Tabel I.
*

En tommelfingerregel, vi kan bruge i vores praksis – fra store proksimale fælles, nedsætte dosis af steroider til det halve med hver enkelt fælles distally (dvs Triamcinolon brug i benet: knæ – 40 mg, ankel – 20 mg, MTP er 5-10 mg, IPJ er 1-5 mg)

**

Methyl prednisolon (Depo-Medrol) og triamcinolon acetonide (Kenalog) er rapporteret at forårsage mindre post-injektion flare; triamcinolon acetonide og triamcinolon hexacetonide (Aristospan) er rapporteret at have længere klinisk aktivitet.,

***

lidocain toksicitet (for præparater uden adrenalin) forekommer omkring total dosis 4, 5 mg / kg, omtrent 300 mg (30 mL) hos en 70 kg person.

For de fleste udgydelser uden en klar diagnose, skal du sende følgende:

  • Cell count og differentieret

  • Protein og glukose

  • Bakteriel kultur og gram-pletten

  • Mikroskopi (fx,, polariseret lys mikroskopi mistanke om gigt eller pseudopodagra)

  • Overvej test for syrefaste bacillus (AFB) og svamp, hvis klinisk indiceret

Trin 1: Forberedelse

kunne Udføre en nøjagtig fysiske undersøgelse, med fokus på palpation af den fælles lokaliteter. Marker området for nålindtrængning i huden med en kirurgisk (permanent) markeringspen.

Sterilisere et område, 5 cm i diameter omkring indstikssted ved hjælp af 3 podninger af jod med koncentriske ydre cirkler eller med en enkelt klorhexidin podning x 60 sekunder., Lad begge stoffer tørre-dette er vigtigt for deres bakteriedræbende/statiske aktivitet. (Det er ikke nødvendigt at tørre rensemidlet af før punktering.) Når du har steriliseret området, berører kun nålen det markerede sted (“no touch Techni .ue”). Hvis du rører området med din hånd eller en ikke-steril genstand, skal du sterilisere som ovenfor, inden du fortsætter.,

Forbered sprøjter og kanyler på grundlag af den planlagte procedure:

  • For arthrocentesis, skal du bruge en 18 gauge (mellemstore og store led) eller 22 kanyle (små led), der er sluttet til en 5-60 ml sprøjten, afhængigt af størrelsen af det fælles, og mængden af væske behov. 5-10 cc er sandsynligvis tilstrækkelig til rutinemæssig test. Til terapeutisk arthrocentese kan en større sprøjte indikeres.

  • For arthrocentesis efterfulgt af corticosteroid injektion, skal du bruge nål og sprøjte over for arthrocentesis og forberede en separat 5-10 ml sprøjten for medicin (fx,, til knæet: en 5 cc sprøjte indeholdende 1 cc 40 mg / mL triamcinolonacetonid blandet med 4 cc almindelig lidokain).

  • til injektion af kortikosteroider brug 25 gauge kanyler med steroidblanding i en sprøjte fremstillet som ovenfor.

Trin 2: bliv bedøvet området (valgfrit, afhængigt af præference og procedure)

Hud anæstesi/analgesi kan ske i flere forskellige metoder. Ved arthrocentese med en stor nål kan hudbedøvelse være at foretrække, mens det kan være unødvendigt, hvis der udføres en fælles injektion med en 25 gauge nål., Diskutere muligheder med patienten i forvejen:

  • Is

  • Strække huden (counter-trækkraft, hvilket begrænser gener fra hud, udspilning)

  • Ethyl-chlorid spray

  • Aktuelle anæstesi (fx, EMLA) administration

  • Kutan anæstesi med 1-3 mL lidocain og 25 G nål

Hvis du bruger is -, ethyl-chlorid eller lokal anæstesi, gælder disse før skin prep. Hvis du bruger lidokaininjektion til lokalbedøvelse (f. eks.,, før stor nålartrocentese), injicer ~1-3ml lidokain med en 25 gauge nål subkutant på det markerede sted. Vent et par minutter efter injektionen af lidokain for bedøvelsesvirkning før arthrocentese.

Trin 3: Aspirat / Injicere

For arthrocentesis, gælder counter-trækkraft til huden uden steriliseret område og ind i huden med en nål på den markerede stedet, rykkede mod det fælles rum, mens du trækker tilbage sprøjtens stempel med blide konsekvent kraft. Du vil oprette et lille vakuum., Når du kommer ind i leddet, begynder sprøjten at fylde med synovialvæske.

når der kommer væske ind i sprøjten, skal du stoppe fremføring af nålen og forsøge at opretholde positionen for resten af aspirationen. En gang i det fælles rum aspireres synovialvæske til det nødvendige volumen, baseret på tilsigtede undersøgelser eller behov for terapeutisk dræning.

hvis nålen bevæger sig og / eller Flo .et stopper før det ønskede volumen, skal du forsøge at rykke den lidt frem og trække den tilbage uden at flytte den radikalt.

Hvis der ikke findes aspirat, skal du trække nålen tilbage, indtil du er i det bløde væv, men ikke ud af huden., Hurtigt revurdere hvilken retning er optimal for at nå det fælles rum. Omdiriger nålen til højre eller venstre, superiorly eller inferiorly, afhængigt af din målplacering. Advance igen, indtil ledvæsken er fundet.

Hvis du udfører arthrocentesis efterfulgt af joint indsprøjtning (nogle gange kaldet “to sprøjte, en nål teknik”), holder hub fast mellem tommel-og pegefinger, med den lille finger/ulnar aspekt af hånden hviler mod patientens hud for at opnå stabilitet. Skru sprøjten af og udskift sprøjter til sprøjten, der indeholder medicin til injektion., Når den nye sprøjte er på plads, skal du injicere medicinen. Hvis der mærkes modstand, kan det være nødvendigt at trække eller skifte position lidt tilbage, hvis nåleboringen er blokeret.

Hvis udførelse af binyrebarkhormon og/eller lokalbedøvelse intra-artikulære injektion alene, gælder counter-trækkraft til huden uden steriliseret område og ind i huden med en nål på den markerede stedet, forhånd, indtil du er i det fælles rum (dybde, afhængigt af størrelsen og dybden af den fælles og størrelsen af patienten.) Injicer al medicinen på den ønskede dybde., Undgå at injicere i sener (dette bemærkes normalt som resistens over for injektion, trækkes tilbage, indtil medicin flyder frit i dette tilfælde) og undgå injektion i dermis (injektion af steroider kan forårsage dermal fedtatrofi.)

når aspiration og/eller injektion er afsluttet, fjern nålen, tryk med sterilt gasbind, tør jod væk med alkohol og påfør en klæbende bandage.,

Se Figur 1, Figur 2, Figur 3, Figur 4, Figur 5, Figur 6, Figur 7 og Figur 8. for en serie af fotos og korte beskrivelser af metoder til at arthrocentesis og joint indsprøjtning til fælles injektioner: skulder glenohumeral joint og subacromialis (ekstra-artikulær) plads, albue -, knæ -, ankel tibiotalar fælles, og 1. MTP-led. Tilgange her er tilpasset fra den fremragende serie af artikler af Tallia og Cardone, og .uber i AFP 2002-2003.

Figur 1

Anterior bent-knæ tilgang til knæet tibiofemoral fælles., Indtast i den fælles linje, direkte nål ved 45 grader til huden mod midterlinjen af patella, nål parallelt med gulvet. (Sort oval = patella; røde buer = fælles linje). NB. Mens det lykkes for fælles injektion, denne teknik er blevet rapporteret at være mindre vellykket for arthrocentesis vs suprapatellar tilgang.

Figur 2

Lateral suprapatellar tilgang til knæet patellofemoral joint. Indtast på supralaterlal eller supramedial aspekt af patella., Direkte nål i en 45 graders vinkel til huden peger nedenunder og mod midtpunktet af patella. (Sort oval = patella; røde buer = fælles linje)

Figur 3

Anterior tilgang til tibiotalar (ankel). Direkte nål posterolateralt, nål parallelt med plantaroverfladen eller lidt mod plantaroverfladen., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Direkte nål midt i tre benede vartegn (RH = radialt hoved, LE = lateral epicondyle, op = olecranon proces.)

Figur 6

Anterior tilgang til glenohumeral joint. Indtast hud 1 cm lateral til coracoidprocessen, direkte nål posterior og lidt lateral., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Indtast huden ringere end posterolateral aspekt af acromion. Direkte nål mod ipsilateral coracoid proces og vinkel lidt overlegen. (Blå trekant = skulderblad, rød pil = sti af nål)

  • er Faldet til normalt niveau af aktivitet (ingen anstrengende aktivitet) for et par dage efter binyrebarkhormon-indsprøjtning, efterfulgt af en gradvis tilbagevenden til normale aktiviteter.

  • Diskuter tegn og symptomer på infektion og forholdsregler – vend straks tilbage til primærpleje, akutpleje eller hospitalets akutafdeling.,

  • Diskuter tegn på opblussen efter injektion hos patienter, der får kortikosteroidinjektion, og plan for pleje-is, NSAID ‘ s / APAP, relativ hvile.

  • i tilfælde af ledinjektion med kortikosteroid og lokalbedøvelse kan patienter opleve øjeblikkelig lindring af anæstesi i timevis. Denne effekt vil aftage, normalt efterfulgt af langsommere indtræden af smertelindring i 48 timer som steroid begynder at træde i kraft.

  • strækning/styrkelse / hvile som angivet baseret på underliggende diagnose.

Se tabel II for fortolkning af synovialvæskeanalyse.,

Tabel II.
Normal Non-inflammatoriske (fx, DJD/OA) Inflammatoriske (fx,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Almindelige Faldgruber.

Hvad er de mulige komplikationer ved arthrocentese og/eller fælles injektion?,

  • Iatrogene infektioner (1/10000 til 1/100,000) – dette tager normalt omkring 12-48 timer til at udvikle) – kræver akut henvisning til ortopædi for fælles lavage

    • Kortikosteroid/lokalbedøvelse, injektion kun:

    • efter indsprøjtning flare i 1-6%, tænkte på grund af inflammatoriske reaktion på kortikosteroid krystaller (begynder normalt 2 timer-2 dage efter indsprøjtning med binyrebarkhormon) – self-begrænset løbet af 3-5 dage, og svarer til NSAID)

    • Nedsat glucose kontrol (for ca 1-2 uger hos patienter med præ-eksisterende diabetes eller nedsat glukosetolerance., Hyperglykæmi opstår i en dosis-lydhør måde at styrke og mængde af kortikosteroid anvendes)

    • seneruptur

    • Fat nekrose/forkalkning

    V. Nationale Standarder, Centrale Indikatorer og kvalitetsmål.

    Der er endnu ikke fastlagt nationale standarder / benchmarks.

    vi. hvad er beviset?

    Barr, L. “grundlæggende Ultralydstyrede procedurer”. Crit Pleje Clin. vol. 30. 2014. s. 275-304.

    Bettencourt, RB, Linder, MM.. “Arthrocentese og terapeutisk Ledinjektion:en oversigt for den primære læge”., Prim Pleje Clin Kontor Pract. vol. 37. 2010. s. 691-702.

    Bloom, JE. “Billedstyret versus blind glukokortikoidinjektion til skuldersmerter”. Cochrane Database af systematiske anmeldelser. 2012.

    Buchbinder, s, Grøn, S, Youd, JM.. “Kortikosteroidinjektioner til skuldersmerter”. Cochrane Databate af systematiske anmeldelser. 2003. Cardone, da, Tallia, af.. “Diagnostisk og terapeutisk injektion af albueområdet”. Amerikansk Familielæge. vol. 66. 2002. s. 2097-2101.

    Foster, Fosterj. “Kortikosteroidinjektioner til almindelige muskuloskeletale tilstande”. Amerikansk Familielæge., vol. 92. 2015. s. 694-699.

    Jnini, P. “intraartikulær kortikosteroid til knæartrose”. Cochrane Database af systematiske anmeldelser. 2015. monseau, AJ, ni .ran, PS.. “Almindelige injektioner i Muskuloskeletalmedicin”. Prim Pleje Clin Kontor Pract.. vol. 40. 2013. s. 987-1000. Tallia, af, Cardone, DA.. “Diagnostisk og terapeutisk injektion af skulderregionen”. Amerikansk Familielæge. vol. 67. 2003. s. 1271-1278. Tallia, af, Cardone, DA.. “Diagnostisk og terapeutisk injektion af ankel og fod”. Amerikansk Familielæge. vol. 68. 2003. s. 1356-1362.,

    Witittich, CM. “Kortfattet gennemgang for klinikere: Muskuloskeletalinjektion”. Mayo Clin Proc.. vol. 84. 2009. s. 831-837.

    uuber, TJ.. “Aspiration og injektion i knæleddet”. Amerikansk Familielæge. vol. 66. 2002. s. 1497-1500.

    Pemberton, R.. Leddegigt og leddegigt. Deres art og behandling. 1935.

    Hollander, JL.. “Hydrocortison og kortison injiceret i arthritiske led. Komparative virkninger af og anvendelse af hydrocortison som et lokalt antiarthritisk middel”. Tidsskrift for American Medical Association. vol. 147. 1951. PP., 1629

    Roberts, WN, Babcock, EA, Breitbach, SA, Owen, DS, Irby, WR.. “Kortikosteroidinjektion ved reumatoid arthritis øger ikke hastigheden af total ledartroplastik”. J Rheumatol.. vol. 23. 1996. s. 1001-4.

    Raynauld, JP, Buckland-Wright, C, Ward, R, Choquette, D, Haraoui, B, Martel-Pelletier, J. “Sikkerheden og effektiviteten af langsigtede intra-artikulær steroid injektioner i slidgigt i knæet: et randomiseret, dobbelt-blind, placebo-controlled trial”. Arthritis Rheum.. vol. 48. 2003. s. 370-7. McCarty, DJ.., “Behandling af reumatoid ledbetændelse med triamcinolonhe .acetonid”. Arthritis Rheum.. vol. 15. s. 157

    Gaffney, K, Ledingham, J, Perry, JD.. “Intraartikulært triamcinolonhe .acetonid ved knæartrose: faktorer, der påvirker det kliniske respons”. Ann Rheum Dis. vol. 54. Maj 1995. s. 379-81. Copyright 2017 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Alle rettigheder forbeholdes.

    ingen sponsor eller annoncør har deltaget i, godkendt eller betalt for indholdet leveret af Decision Support in Medicine LLC. Det licenserede indhold tilhører og er ophavsretligt beskyttet af DSM.,