Abstrakt
Det er almindeligt accepteret, at den almindelige årsag til akut/kronisk smerte i fordelingen af lumbosacral nerve rødder er herniation af en lumbal diskusprolaps, medmindre andet er bevist. Den kirurgiske behandling af lumbal disc herniation er vellykket i radikulær smerte og forhindrer eller begrænser neurologisk skade hos de fleste patienter. Gentagelse af ischias efter en vellykket skivekirurgi kan skyldes mange mulige ætiologier., I den kliniske indstilling mener vi, at udtrykket iskias kan være forbundet med inflammation. Vi rapporterer et tilfælde af akut sciatic neuritis præsenteret med betydelig vedvarende smerte kort efter en vellykket diskoperation. Patienten er en 59-årig kvinde med klage over nyligt begyndt ischias efter fuldstændig smerteopløsning efter en vellykket lumbal laminektomi til akut skivekstrudering. For at håndtere patientens nyligt begyndende smerte havde patienten flere smertehåndteringsbesøg, hvilket gav minimal lindring., Vedvarende ischias og konsistente fysiske undersøgelsesresultater opfordrede os til at udføre en bækken MR for at visualisere mistænkt patologi, som afslørede højre side sciatic neuritis. Hun reagerede på den elektriske neuromodulation. Gennemgang af litteraturen om sciatic neuritis viser, at dette er den første sagsrapport om sciatic neuritis efter lumbal laminektomi.
1. Introduktion
den sciatic nerve stammer fra lumbosacral ple .us. Iskiasnerven henter sine nervefibre fra L4, L5, S1, S2 og S3 nerve rødder .,
ischias er et tegn, der ofte opstår i en klinisk praksis. Ledelse udgør ofte et problem for klinikere, især hvis årsagen til smerten ikke kan identificeres med stor sikkerhed. Den uafhængige punktprævalens af iskias i den voksne befolkning er større end 5% og dens levetid prævalens er så høj som 40% .
begrebet ischias forbliver uklart og upræcist, blander ægte radikulær smerte med almindelig underekstremitet udstrålende smerte., Selv om der findes adskillige anbefalinger til klinisk diagnose og håndtering af lændesmerter, forbliver behandlingen af iskias og iskias smerter dårligt defineret på trods af dens relativt høje forekomst .
ny diagnostisk teknologi er nu i stand til at demonstrere, at mange tilfælde af ischias faktisk skyldes årsager, der ikke er relateret til skivelæsioner, såsom piriformis syndrom og distale foraminale impingementer., Sciatic neuropati kan være resultatet af enhver fokal læsion af nerven i hofte eller lår, distal til lumbosacral ple .us, men proksimal til adskillelsen af nerven i dens distale grene.
den lige ben stigende (SLR) test er almindeligt positiv i en dermatomal fordeling blandt nyligt diagnosticeret iskias. SLR-testen viste sig imidlertid at være negativ i kroniske lændesmerter med tilfælde af smerter i benene., Den radikulære smerte ved kronisk ischias betragtes ofte som dynatomal i stedet for dermatomal fordeling, og derfor kan klinikeren normalt ikke stole på dermatomal smertefordeling i sig selv.
nogle tilfælde af ischias, især sekundær til nerverotkomprimering, kan forekomme med radiculopati uden radikulær smerte. Klinisk præsentation af distal motor, sensorisk involvering og refleksændringer kan være nyttig til at identificere den nøjagtige nerverotinddragelse., Det første skridt mod diagnose af årsagen til iskias er grundig tidligere sygehistorie efterfulgt af detaljerne i fysisk undersøgelse. Elektrodiagnostisk undersøgelse er en forlængelse af fysisk undersøgelse og vil spille en vigtig rolle for at identificere de involverede nerverødder.
de diagnostiske værdier af elektrofysiologiske tests blev evalueret i litteraturen for ischias. Den elektrofysiologiske undersøgelse inkluderer dermatomale somatosensoriske fremkaldte potentialer, elektromyografi, f-bølge latenser, H-reflekser og motoriske og sensoriske nerveledningsbestemmelser .,
Spinal intervention teknikker sammen med perifere nerveblokke kan spille en diagnostisk og terapeutisk rolle. Interventionelle smertelæger kan spille en vigtig rolle i identifikationen af “smertegeneratoren.”I en verden af smerteinterventionel praksis anses tilfælde, hvor responsen på en injektion (nerveblok) også er i overensstemmelse med de diagnostiske kriterier, at have “bekræftet” diagnosen.,
Selv om lumbal myelograms og myelo-CT-scanninger, har stor værdi for postsurgical tilfælde, høj tesla MR-billeddannelse, magnetisk resonans neurography, og interventionel MR billeddannelse giver i høj grad øget diagnostisk kapacitet til evaluering af fastklemning af den proksimale sciatic nerve og dens præcedens neurale elementer.
2. Sagsrapport
en 59-årig kvinde, der oprindeligt blev præsenteret for neurokirurgisk klinik med klager over lumsk indtræden af højre ben radikulær smerte. Hun har ingen historie af følelsesløshed, prikken, svaghed, eller tarm eller blære inkontinens., Hun har aldrig oplevet nogen lignende smerteepisoder. Fysisk undersøgelse havde betydelig højre side lige ben test positiv ved 45 grader og venstre nedre ekstremitet ved 70 grader. Almindelig lumbosacral røntgen var uomstrækkelig. Patientens lænde MR rapporterede højre L4-L5 lateral skiveudbrud med ekstruderinger, og patienten havde delvis respons på konservativ behandling.
hun gennemgik en minimalt invasiv hemilaminotomi af højre side L4-L5 og fjernelse af de ekstruderede skivepartikler. Patienten havde et uneventful postoperativt kursus., Hun havde øjeblikkelig smertelindring efter operationen og var i stand til at ambulere den postoperative dag Onet. Hun blev udskrevet fra hospitalet dagen efter operationen.
patienten rapporterede om en ny smerteoplevelse på venstre balde, der startede lumsk to uger efter udskrivning. Smerten var konstant brændende i venstre bækkenområde, med skarpe skudsmerter i venstre ben. Patienten rapporterede smerter udstrålende i flere baner, men ved klinisk vurdering havde ingen specifik dermatomal fordeling., Smerter blev ikke forværret af hoste eller nysen, men er mere i en siddeposition.
Ved en ny fysisk undersøgelse blev der set et helet kirurgisk ar af posterior tilgang over midterlinien nedre lændeområde. Der var ingen tegn på infektion ved det kirurgiske ar. Patienten gik med en antalgisk og wadaddling gang. Der var en betydelig Tinel tegn på venstre bagdelen region over iskiasnerven. Lige ben stigende test var negativ i liggende, siddende og udsat position., Detaljeret fysisk undersøgelse omfattede rygmarvsmobilitet med stort bevægelsesområde uden smerter, manuel muskelprøvning med normal muskelstyrke og dybe senreflekser var normale. Piriformis stretch test var signifikant positiv og kunne forværre patientens smerte.
patienten havde en MR af lumbosacral, som viste postoperative ændringer uden skiveudbrud i den nedre lændehvirvelsøjle.,
gennem patientens flere smerteklinikbesøg begyndte vi en multimodalitetsbehandling, der omfattede antiepileptisk og antidepressiv antalgisk medicinhåndtering, muskelafslappende middel, kortvirkende narkotisk medicin og fysioterapi.
Vi besluttede at udføre en diagnostisk piriformis muskelblok, når kombinationen af muskelafslappende midler, antidepressiva og antiepileptiske lægemidler ikke gav betydelig lindring.
patienten fik en piriformis muskelinjektion under ultralydsvejledning, hvor 5 cc 1% lidokainopløsning blev injiceret i den målrettede muskel., Patienten viste øjeblikkelig smertelindring.gentagen piriformis muskelinjektion var i stand til at give smertelindring i kort forløb. Vi besluttede at lave en bækken MR for at visualisere mistænkte patologier. En MR af bækkenet, uden kontrast, inklusive koronal T1, rør, aksial T1, T2 fedt-sat, og rør sekvenser, blev udført. MR-billeddannelse afslørede venstre side sciatic neuritis (se figur 1).
Aksial MR-RØR af bækkenet uden kontrast., Der er asymmetrisk højt T2-signal og forstørrelse af venstre iskiasnerven som set på aksialt OMRØRINGSBILLEDE lokaliseret til bækkenområdet (markeret med gul pil).
med diagnosen sciatic neuritis i venstre bækkenområde fortsatte vi vores tværfaglige aggressive smertehåndtering med en rimelig tidsramme. Patienten var meget motiveret og fulgte alle trin i anbefalingerne med betydelig indsats. Hun reagerede ikke på behandlingsplanen efter fire måneders fortsat aggressiv behandling., Vi besluttede at gå videre til neuromodulationsmodalitet ved at placere en midlertidig perkutan Thora.rygmarvsstimulator (SCS). Patienten rapporterede et komplet respons med næsten 100% smertelindring i løbet af en uge efter SCS-forsøget. Vi var i stand til at reducere patientens medicin dramatisk i prøveperioden. Patienten gennemgik derefter et permanent implantat af SCS. På et års opfølgning var patienten forblevet smertefri uden brug af medicin.
3., Diskussion
komplikation efter lændehvirvelsøjlen har en bred vifte, herunder nerverodskader, postoperativ infektion og stejle indlæringskurver for visse procedurer.
typen af komplikation kan variere afhængigt af typen af kirurgisk procedure eller patientkarakteristika såsom alder, køn, comorbiditet, rygning, forudgående operation, diskniveauer og hospitalskategori.
tegn på nerverødirritation manifesterer sig typisk som ischias, en skarp eller brændende smerte, der udstråler ned i det bageste eller laterale aspekt af benet, normalt til foden eller ankelen., Det er godt accepteret, at smerter udstrålende under knæet er mere tilbøjelige til at repræsentere ægte iskias snarere end proksimale smerter i benene . Ischias smerter på grund af skiveudbrud øges normalt med hoste, nysen eller udførelse af valsalva-manøvren. I kroniske radikulære smerter eller kronisk iskias, smerte præsenterer i en dynatomal distribution, som kan ligne fordelingen af klassiske dermatomal kort for nerve-rødder, men er ikke sjældent provokeret uden for den fordeling af disse klassiske dermatomal kort.,Ryan og Taylor ved at undersøge prøver af cerebrospinalvæske under administration af intratekale og epidurale injektioner observerede, at inflammation var en kritisk komponent i radikulær smerte .
resultater af postoperativ billeddannelse kombineret med detaljeret historie og fysiske undersøgelser er ekstremt afgørende for at kunne træffe beslutninger om diagnostiske spinalinjektioner eller piriformis muskelblokke.
ifølge vores viden er dette den første sagsrapport i den medicinske litteratur om postlaminektomi sciatic neuritis., Betydningen af denne sag ligger i det faktum, at sciatic neuritis forekommer på venstre side, og patienten havde operation på grund af herniation i højre side.
patienten var ikke lydhør over for multimodalitet tilgang til smertebehandling; derfor valgte vi at udføre en rygmarv stimulation implantat. Neuromodulation i udvalgte tilfælde enten ved perifert eller et implantat af central nervestimulering vil spille en vigtig rolle for neuritis smertebehandling.,
Vi er ikke i stand til at give de mulige årsager til forekomsten af neuritis eller at give en behandlingsstrategi baseret på denne sagsrapport. Vi kan overveje sciatic neuritis som en sjælden komplikation efter lumbal laminektomi. Sciatic neuritis bør overvejes blandt differentialdiagnosen, hvis patienter har smerter og eller mangler inden for et rimeligt hul fra kirurgisk indgreb.
4., Konklusion
det er muligvis ikke muligt at definere en præcis årsag til postoperativ ischias for nogle patienter; det er dog vigtigt at evaluere og udelukke vigtige patologier og altid være opmærksom på disse tre bekymringer ved at tage en historie. Er der tegn på systemisk sygdom? Er der tegn på neurologisk kompromis? Er der social eller psykologisk lidelse, der kan bidrage til kronisk, deaktiverende smerte?,
Hvis fysisk undersøgelse og medicinsk historie er i overensstemmelse med iskias og lumbal billeddannelse ikke til at identificere en discusprolaps i overensstemmelse med kliniske fund, så bør vi grundigt undersøge for andre mulige årsager, herunder iskiasnerven i bækkenpartiet.
offentliggørelse
forfatterne eller deres institution har til enhver tid ikke modtaget nogen betaling eller tjenester fra en tredjepart (regering, kommerciel, privat fond osv.) for ethvert aspekt af det indsendte arbejde (herunder men ikke begrænset til studiedesign, papirforberedelse osv.).,
interessekonflikt
forfatterne af følgende papir erklærer, at der ikke er nogen relevant interessekonflikt.