær dislokation af den forreste sacroiliac (SI), som er fælles. De resulterer ofte efter lateral kompression (LC) skader på iliac-vingen, men kan også forekomme sekundært med anteriorly eller posteriorly directed forces.,

Halvmånefrakturer resulterer typisk i et stabilt posterior iliac-fragment på grund af fastgørelsen af de intakte posterior SI-ledbånd, hvorimod iliac-komponenten er rotationsmæssigt ustabil. Når det ses sideværts, er det bageste iliac-stabile segment halvmåneformet; dermed terminologien. Kirurgisk stabilisering er indikeret på grund af den iboende ustabilitet af iliacfløjekomponenten i bruddet og dislokationen af SI-leddet.,

Crescent frakturer kan behandles med patienten placeret enten udsat eller liggende, alt efter tilhørende bækken ring skader, acetabular frakturer, blødt væv skader, og placeringen af crescent fraktur. Frakturer behandlet fra den udsatte position udsættes for en lodret paramedian dorsal kirurgisk tilgang, hvilket tillader direkte reduktion af iliacfrakturen og indirekte reduktion af SI-leddet. Iliac-bruddet visualiseres direkte, reduceres med klemmer og stabiliseres med lagskruer og 3, 5 mm genopbygningsplader langs iliac-vingen., Perkutant placeret iliosacral skruer kan også anvendes til at supplere fiksering.

behandling af halvmånefrakturer med patienten i rygleje muliggør direkte reduktion af SI-leddet og indirekte reduktion af iliacfrakturen. Det laterale vindue i den ilioinguinale kirurgiske eksponering bruges til at få adgang til SI-leddet. Efter SI-leddet er visualiseret og debrided, reduktion udføres under direkte visualisering med en kombination af klemmer, eksternt fiksationsudstyr, og lejlighedsvis en femoral distractor, der anvendes i kompression., SI-leddet stabiliseres med iliosacrale skruer, 3, 5 mm rekonstruktionsplader placeret vinkelret på hinanden, eller begge bruges i kombination.

Isoleret perkutan behandling af crescent frakturer hjælp iliosacral skrue fiksering kan bruges, hvis den bagerste hofte fraktur fragment er lille, den ustabile iliaca fløj komponent kan reduceres med lukkede manipulerende midler, og den sakrale sikker zone er stort nok til at rumme en iliosacral skrue., Denne teknik kan bruges med enten tilbøjelig eller liggende positionering ved hjælp af velbeskrevne teknikker til placering af iliosacral skruer.

Sacroiliac fælles afbrydelser

SI joint afbrydelser, der opstår som følge af en fortil eller bagtil rettet kraft til bækken, der er forbundet med varer pubis afbrydelser eller kønsbehåring ramus frakturer. Ufuldstændige forstyrrelser af SI-leddet er typisk kendetegnet ved brud på de forreste SI-ledbånd med en samtidig symfysisk forstyrrelse på mindre end 2, 5 cm., Disse skader er ikke forbundet med lodret ustabilitet og kan håndteres ikke-operativt, med ekstern fiksering eller med åbning.

komplette forstyrrelser eller forskydninger af SI-leddet er forbundet med brud på de forreste og bageste SI-ledbånd. Et rotationsmæssigt og / eller lodret ustabilt bækken karakteriserer disse skader. På grund af de dårlige resultater med vedvarende SI-fælles sublu .ationer og dislokationer anbefales kirurgisk reduktion og stabilisering.,

åben behandling af si-ledforstyrrelser kan udføres fra enten rygsøjlen eller den udsatte position. Stabilisering i den liggende position opnås normalt ved hjælp af det laterale vindue i den ilioinguinale kirurgiske eksponering. Efter debridering af fællesrummet reduceres dislokationen. Der skal udvises omhu med eksponering over SI-leddet for at undgå overdreven medial dissektion og forhindre skade på L5-nerveroden., Distal ipsilateral femoral trækkraft, Schan. – stifter i ilium, tenaculumklemmer, Farabeuf klemmer, bækkenreduktionsklemmer og en femoral distraktor, der bruges til komprimering, kan alle være nyttige til at reducere si-forstyrrelser.

stabilisering opnås med enten 3, 5 – eller 4, 5 mm bækkenrekonstruktionsplader placeret vinkelret på hinanden over SI-leddet. Plader skal kontureres omhyggeligt for at undgå distraktion ved den nedre del af SI-leddet., S1 nerveroden er i fare ved boring og indsættelse af en skrue i den sakrale ala, og fluoroskopisk vejledning anbefales.

stabilisering af si-forstyrrelser fra den udsatte position bruger en lodret paramedian dorsal kirurgisk eksponering; man skal dog være forsigtig med betydelige sårproblemer, der kan udvikle sig, når posterior eksponering anvendes i en kompromitteret bløddelshylster. I modsætning til anterior kirurgiske eksponeringer udføres reduktion af SI-leddet indirekte, fordi visualisering kompromitteres, da leddet bringes i reduktion., Reduktion verificeres manuelt ved palpation af det forreste aspekt af SI-leddet gennem det større sciatic hak og radiografisk med intraoperativ fluoroskopisk billeddannelse.

reduktion af det forskudte ilium til sacrum kan assisteres med klemmer placeret gennem den større sciatic hak, der klemmer den bageste iliac-vinge til den sakrale ala. Stabilisering er opnået med kombinationer af transiliac plader ved hjælp af enten bækken genopbygning eller dynamisk komprimering plader, transiliac skruer, og iliosacral skruer.,

anvendelse af iliosacral skruer har vundet popularitet for stabilisering af SI fælles forstyrrelser. Perkutant placeret iliosacral skruer er blevet brugt efter både åben og lukket reduktion af SI fælles forstyrrelser. Iliosacral skruer kan placeres i enten tilbøjelige eller liggende stilling med gode resultater. Ved anvendelse af perkutane teknikker til posterior ringstabilisering er det nyttigt at reducere og stabilisere de forreste bækkenringskader; disse foranstaltninger indirekte reducerer den bageste ring og derved muliggør sikker iliosacral skrueplacering.,

omhyggelig undersøgelse af almindelige røntgenbilleder og CT-scanninger er vigtig for evaluering af sakral morfologi og planlægning for sikker iliosacral skrueplacering. Kanylerede iliosacrale skruer indsættes under fluoroskopisk vejledning ved hjælp af indløb, udløb og laterale sakrale billeder.

Andre foretrækker faste iliosacral skrue placering, som den taktile fornemmelse af boret engagere sakral ala og sakrale kroppen bruges til at hjælpe fluoroskopisk billeddannelse i sikker placering af iliosacral skruer., Stadig andre favoriserer CT-styret placering af iliosacral skruer. Hver teknik har sine fordele og tilhørende potentielle problemer, men hver kræver, at kirurgen forstår den lokale anatomi og opnår nøjagtige reduktioner.

sakrale frakturer

sakrale frakturer forekommer ofte med bækkenringskader., Sakral brud almindeligvis er klassificeret af sted, som følger :

  • Type jeg frakturer involverer sakral ala
  • Type II frakturer involverer sakral foramina
  • Type III frakturer involverer den centrale del af korsbenet

Roy-Camille har yderligere subclassified central-sakral frakturer.,

Operativ stabilisering er angivet for følgende sakral frakturer:

  • Dem, der er fordrevet
  • Dem, der egner sig til bækken ring ustabilitet
  • Dem med foraminal rester, forårsager neurologiske underskud

Sakral frakturer normalt behandles af indirekte reduktion teknikker, medmindre der er et behov for foraminal dekompression er til stede, eller en acceptabel reduktion kan opnås ved lukkede manipulerende midler., Åben behandling udføres i den udsatte position via en lodret paramedian dorsal kirurgisk eksponering. Direkte adgang til den bageste korsbenet opnås ved at løfte de paraspinale muskler fra korsbenet, hvorved dekompression af sakrale foramina kan udføres.

efter reduktion af brud opnås stabilisering med transiliac-stænger, transiliac-skruer, transiliac-plader eller iliosacral-skruer. På trods af implantatet skal man passe på ikke at overkomprimere de sakrale brud og potentielt skabe en iatrogen sakral nerverødskade.,

Iliosacral skruer kan placeres i liggende eller udsat position for at stabilisere sakrale frakturer efter lukkede manipulerende midler. Reduktion og stabilisering af tilknyttede anterior frakturer Letter reduktion af sakrale frakturer, hvilket tillader sikker iliosacral skrueplacering. Kontraindikationer for perkutan iliosacral skrueteknik er en manglende evne til at opnå reduktion af det sakrale brud, sakral dysmorfisme eller brud på neurale foramina, der kræver debridement.,

Neurodiagnostisk monitorering bør overvejes, når der forekommer foraminalt affald og / eller foraminal dekompression. Flere forskellige typer overvågning er blevet anvendt med gode resultater, herunder somatosensoriske evoked potentials, continuous electromyography (EMG) og stimulus-evoked EMG. Neurodiagnostisk overvågning beskytter ikke patienten mod en kirurg med dårlig forståelse af anatomien og dens radiografiske korrelationer.,

proceduremæssige detaljer

præoperativ trækkraft for at forhindre store bækkenoversættelser og give patientkomfort er en overvejelse for patienter med fordrevne bækkenfrakturer. Skelet trækkraft foretrækkes i den ipsilaterale distale lårben, hvis ikke kontraindiceret. Mellem 10 og 30 lb trækkraft er tilstrækkelig til at opfylde målene for midlertidig stabilisering. Patienter med skader på den sciatic nerve bør splintes for at undgå e .uinus deformiteter.,

dyb venøs trombose (DVT) profylakse, enten ved mekaniske eller farmakologiske midler, anbefales i præoperativ indstilling. Subkutan heparin, heparin med lav molekylvægt (LM .h), aspirinarfarin og aspirin bruges alle til DVT-profylakse. Kompressionsslange og sekventielle kompressionsanordninger anvendes også i kombination med farmakologiske metoder til at forhindre DVT-dannelse. Inferior vena cava (IVC) filtre anvendes lejlighedsvis, når farmakologisk profylakse er kontraindiceret eller en DVT er blevet påvist., Der bør tages hensyn til præoperativ duple.ultrasonografi, især hos patienter med langvarig recumbency før operationen.

en screening hæmatokrit skal opnås, og patienten skal have en type og crossmatch før operationen. Cellebesparere er værdifulde værktøjer til at mindske behovet for blodtransfusioner og bør reserveres i den præoperative periode.

patienter med neurologiske skader kræver særlig overvejelse i præoperativ periode., Iskiasnervepareser skal genkendes, og splintning af ankelen er påkrævet for at forhindre e .uinus-kontrakturer. Skader på alle eller dele af lumbosacral ple .us kan forekomme med bækkenringskader. Når det er muligt, skal disse skader tydeligt dokumenteres i præoperativ indstilling for at undgå forvirring om potentielle iatrogene skader. Neurodiagnostisk monitorering kan være ønskelig og bør arrangeres preoperativt, hvis det er berettiget.,

Hvis der skal anvendes intraoperativ fluoroskopi, og patienten har indtaget oral kontrast, anbefales en anteroposterior (AP) bækkenradiograf preoperativt for at sikre, at fluoroskopisk visualisering er tilstrækkelig. Resterende kontrast skal evakueres inden operationen, og en gentagen AP-bækkenradiograf udføres efter tarmevakuering.

præoperativ templatering af plader til en skeletmodel kan vise sig gavnlig ved at reducere driftstiden og øge operativ effektivitet., For eksempel er transiliac plader let kontureret til en skeletmodel, og efter sterilisering kan der påføres ilium med mindre modifikationer efter behov.

den operative tabel vælges normalt for at tillade intraoperativ fluoroskopisk billeddannelse, og en radiolucent tabel anbefales. Til liggende positionering placeres en lumbosacral støtte under patientens ryg langs rygsøjlens akse, hvilket tillader iliosacral skrueindsatser, hvis det er nødvendigt. Armene placeres 90° mod kroppen på polstrede armplader for at muliggøre korrekt placering af C-armen., Hvis trækkraft skal bruges, kan et trækkraftapparat fra bordet bruges, eller trækkraft kan påføres ved at hænge vægtene over bordets side.

udsat positionering opnås på samme bord ved hjælp af polstrede brystruller, som lindrer abdominalt tryk og tillader ventilation. Puder placeres anterior til knæene, og puder placeres anterior til benene for at hæve tæerne fra bordet. Armene placeres i en flyvende position med 45 shoulder skulderabduktion og neutral skulderhøjde., Albuerne er bøjet til 90., og hænderne er placeret proneret på armpladerne.

Hvis der anvendes neurologisk monitorering, skal opsætningen udføres preoperativt. Teknikeren skal fastlægge, hvordan opsætningen fungerer, og der skal opnås basisværdier. Der bør findes en forståelse mellem eksaminator og anæstesiolog med hensyn til typen af anæstesimidler, der skal bruges, fordi neurologiske optagelser varierer med visse anæstetika.