er du sikker på diagnosen?

autoimmun progesteron dermatitis (APD) er en usædvanlig sygdom præget af udseendet af et cyklisk udslæt, der udvikler sig præmenstruelt. Det betragtes som en overfølsomhedsreaktion over for enten endogent eller eksogent progesteron og har en variabel kutan præsentation. Shelley et al krediteres den første beskrivelse af APD i en artikel, hvor de rapporterer om en 27-årig kvinde med en cyklisk kløende vesikulær udbrud.,

  • Karakteristiske fund på fysisk undersøgelse

morfologi af kutane læsioner af APD kan omfatte urticarial papler og plaques, en vesicobullous udbrud, slimhinder læsioner, eczematous dermatitis, erythema multiforme-lignende læsioner, et rotere erytem, der registreres med en fast stof udbrud. Læsionerne er generelt kløende og kan være smertefulde. Når urticariale læsioner dominerer, kan de generaliseres, og der har også været rapporter om laryngospasme og anafylaktoide reaktioner.,

  • Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

Der er ingen pathognomonic histopatologi, men snarere det varierer med den kliniske præsentation, der spænder fra uspecifik til i overensstemmelse med overfølsomhed over dermatitis, erythema multiforme, eller lichen simplex chronicus.,

  • Diagnose bekræftelse

kriterierne for diagnosen APD omfatter:

  • Cyklisk kutane læsioner, der er relateret til menstruationscyklus

  • En positiv progesteron hud-test eller en positiv mundtlig/intramuskulær udfordring at progesteron

  • Demonstration af en cirkulerende antistoffer til progesteron eller basophil degranulering test

Kriterium 2 og 3 henviser til test for at dokumentere det, der mistænkes overfølsomhed over for progesteron. Den mere almindelige test er den intradermale progesteronudfordring, hvor 0.,01 ml vandig progesteronsuspension (50 mg/mL) injiceres intradermalt. En positiv reaktion kan være øjeblikkelig (inden for 30 minutter) eller forsinket (24-96 timer). På grund af utilgængeligheden af progesteron i en vandig opløsning i Ungarn brugte efterforskere der intravaginal progesteron til at provokere en flare for at bekræfte diagnosen hos en patient.

autoimmun østrogen dermatitis blev først beskrevet i 1995 hos syv kvinder, der havde cykliske forværringer af papulovesikulære læsioner, urticaria, eksem eller generaliseret kløe., Som ved autoimmun progesterondermatitis er den kliniske præsentation varieret, og de histologiske fund er uspecifikke. Som i APD præsenterer det imidlertid normalt som en cyklisk kutan lidelse, der kan være urticarial, eksemematøs, papulær eller bulløs og er normalt kendetegnet ved kløe. Histologien korrelerer normalt med individets kliniske præsentation, så patienter med eksematøse udbrud viser en spongiotisk dermatitis, og dem med læsioner, der efterligner erythema multiforme, viser histologiske fund, der er i overensstemmelse med EM.

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?,

APD forekommer normalt hos voksne kvinder efter menarche og er sjældent rapporteret under graviditet eller postmenopausal periode. Størstedelen af kvinder, der er berørt af APD, rapporterer en historie med eksponering for eksogent progesteron, såsom i orale præventionsmidler (OCPs). Der er også rapporter om APD, der forekommer under infertilitetsbehandling.

Fordi behandlingen kursus i infertilitet kan kræve flere injektioner med bestemte intervaller, skal man være opmærksom på eventuel progression i sværhedsgraden af den kutane reaktion med efterfølgende injektioner (personlig kommunikation)., I disse tilfælde kan det være nødvendigt at opgive brugen af injicerbar progesteron, eller forbehandling med kortikosteroider kan overvejes.

som man kunne forvente, forekommer østrogendermatitis også hos kvinder; i betragtning af det begrænsede antal tilfælde rapporter er der ingen kendt nøjagtig forekomst for denne sygdom. I betragtning af dens varierede kliniske præsentation og mangel på patognomonisk histologi er det sandsynligt, at det ofte går udiagnostiseret.

Hvad er årsagen til sygdommen?,

  • Ætiologi

  • Patofysiologi

Autoimmune progesteron dermatitis er en sjælden sygdom karakteriseret ved eksacerbationer under lutealfase af menstruationscyklus. Den luteale fase er anden halvdel af menstruationscyklussen udløst af en bølge af luteiniserende hormon (LH), hvilket inducerer ægget til at modnes og frigives. Lutealfasen er kendetegnet ved de høje niveauer af progesteron, der produceres af corpus luteum, det faste legeme dannet i en æggestokk, efter at ægget er frigivet af æggestokken i æggelederen.,

progesteron spiller en nøglerolle i forberedelsen af endometrium til implantation af blastocysten og understøttelse af den tidlige graviditet. Progesteron forårsager også en stigning i kvindens basale kropstemperatur, der kan bruges som et redskab til at øge sandsynligheden for befrugtning.

tilsvarende antages det, at autoimmun østrogen dermatitis i det væsentlige er en overfølsomhed over for cirkulerende østrogen enten endogent eller eksogent.,

systemiske implikationer og komplikationer

generelt er der ingen systemiske symptomer eller komplikationer forbundet med APD eller AED bortset fra symptomer som kløe, smerter ved dyspigmentering med kutan udbrud. Patienter med autoimmun progesteron dermatitis kan udvikle reaktioner på progesteron, der anvendes i infertilitetsbehandlinger; der er rapporteret tilfælde af anafylaksi samt anvendelse af progesteron desensibilisering for at opnå levedygtige graviditeter.,

Der er en rapport fra en patient, der udviklede APD under to separate graviditeter, som begge endte med en spontan abort i første trimester; betydningen af dette fund er ukendt.

behandlingsmuligheder

selvom milde blusser af APD kan reagere på topisk steroid og oral antihistaminbehandling, er endelig behandling af APD rettet mod undertrykkelse af sekretion af progesteron ved at hæmme ægløsning., Forskellige midler er blevet forsøgt med succes:

medicinske

systemiske glukokortikoider kan bruges til at kontrollere de kutane læsioner og symptomer på APD, men med varierende succes. De langsigtede bivirkninger af steroider begrænse deres anvendelighed. Der er ingen standard doseringsregime for brug af prednison. Systemiske glukokortikoider i høje doser er rapporteret at kontrollere læsionerne i nogle – men ikke alle – undersøgelser. En anden forfatter har rapporteret brugen af prednisolon i en dosis på 40 mg dagligt under menstruation for at kontrollere symptomerne med succes.,

orale præventionsmidler (OCPs) kan anvendes til at undertrykke ægløsning. Bivirkninger omfatter den øgede risiko for dyb venøs trombose, især hos kvinder over 40 år og rygere.

Dana .ol, et anabolsk steroid, den senere generation Stano .olol er rapporteret at være nyttigt, men behandlingen kan være kompliceret ved forhøjelse af leverfunktionstest og maskulinisering. For at undgå disse bivirkninger kan Dana .ol anvendes profylaktisk., I en case-rapport, to patienter blev behandlet med succes med danazol i en dosis på 200 mg to gange dagligt, startende 1-2 dage før den forventede dato for hver menstruation og fortsatte i 3 dage derefter.

forskellige agonister af gonadotropinfrigivende hormon (GnRH / LH-RH), såsom leuprorelin og buserelin, er også blevet brugt til at inducere remission ved at forårsage ovarie suppression. Bivirkninger inkluderer symptomer på østrogenmangel, såsom hetetokter, tørhed i vaginal og nedsat knoglemineraltæthed., De negative aspekter af GnRH-terapi inkluderer behovet for østrogentilskud for at modvirke bivirkningerne såvel som udgiften. Derudover kan en oral progesteron add-back udfordring udføres efter behandling med en GnRH agonist for at bekræfte diagnosen.

Tamo .ifen, et ikke-steroidt antiøstrogenlægemiddel, undertrykker ægløsning og postovulationsstigningen i endogene progesteronniveauer. Det er også blevet brugt til at inducere remission af APD, men bivirkninger inkluderer amenorea, nedsat knoglemineraltæthed, øge risikoen for dyb venetrombose og dannelse af grå stær.,

konjugerede østrogener undertrykker også ægløsning, men de høje doser, der kræves, er forbundet med en øget risiko for endometriecarcinom og anvendes derfor ikke i dag.

kirurgisk

Der er flere rapporter om den vellykkede anvendelse af oophorektomi som behandling af uhåndterlig APD. I betragtning af den invasive karakter og implikationer for fødedygtige, enhver kirurgisk mulighed skulle overvejes, efter at medicinske terapimuligheder var opbrugt, og fødedygtige er afsluttet.

andet

APD er også rapporteret at forsvinde uden behandling og under graviditet.,

behandlingen af autoimmun østrogen dermatitis er rettet mod undertrykkelsen af cirkulerende østrogen. Dette omfatter:

Afskaffelse af Eksogene Østrogen Terapi

Gennemgang af patientens medicin listen for at identificere og fjerne eventuelle østrogen

Anti-østrogenbehandling

Tamoxifen er blevet brugt med succes i flere rapporter for at inducere remission af den cykliske sygdom. Mekanismen og potentielle bivirkninger er anført ovenfor.

kirurgisk behandling

uhåndterlige tilfælde kan behandles med bilateral oophorektomi.,

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

til autoimmun progesterondermatitis:

  • Identificer muligheden for APD ved en historie med den cykliske karakter af de tilbagevendende udbrud.

  • Undersøg ved klinisk historie den mulige kilde til eksogent progesteron, f.eks.

  • Overvej og regel ud, hvis det er muligt, muligheden for at andre kutan udbrud, der kan blusse premenstrually, såsom acne, dermatitis herpetiformis, erythema multiforme, lichen planus, og østrogen dermatitis.,

  • udfør også en intradermal hudtestreaktion på progesteron med et kontrolperson.

  • når det er bekræftet, skal du starte behandling for at undertrykke ægløsning og derfor hæmme sekretionen af endogent progesteron.

til autoimmun østrogen dermatitis:

  • Identificer muligheden for AED ved en historie med den cykliske karakter af de tilbagevendende udbrud.

  • Undersøg ved klinisk historie den mulige kilde til eksogene østrogener, såsom østrogenerstatningsterapi.,

  • Overvej og regel ud, hvis det er muligt, muligheden for at andre kutan udbrud, der kan blusse cyklisk såsom acne, dermatitis herpetiformis, erythema multiforme, lichen planus og autoimmune progesteron dermatitis.

  • udfør en intradermal hudtestreaktion på østrogen. En papule, der varer længere end 24 timer eller en øjeblikkelig urticarial hval (i kliniske tilfælde med urticaria) betragtes som en positiv reaktion. Injektioner af progesteron bør være negative for at udelukke APD., Man kan også overveje en priktest til en østrogen plaster f.eks Estraderm og en prick test med en alkohol opløsning af østron. Serumtest for anti-ethinyl-østradiolantistoffer kan udføres, men betragtes som mindre pålidelige.

  • når det er bekræftet, initier terapi for at undertrykke sekretionen af endogent østrogen er bærebjælken – normalt brugen af Tamo .ifen.,

patientbehandlingen

i Betragtning af den variation i form af morfologi af den kutane læsioner, samt lighed med andre almindelige hud tilstande, såsom kronisk idiopatisk urticaria, erythema multiforme, og andre eczematous eller urticarial vulkanudbrud, patienter kan have været set af flere læger, før en diagnose bliver behandlet og bekræftet. Forståeligt kan der være betydelig frustration fra patientens side.,

Diskuter med patienten, hvad der er kendt om APD, specifikt at sygdommen ser ud til at være en autoimmunitet over for patientens eget progesteron. Den intradermale hudtest er nyttig til både at bekræfte diagnosen og demonstrere for patienten, at progesteron faktisk er kausal i elicitering af deres dermatitis.,

patienter skal være beroliget med, at selvom det er frustrerende i dets kronicitet og ofte vanskeligt med hensyn til dets tilknyttede potentielle symptomer, såsom kløe eller smerte, har APD ikke nogen kendt tilknytning til andre systemiske sygdomme, såsom andre autoimmune sygdomme eller malignitet.

patienter skal være beroliget med hensyn til den godartede karakter af denne tilstand, dens behandlingsevne og potentiale for helbredelse. Førstelinjebehandling, forudsat at der ikke er kontraindikationer, er brugen af et oralt præventionsmiddel til at undertrykke ægløsning., Konjugeret østrogen, leuprolidacetat, Dana .ol og tamo .ifen kan også være effektive i nogle tilfælde. Der skal tages en detaljeret medicinsk historie inklusive tobakshistorie, risiko for tromboser og personlig eller familiehistorie med østrogenafhængige kræftformer, inden østrogenbehandling påbegyndes.

selvom rapporter om succes og varighed af behandlingen er anekdotiske, antyder flere casestudier undertrykkelse med medicinsk behandling i 6 måneder kan føre til langvarig remission; andre har vist forværring af sygdom med ophør af terapi.,

når man diskuterer AED med patienter, ville samtalen være ens med hensyn til diskussion af den autoimmune ætiologi, i dette tilfælde til østrogen, såvel som til dens godartede, omend frustrerende natur. Igen skal patienten være beroliget af rapporterne om vellykket behandling og i nogle tilfælde remission.

usædvanlige kliniske scenarier, der skal overvejes i patienthåndtering

der kan være mange kvinder, der lider af APD / AED og ikke er klar over det. Der er ingen støttegrupper til patienter, der lider af disse tilstande.