cílem tohoto příspěvku je poskytnout systematický přehled vyšetřování publikoval v recenzovaných periodik, které porovnávají rizika pro různé pooperační výsledky s perioperační opatření vitamin D status založen na vyhledávání navržen tak, aby zahrnovala všechny operace v obou dospělých a dětských pacientů., Překvapivě nebyly publikovány žádné publikace, které splňují kritéria zařazení před rokem 2008, ačkoli validované indexy stavu vitaminu D a kvantifikovatelná opatření pooperačních výsledků jsou k dispozici po celá desetiletí. Absence starších rukopisů pravděpodobně odráží selhání lékaři a vyšetřovatelé rozpoznat potenciál pro nepříznivé, extra-kosterní důsledky nízké vitamin D stav v akutní péči settings jako výzkumná otázka zájmu., Souvislost vitaminu D stav s rizikem a závažností více než 130 chronické non-kosterní podmínky, včetně úmrtí v důsledku kardiovaskulárních chorob, rakoviny a jiných příčin, je sporné . Ve srovnání s citlivostí, která může vyžadovat desetiletích vyvíjet, první pevnost zprávy začleněna do tohoto přezkumu je, že nepříznivé výsledky jsou spojeny čas na chirurgický zákrok, který je sdílený mezi účastníky s nižší a vyšší vitamin D status., Druhou stránkou je, že lékařské a chirurgické záznamy v intervalu okolních chirurgii jsou bohaté s objektivní údaje, včetně fyzikálních vyšetření, laboratorních hodnot, minulosti lékařské záznamy a podobně, tak, že pozadí proměnných, včetně komorbidit, inter-aktuální léky, a body mass indexů, které ovlivňují markery vitaminu D stav, stejně jako výsledky operací mohou být pečlivě uzavřeno a výsledky, které mohou vzniknout z reverzní příčinných souvislostí jinak řízené., Další předností je, že důkazy, které jsou rovnoměrně rozděleny mezi prospektivní a retrospektivní studie navrhuje body pro společná pozorování. Statisticky významná a klinicky důležitá korelace nepříznivé výsledky po operaci s nízkou vitaminu D, stav v 26 31 rukopisy naznačují, že vitamin D stav je prediktorem extra-kosterní poruchy, pro které predispozic může být diagnostikována a nedostatky opraveny před chirurgickými postupy., Naopak, zveřejnění 5 zpráv, které nemají identifikovat statisticky významné korelace, a nedostatek statistické významnosti jednoho nebo více spojení mezi vitamin D stav a rozmanitost sekundární výstupy v 17 z 31 rukopisy, znamená, že pozitivní zkreslení sama o sobě není dostačující na účet pro celkový sdružení.,
Další překvapující rysem tohoto přezkumu je rozmanitost, závažnost a rozsah zvýšení rizika pro škodlivé výsledky, které se klenou suboptimální chirurgické výsledky na těžké pooperační komplikace, včetně chirurgického zákroku a infekcí získaných v nemocnici, štěpu selhání, rakovina, infarkt myokardu, nízký srdeční výdej syndrom, cévní mozková příhoda, JIP a nemocnice délky pobytu, a v nemocnici a jeden rok úmrtnost po operaci., I když není cílem recenzovaných publikací, prakticky veškeré dotazy potvrdit velmi vysoké prevalenci nedostatku vitaminu D v době operace v zobrazení 25(OH)D úrovní doporučených Institute of Medicine (20 ng/mL) a Endokrinní Společnost (30 ng/mL) k udržení zdraví kostí . Několik studií naznačují, že vitamin D stav v době operace je nejdůležitější prediktor dlouhodobé výsledky ve srovnání s vitamin D stav v dnech až týdnech po operaci, a to minimální dávky, mohou být získány tím, že suplementace v době operace nebo po ní ., Průzkum publikací shrnuty v Tabulce 1 jako celek ukazuje, že většina pacientů přicházejících na operaci jsou podvyživené, a odhaluje, že pro bezpečnost pacientů a zdravotní důsledky podvýživy mohou být závažné.
kontrola tabulky 1 dále zdůrazňuje značné mezery v kvalitě a množství důkazů o potenciální užitečnosti při vedení klinických rozhodnutí. Standardizace opatření vybraných pro stanovení stavu vitaminu D jako nezávislé proměnné musí být nejvyšší prioritou budoucích vyšetřování hledajících data s přijatelnou analytickou platností., Pokyny pracovní skupiny Endokrinní společnosti doporučují měření cirkulujícího 25 (OH) d spíše než 1,25(OH)2D k posouzení stavu vitaminu D, nebo obojí, ale znevažuje analýzu samotného 1,25 (OH)2D . 25 (OH)d testy používající metody LC-MS/MS kalibrované s národními standardy institutů norem a technologií (NIST)mají být upřednostňovány před technologiemi založenými na RIA a ELISA, které mohou nadhodnocovat skutečné koncentrace 25(OH) d ., Protože přesnost a predikční síla se liší mezi sady a výrobci, když RIA a ELISA-na základě metody jsou vybrány tak, vyšetřovatelé musí poskytnout zdroje, zajistit kalibraci shoda s normami a uvést odkazy na srovnávací přesnost. Začlenění plazmě a moči opatření vitamin D vázající protein (VDP) a zdarma 25(OH)D se doporučuje, aby je dokázal interpretovat výkyvy v 25(OH)D úrovně, které mohou vzniknout z předoperační a pooperační fluid management, výživa, zdravotní stav a další faktory, je známo posun v perioperačním prostředí ., Plazmatický poločas 25 (OH)D je asi 3 týdny. 25 (OH)D je 80% -90% vázáno na VDP, přičemž jeho poločas je měřen ve dnech. Z těchto důvodů může molární poměr 25(OH)D K koncentracím VDP poskytnout užitečný index biologické aktivity vitaminu D v podélných studijních provedeních. Vzhledem k 25(OH)D a VDP kinetiky, stanovení vitaminu D stav v perioperačním období by mělo být dále standardizovány, aby zahrnovala alespoň jednoho opatření v období 2 týdnů před operací, aby se řez., Kromě toho, zdroje financování a redaktoři deníku, musí očekávat silný zdůvodnění pro získání sériového vitamin D testy v době plánované pooperační výsledek opatření s cílem zaplnit mezery v publikovaných údajů.
je k dispozici více příležitostí ke zlepšení klinické platnosti předpokládaných korelací mezi stavem perioperačního vitaminu D a pooperačními výsledky. Menšina vyšetřování v tomto přehledu správně hlásí a analyzuje stav vitaminu D jako kontinuální proměnnou., Prahové hodnoty a kraťáskách, že obklad vitamin D stav na 2 nebo 3 kategorií na základě kosterních výsledky jsou vášnivě diskutuje mezi odborníky . Pro extra-skeletální výsledky nebyly validovány žádné prahové hodnoty. Vzhledem k tomu, že minimální denní požadavky a hladiny vitaminu D, aby se zabránilo rysů pohybového deficitu na podzim nejvíce cenově v rozmezí 20 až 30 ng/mL 25(OH)D koncentrace nezbytné pro optimální zdraví a 25(OH)D koncentrace nezbytné pro optimální zdraví během zotavení z chirurgie a intenzivní péče, jsou poznatelné, ale neznámé ., Je zřejmé, že je třeba hledat, validovat a replikovat optimální hladiny séra 25(OH)D, které se mohou lišit mezi pacienty, operacemi a výsledky. Klíčovou cestou k řešení prahových hodnot s klinickou platností bude nejprve korelovat 25 (OH) D jako souvislou proměnnou s výsledky zájmu. Analýza a podávání zpráv o stavu vitamínu D jako kategorické proměnné mohou být považovány za doplněk k analýze 25(OH)D koncentrace jako kontinuální proměnná potenciální využití k rámu vztahy s zajištění datových sad a svévolné definice (např.,, „nedostatečné“, „nedostatečné“, „dostatečné“, „normální“), ale kategorické proměnné nesmí být považovány za náhradu za přísnější a komplexnější metody. Jednotné popisné a inferenční statistické metody a zprávy vhodné pro analýzu spojitých proměnných umožní zkoušek, které mají být ve srovnání s navzájem bez ztráty dat, které je nevyhnutelné, když kategorické proměnné nad a pod libovolný práh jsou testovány a popsány samostatně., Vysoké úrovně klinické platnosti dále spoléhat na standardizaci výsledku definice a opatření jako závislé proměnné uvnitř a mezi chirurgické speciality a sub-speciality vázané na standardizované hodnotící lhůty.
Rukopisy obsažené v tomto přezkumu ukazují, že vynikající experimentální designy jsou nutné odlišit potenciální korelace mezi perioperační vitamin D stav a komplikace po operaci. Protože testování a korekce nedostatku vitaminu D je nízké náklady, bezpečné a účinné, nevhodné a nedostatečné návrhy, tj.,, nedostatečné“ pilotní “ studie, jsou pokušením, kterému je třeba se vyhnout. Velikost vzorku populace současných údajů je často příliš malá na to, aby umožnila závěry ironclad na základě jediné publikace. Neplnění power analýza pro primární výsledek v 26 31 zprávy je chyba, která musí být zabráněno vyšetřovatelů, a že musí být tolerovány financování agentury, editory, recenzenty a čtenáři., Interpretace výsledků mezi studiemi se opírá o explicitní poskytování kritérií pro zahrnutí a vyloučení a porovnávání základních proměnných, které mění testy stavu vitaminu D a výsledných opatření. Žádné vyšetřování do současnosti nezaznamenalo shodné účastníky v rámci no-surgery arms. Většina studií je omezena na jediné centrum navzdory mezinárodně standardizovaným opatřením týkající se stavu vitaminu D a konkrétních opatření., Obejít zaujatost, nezměřené spoluzakladateli a nedostatečné moci, vyšetřování směřovat k výslechu správních nebo jiných databází pomocí propensity score matching musí splňovat požadavky, které jsou často obcházeli . Budoucí prospektivní studie vzory, ve kterých je vitamin D stav manipulovat v perioperační interval musí měřit koncentrace na výchozí hodnoty před operací, a pak podávat vitamin D analogy řídí pre-set cíl, koncentrace spíše než fixní dávky., Vyšetřovatelé by měli zvážit, experimentální návrhy, které jsou a priori v souladu s Newcastle-Ottawa Měřítku pokyny pro observační studie a s Cochrane Nástroj pro Hodnocení Rizik pro randomizované kontrolované studie s cílem, že budoucí důkazy v celé studie pro různorodé výsledky mohou být smysluplně srovnávat .
vady statistických metod a vykazování převládají v rukopisech tohoto přezkumu. Vyšetřovatelé by se měli zaměřit na zápis, který splňuje normální rozdělení jak stavu vitaminu D, tak výsledných opatření., Pokud jsou použity neparametrické inferenční metody a transformace dat, publikace by měly prohlásit, které předpoklady pro parametrickou analýzu byly porušeny. Pokud kurzy poměry a poměry rizik jsou hlášeny, autoři musí, aby to jednoduché pro čtenáře najít počet a podíl pacientů s daným výsledkem, který by mohl přispět k statisticky významná souvislost, a stanovit intervaly spolehlivosti na podporu srovnání s současné a budoucí data ostatních., V článcích tohoto přezkumu, autoři jsou v rozporu v použití multivariační analýzy k nápravě pro confounders (např. věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti), a při korekci pro mnohočetné srovnání, které zasahují do k dispozici statistické síly. Statistické metody, které testují relativní velikost účinku více výsledků, by měly být použity, kdykoli je to vhodné .,
současný systematický přehled podtrhuje potřebu replikace a rozšíření publikovaných výsledků, jakož i potřebu budoucích výzkumů stavu vitaminu D jako prediktoru jiných výsledků po jiných typech operací a anestezie. Například, nedostatek vitaminu D zvyšuje riziko úbytku kognitivních funkcí a demence u starších dospělých, ale akutní a chronické účinky nízké vitamin D stav v době operace na pooperační delirium, kognitivní dysfunkce, a nástup a progresi demence po operaci jsou neznámé ., Zápis z mnohem širší rozmanitost věkových skupin, od dětství do stáří, komorbidity a etnik spolu s kohort odpovídajícího pohlaví a těhotenství, je přesvědčivý v pohled na v současnosti dostupné údaje. Syntetické a metabolické cesty vitaminu D jsou vysoce polymorfní. Sdílené sérové hladiny volného 25 (OH)D proto mohou mít odlišné zdravotní důsledky u populací s odlišným farmakokinetickým a farmakodynamickým genetickým zázemím. Za tímto účelem přidání molekulárních biomarkerů včetně genomiky, epigenomiky a testů vyjádřených vzorců souvisejících s poškozením (DAMPs) (e.,g., hmotnostní spektrometrií vzorků séra) na perioperační protokoly vitaminu D je klinicky a vědecky zaručeno a velmi pravděpodobně bude informativní ve srovnání extrémních fenotypů, např. Všimněte si, že hypovitaminóza D může být sama o sobě markerem nedostatků jiných vitamínů, živin a spolufaktorů v perioperačním intervalu, s důsledky, které mohly být po operaci také přehlíženy., Jak znalosti z důsledků podvýživy v době operace rozšiřuje, předkládání a zveřejňování dobře navržené a provedené studie s negativními výsledky budou důležité zejména jako protiváha k pozitivní zkreslení.
zatímco čekáme na zveřejnění údajů s větší šířkou, hloubkou a přísností, navrhujeme, aby obsah tohoto systematického přezkumu obsahoval zprávu o současném klinickém významu., Není pochyb, že velká část pacientů podstoupit operaci a anestezii v rozvinutých a rozvojových zemích s středně hluboké hladiny vitamínu D nedostatek. Publikace shromážděny a přezkoumány v tomto příspěvku poskytují dostatek důkazů, že mnoho pacientů jsou v podstatně zvýšené riziko pro katastrofální výsledky na základě jejich nízkou vitaminu D stav v době operace. Současná praxe však není testovat nebo doplňovat koncentrace vitaminu D před chirurgickými zákroky., Navrhujeme, naopak, že rukopisy přezkoumána zde poskytnout dostatečné důkazy, aby přesunout důkazní břemeno na ty, kteří se domnívají, že provedení plánované operace na vitamin D u pacientů s nedostatkem comports s nejvyšší standardy bezpečnosti pacientů a veřejného zdraví. Dokud tyto údaje k dispozici, a s ohledem na nízké náklady, bezpečnosti a účinnosti suplementace živin (tj., ne droga, cizí chemické látky nebo krevního produktu), jsme se dále navrhují, že důkazy jsou dostatečné, v současné době na podporu testování a doplnění do cílové úrovně jako praktický výchozí., My tvrdíme, že učení se, zda je bezpečné, aby se odchýlit od předků hladiny vitaminu D u pacientů čelí trauma z operace, a vyžaduje léčení, je zastřešující otázku, a to dokud tato odpověď je v ruce měření a doplnění, jak je uvedeno přednost ne-akční přístup status quo .
jsme si vědomi několika omezení současného systematického přezkumu. První je možnost, že jedna nebo více publikací mohlo uniknout naší kontrole., Druhé omezení je, že heterogenita pacientů, operace, metody měření vitaminu D stav a pooperační výsledky, statistické inference a podávání zpráv brání formální analýza kvality důkazů v celé studie, a kombinace studií meta-analýzy v současné době . Třetí omezení je, že žádný z rukopisů byly nakonfigurovány k osvětlení mechanismů interakce mezi perioperační vitamin D stav a výsledky po operaci., V nepřítomnosti dobře usadil mechanismy, v blízkosti odpovídající předoperační zdravotní stav a komorbidity v době operace a připomínky ve fázi s konkrétní chirurgické intervence, kontroly, ale není zcela eliminovat možnost, že vitamin D stav je divák nebo zástupce pro špatný zdravotní stav a reverzní příčinných souvislostí., Randomizované kontrolované studie jsou potřebné k vyrovnání zkreslení a nezměřené let, nicméně důkazy ze současnosti rukopisů naznačuje, že IRB schválení placebo na bázi protokolů, a dobrovolný zápis v placebem kohorty, nemusí být triviální podniků, pokud úplné zveřejnění prezentovat data, je zařízený kandidáta účastníků.