Abstrakt
Jsme zprávu případě 79-letý pacient, který vykazoval stehenní iatrogenní pseudoaneurysmatu opožděné a neobvyklé nástup s bezprostředně život ohrožující masivní krvácení. Ultrazvuk je metoda volby pro diagnostiku pseudo aneuryzmatu. Pokud není spontánní uzavření, ultrazvukem řízené kompresní opravy, minimálně invazivní perkutánní léčby a chirurgické opravy jsou tři terapeutické možnosti.
1., Souhrn
79letá pacientka byla přijata na jednotku intenzivní péče pro akutní respirační selhání 1.den.
příslušná anamnéza zahrnovala chronické obstrukční plicní onemocnění vyžadující dlouhodobou terapii kyslíkem a kortikosteroidy, fibrilaci síní a vložení kardiostimulátoru. Její více léků zahrnuty antikoagulace s fluindione, amiodaron, furosemid, rabeprazol, prednisolon, terbutalin užívané k léčbě, budesonid, a salbutamol.
pacient se zhoršil, byl intubován a mechanicky větrán po dobu 2 dnů., Ona vyvinula pneumonie s sekundární septického šoku, podařilo s noradrenalinu na 48 hodin a antibiotické terapie (piperacilin tazobaktam a amikacin), stejně jako srdeční selhání s nutná inotropní podpora pro 72 hodin. Kontinuální srdeční výdej pomocí analýzy pulzních obrysů byl měřen PiCCO plus (Pulsion Medical Systems, Mnichov, Německo)., Arteriální tlak řádek byl vložen, pomocí Seldingerova technika, do pravé stehenní tepny (5. F, 20 cm dlouhé termistor hrotem arteriální katétr PV2015 L20 -; Pulsion Medical Systems, Mnichov, Německo) a připojen k srdeční výstup monitoru po dobu 5 dnů. Po odstranění katétru následovala ruční komprese po dobu 15 minut a odpočinek na lůžku.
pacient byl propuštěn ve stabilním stavu v den 5, z JIP do kardiologické jednotky.
v den 17 se u pacienta vyskytla silná ostrá bolest v pravém třísle., Fyzikální vyšetření odhalilo hypotenzi (70/50 mmHg) a objemnou hmotu v pravém třísle. Pacient byl převezen na jednotku intenzivní péče.
při přijetí na jednotku intenzivní péče byla hmota v pravém třísle indurátová, pulzující a rostoucí, bez známky komprese nervů ani ischémie.
hemodynamická nestabilita a pokles hemoglobinu indikovaly masivní hemoragický šok léze pravé femorální tepny asi 12 dní po odstranění katétru.,
Medical management součástí kompresivní obvaz, antikoagulační obrácení (vitamin K a koncentráty protrombinového komplexu), hypotenzní resuscitace, a transfuze 6 jednotek červených krvinek (RBC) a 4 jednotky čerstvá zmražená plazma (FFP).
Dopplerův ultrazvuk potvrdil vnitřní průtok krve (Obrázek 1), ale anatomie nebyla dobře definována. Byla provedena kontrastní počítačová tomografie, která potvrdila velký hematom (23 × 20 × 10 cm, takže 2.,3 L) s arteriálním porušením pravé povrchové femorální tepny a bez arteriovenózní píštěle ani retroperitoneální lokalizace (obrázky 2 a 3).
Ultrazvuk obrázek: pseudoaneurysmatu sac (P) komunikuje přes krk (N) s povrchní stehenní tepny (SFA). Barevný Doppler demonstruje proudění v pseudoaneurysmu.,
Sagitální počítačová tomografie angiografie obraz pravého třísla ukazuje velké pseudoaneurysmatu (P) komunikaci s povrchní stehenní tepny (SFA) prostřednictvím pseudoaneurysmatu krku (N). Společná femorální tepna (CFA). Tepna Profunda femoris (PFA). Aktivní krvácení (A).,
3D zobrazení, počítačová tomografie angiografie obraz pravého třísla: velké pseudoaneurysmatu (P) komunikaci s povrchní stehenní tepny přes pseudoaneurysmatu krku (N). Femorální společná tepna (CFA). Aktivní krvácení (A).
pacient podstoupil nouzovou hemostatickou operaci v důsledku hemodynamické nestability., Během chirurgického vyšetření byla v místě punkce původní arteriální katetrizace zaznamenána ruptura pravé femorální tepny pseudoaneurysm. Arteriální osa byla normální bez aneuryzmální dilatace. Chirurgické hemostázy (uzavření rány, vyloučení falešné aneurysma, a použití přípravku TachoSil (Vstřebatelné Fibrinu, Náplast)) a řízení koagulopatie, včetně transfuze červených Krvinek, FFPs, fibrinogen, a prohaemostatic terapie, povoleno rychlému zlepšení klinického stavu.,
norepinefrin byl zastaven 18.den a antitrombotická léčba byla obnovena 20. den bez dalších komplikací. Perioperační bakteriální kultury zůstaly sterilní.
pacient se vrátil domů v den 57.
2. Diskuse
Zavedený arteriální katétry se používají u kriticky nemocných pacientů na kontinuální hemodynamický monitoring a více krevních odběrů vzorků, zejména arteriální krevní plyny .,
Arteriální kanylace se nejčastěji provádí postup považovat za relativně bezpečné; několik velkých komplikací vyskytující se u méně než 1% případů : hematomy v místě vpichu, sepse, vznik pseudoaneurysmatu, ischemické poškození, arteriovenózní píštěl, arteriální disekce, a katétr migrace .
False aneurysma, také volal pseudoaneurysmatu, je odběr krve tvořil v důsledku cévní rána a uchovávány v tkáních obklopující loď prolomena. Výsledný pseudoaneurysmatu se skládá z perfundovaného sac, falešné lumen, připojen k stehenní tepnu na krku .,
výskyt pseudoaneurysmu po zákroku se zvyšuje s vývojem srdečních nebo periferních cévních postupů . Jeho výskyt se pohybuje od 0,48% u diagnostických postupů do 10% u terapeutických postupů, v závislosti na délce, složitosti postupu a velikosti zapojených kanyl. Infekce s. aureus a přetrvávající bakterémie po odstranění katétru jsou navíc hlavním rizikovým faktorem tvorby pseudoaneurysmu ., Mnoho dalších faktorů, které se podílejí : katetrizace obou tepny a žíly nebo katetrizace povrchní/hluboké stehenní tepny pro postup týkající se rizikových faktorů, ženské pohlaví, věk nad 60 let, obezita, zvápenatělé tepny, antikoagulační/trombolytické/antiagregancií, a hemodialýza pro pacienta související rizikové faktory. Nízká femorální punkce a nedostatečná kompresní post-procedura jsou také spojeny s tvorbou postprocedur pseudoaneurysmu.
průměrná doba nástupu pseudoaneurysmu se pohybuje od 5 do 6 dnů po odstranění katétru ., Zde uvádíme pozdější nástup pseudoaneurysmu, 12 dní po odstranění katétru, což bylo obzvláště neočekávané. Diagnóza však byla rychlá, protože pacient měl výraznou bolest a pulzující hematom a nové vzrušení ve slabinách, klasická prezentace . Ultrazvuk (US) s citlivostí mezi 94 a 97% je zlatým standardem pro diagnostiku pseudoaneurysmu ., NÁM nálezy mohou zahrnovat vířící barvy průtoku viděl v masovém oddělené z postižené tepny, barva proudění v traktu vedoucí z tepny do hmoty v souladu s pseudoaneurysmatu krku, typický „sem a tam“ Dopplerovské křivky v pseudoaneurysmatu krku . V našem případě byly nálezy v USA nejednoznačné a anatomie nebyla dobře definována: počítačová tomografie vylepšená kontrastem měla hodnotu.
komplikace pseudoaneurysmů zahrnují distální embolizaci, projevy způsobené masovým účinkem a prasknutí vedoucí k katastrofickému krvácení. Scheer et al., identifikováno 11 studií publikovaných za 23 let, s celkem 3899 recenzovanými případy kanylace femorální tepny pro hemodynamické monitorování. Vznik pseudoaneurysmatu došlo u šesti pacientů (průměrný výskyt 0.3%), krvácení (obvykle menší) byla pozorována u pěti pacientů (průměrný výskyt 1.58%). Pouze jeden pacient vyvinul infikovaný hematom a potřeboval krevní transfuzi a další pacient nakonec zemřel na masivní retroperitoneální krvácení .
neexistuje standardizované řízení falešných aneuryzmat postprocedure., Ve většině případů je přirozenou historií těchto falešných aneuryzmat spontánní uzavření. Pro léčbu postprocedure false aneurysma bylo vyvinuto několik terapeutických strategií: ultrazvuková kompresní Oprava, minimálně invazivní perkutánní léčba (injekce trombinu, embolizace cívky a vložení krytých stentů) a chirurgická oprava . V našem případě byly absolutní indikace pro chirurgickou opravu hemodynamická nestabilita a rychlá expanze .,
stručně řečeno, Jsme zprávu případě 79-letý pacient, který představil stehenní iatrogenní pseudoaneurysmatu opožděné a neobvyklé nástup s bezprostředně život ohrožující masivní krvácení .
na Základě této významné zkušenosti, mohli bychom provést následující doporučení pro prevenci postcatheterization falešných výdutí:(1)Neúrazové punkce společné stehenní tepny, ideálně ultrazvukem vedená . Ultrazvukem vedená vaskulární punkce snižuje počet neúspěšných punkcí a detekuje anatomické variace a léze. Ukázalo se, že je to snadná a bezpečná technika .,(2)velikost zavaděče mezi 5 a 7 F;(3)ruční nebo mechanická komprese 15-20 minut, pak následuje odpočinek v posteli a tlakovým obvazem;(4)v případě koagulopatie nebo trombolytika/antiagregancií/antikoagulační léčba: arteriální punkce uzavírací zařízení (cévní systém uzavření jako „plug“ kolagenu nebo sofistikované zařízení zavřít arteriální vpichu), mohou být použity. Je však spojena s významným zvýšením rizika vaskulárních komplikací .
střet zájmů
autoři nevyhlašují žádný střet zájmů.