44-rok-starý muž představuje po několika dnech zarudnutí, bolest a otok na jeho pravý loket, který si všiml, zatímco střešní krytiny. Jinak je zdravý a nemá žádnou lékařskou ani chirurgickou anamnézu. Vitální funkce jsou pozoruhodné pro teplotu 100.6°F. Zkouška odhaluje fluctuance, teplo a mírný erytém v průběhu loketního kloubu bez jakékoliv zjevné známky poranění nebo kožní poruchy., Aktivní rozsah pohybu je omezený, ale pasivní rozsah pohybu je zachován.
jaká je vaše diferenciální diagnóza?
pozadí
Bursae (singulární bursa) jsou mobilní struktury podobné vaku naplněné synoviální tekutinou, které slouží ke snížení tření a ochraně měkkých tkání před kostnatými projekcemi. V těle je více než 150 bursae, které jsou klasifikovány jako povrchní nebo hluboké. Zatímco většina bursae je přítomna při narození, některé (nazývané náhodné bursae) se vyvíjejí kvůli základní patologii. Většina bursae jsou uzavřeny; nicméně, některé bursae komunikovat otevřeně s kloubem (např.,, suprapatelární bursa). Bursitida se týká zánětu těchto struktur naplněných tekutinou, což vede ke zvýšené produkci tekutin, otoku a bolesti. Septická (nebo infekční) bursitida nastává, když organismy naočkují burzu z povrchového traumatu, hematogenního šíření nebo přímého šíření z okolních struktur. Nejčastějšími postiženými bursami jsou olecranon, prepatellar a povrchní infrapatelární bursae. Septická bursitida je neobvyklá a je často obtížné klinicky odlišit od aseptické bursitidy, celulitidy a septické artritidy., Diagnóza je potvrzena aspirací jehly a analýzou tekutin .
Perly
- Septická burzitida – zánět tíhového váčku z infekčního organismu
- By mělo být zváženo v hodnocení horké a oteklé kloub
Anatomii
Jen málo 150 burz v těle, jsou klinicky relevantní. Většina septické a aseptické bursitis se vyskytuje v olecranon nebo prepatelární burz, pravděpodobně sekundární k jejich časté vystavení menší trauma ., Přibližně 70% případů septické bursitidy je sekundárních k traumatu, které může být akutní nebo chronické, opakující se trauma . Mnoho dalších bursae v těle se může zapálit, což vede k aseptické bursitidě, ale septická bursitida je vzácná., Mezi ně patří subacromialbursa (na boční rameno, horší než distální nadpažku a hluboko do proximální deltového svalu), iliopsoas bursa (mezi přední část kloubního pouzdra kyčelního a iliopsoas svalu), podkolenní nebo gastrocnemius-semimembranous bursa (známý jako „Baker je cysta“), ischiogluteal bursa (nachází se po sedací kost), trochanteric bursa (překrývající stehenní velkého trochanteru), a několik malých burz kotníku a nohy .,
Septická burzitida lokte
olecranon bursa, který se nachází nad loketního kloubu loketního, je náchylný k burzitida, nebo „student loket,“ trauma, infekce a zánětlivé procesy. Sportovci, instalatéři, tesaři, mechanici, horníci, vojáci a osoby s chronickým onemocněním státy, jako je CHOPN (opíraje se o lokty, aby se chytit dech) nebo vyžadující hemodialýzu jsou náchylní k burzitida olekranu. Neošetřená olekranonová bursitida může postupovat k osteomyelitidě .
povrchová Poloha olecranon bursa umožňuje vizualizaci ultrazvukem., V normální bursa je reprezentována tenkou hypoechogenní vrstvou, s potenciální septations v podkožní tkáně, které může být obtížné vidět v nepřítomnosti patologie. To je nejlépe vizualizováno s loktem v 90° flexe s tlustou vrstvou gelu a minimálním tlakem. Zobrazování může odhalit komplexní tekutinu, synoviální hypertrofii, hyperemii na barevném Dopplerově toku a případně plyn; žádný z nich však není diagnostický . Tato zjištění, zejména plyn, by měla vyvolat silné zvážení alternativních diagnóz, včetně nekrotizující fasciitidy.,
Image a – long axis view of olecranon bursitis. Případ se svolením Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Z případu rID: 19682
Obrázek B – Krátká osa výhled burzitida olekranu. Případ se svolením Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Z případu rID: 19682
doporučený přístup k vdechnutí olecranon bursa zahrnuje 20-jehlu a 10 mL injekční stříkačky se konalo paralelně k předloktí a postoupil do burzitida tekutina kolekce., Aby se minimalizovalo riziko trvalé drenáže a infekce, místo vložení jehly by mělo být 2-3 cm od bursy pomocí aseptické techniky. Tento postup může být rozšířen ultrazvukem, ale obvykle je to zbytečné. Při podezření na septickou bursitidu je injekce steroidů kontraindikována .
Septická burzitida koleno
další nejčastější umístění septická burzitida jsou patelární burz, které byly častěji spojeny s podkladovým diabetes mellitus, než burzitida olekranu v jedné studii ., Profese náchylní k patelární burzitida patří panny, jeptišky, pokrývači, zahradníci, a remorkér operátorů. Existují tři významné přední burzy.
prepatelární bursa-prepatelární bursa se nachází mezi patellou a povrchovými tkáněmi. Při zánětu se označuje jako koleno“ housemaid „nebo“ carpet-layer“. Toto je nejčastější bursa v koleni, která se nakazí. Na ultrazvuku je vizualizován jako sběr tekutin přímo povrchní k patelle .,
Suprapatelární bursa – suprapatelární bursa se nachází mezi stehenní kostí a šlachou čtyřhlavého svalu a komunikuje s kolenním kloubem. To je často označováno jako suprapatelární vybrání. To je nejlépe vizualizováno v sagitální rovině s kolenem ohnutým na 30° .
Infrapatelární bursa-infrapatelární bursa jsou ve skutečnosti dva burzy umístěné v distální části patelární šlachy, v blízkosti tibiální tuberosity. Ty jsou popsány jako povrchní a hluboké, označující jejich relativní umístění kolem patelární šlachy. Zánět této burzy se nazývá “ koleno duchovního.,“Ultrazvuk nad tibiální tuberositou ukáže ohniskovou tekutinu. Tyto názory jsou nejlépe získány s minimálním tlakem a velkorysým ultrazvukovým gelem .
Aspirace patelární burz by mělo být provedeno s 2,5 cm, 20-měřidlo, jehla a 10ml stříkačka rovnoběžné končetiny a představil použití aseptické techniky. Dojení postižené burzy během aspirace může pomoci usnadnit odstranění tekutiny v často vícemístném prostoru. Ultrazvuk může opět pomoci vést jehlu a vyhodnotit přiměřenost odvodnění .,
Perly
- olekranu a prepatelární burz jsou nejčastější místa septická burzitida
- Ultrazvuk může být užitečné, ale není diagnostický
- Bursal aspirace je v rámci praxe nouze lékaři a je nejvíce užitečné diagnostické nástroje
- Bursal steroidní injekce je kontraindikován v septická burzitida
Prezentace, Hodnocení a Diagnostické Vyšetření
Septická burzitida převážně postihuje muže ve věku 40 až 60 . Prezentace se překrývá s několika dalšími podmínkami, což činí diagnózu náročnou., Jak je zdůrazněno níže v Tabulce 1, existuje několik diskriminační zjištění, že jsou sugestivní septická burzitida, jako je horečka, zvýšené teplo a bolest. Překrývání celulitidy a důkaz traumatu může být také užitečné . Klasické nálezy na zkoušku jsou horečka, zvýšená teplo z kůže pokrývající bursa, bolesti přes kůži, fluctuance nad anatomické umístění bursa, a zachována pasivní pohyb kloubu (klinické rozdíl od septické artritidy) . Aseptická bursitida, definovaná jako zánětlivé změny bursy bez infekce, může mít podobné příznaky., To může zahrnovat něhu, erytém a teplo; vyskytují se však s menší závažností a frekvencí. Klíčem k oddělení diagnózy septické a aseptické bursitidy je přítomnost horeček a zjištění aspirátu bursalu. Diferenciály pro septická burzitida by měla zahrnovat celulitida, artropatie, aseptické bursitis (včetně dna & pseudodny), hemoragické burzitida, septická artritida, trauma, absces a další.
Tabulka 1., Tabulka upravená z
aspirace jehly je standardem pro diagnostiku a je ideálně prováděna před podáním antibiotik. Přístup k povrchovým bursám je obvykle přímočarý, zatímco hluboké bursae mohou být náročnější. Viz výše popsané aspirační postupy. Aspirát by měl být odeslán pro počet buněk s diferenciální, gramovou skvrnou, kulturou (anaerobní, aerobní a případně mykobakteriální/houbovou) a analýzou krystalů., Všimněte si, že diagnostický práh WBC v aspirátu je nižší než u septické artritidy, obvykle nad 5 000 buněk/mm3. Hladiny menší než 2000 buněk / mm3 s mononukleární buněčnou převahou naznačují nonseptickou bursitidu. Bursální hladina glukózy v krvi u lůžka může být užitečná při urychlení diagnózy. Pokud je poměr glukózy k séru menší než 50%, je to téměř jistě septická bursitida . Při nastavování nedávných antibiotik nebo infekce s náročným organismem mohou být septické bursitidy kultury negativní a septická bursitida by měla být stále zvažována ., Bursae mají omezený cévní zásobení, což minimalizuje výskyt hematogenního šíření, ale je třeba zvážit krevní kultury.
většina septické bursitidy je způsobena Staphylococcus aureus (80-90%), následuje streptokok a koaguláza-negativní Staph. Jiné etiologie může být viděn u imunokompromitovaných hostitele, jako jsou Escherichia coli, Meningokok, Cutibacterium, Enterococcus, Pseudomonas, anaeroby, a Brucella. Pokud je septická bursitida perzistentní nebo je hostitel imunokompromitován, zvažte možnou houbovou nebo mykobakteriální infekci, včetně TBC .,ndard pro septická burzitida je bursal tekutiny kultury
u Všech pacientů s podezřením na septická burzitida by měli být léčeni s vhodnou antibiotickou terapii, zda diagnostikované klinicky nebo pomocí laboratorních nálezů., Terapie by měla empiricky zahrnovat s. aureus a Streptococcus, protože se jedná o nejběžnější druh. U spolehlivých, jinak zdravých pacientů bez obav o septickou artritidu, imunokompromitaci nebo klinickou nestabilitu je studie ambulantní orální antibiotické terapie (až 14 dní) přiměřená pro nekomplikovanou septickou bursitidu. Zacházet s dicloxacillin (500 mg čtyřikrát denně), sulfamethoxazol a trimethoprim 800/160 mg (1-2 karty dvakrát denně) nebo klindamycin (300 mg čtyřikrát denně) a zajistit zpracování do 48 hodin., Míra selhání ambulantní terapie definovaná jako přetrvávající infekce vyžadující hospitalizaci nebo chirurgickou léčbu) se liší, proto jsou nezbytná jasná opatření pro návrat a spolehlivý pacient. Pro ty, kteří s složité septická burzitida, zejména s významnými příznaky pokrytí by mělo zahrnovat vankomycin (15-20 mg/kg IV 1 x s následnými dávkami podle úrovně a funkce ledvin). Některé studie podporují ambulantní léčbu IV antibiotiky, pokud je k dispozici pečlivé sledování . Jakmile dojde k kulturám, antibiotika by měla být přizpůsobena.,
opakovaná aspirace jehly může zlepšit příznaky i klinický výsledek. Pro posouzení zlepšení se doporučuje následné sledování. Při přetrvávající septické bursitidě, která selhává konzervativní řízení, může být vyžadována chirurgická intervence s řezem a drenáží nebo bursektomií . K dispozici nejsou žádné údaje na podporu včasného chirurgického zákroku; nicméně, pro ty, kteří vyvinou známky sepse, zhoršující se celulitida, nebo jiné známky klinického zhoršení chirurgické konzultaci je doporučeno ., Níže je navrhovaný léčebný algoritmus pro řízení v pohotovostním oddělení upravený z pokynů pro ortopedické řízení publikovaných Baumbach et al., které se konkrétně zabývá prepatelární a burzitida olekranu . Tento algoritmus nebyl prospektivně ověřen v populaci ED.
upraveno z obrázku .
Perly
- Antibiotika by měla zahrnovat empirické pokrytí pro S. aureus a Streptococcus
- Zavřít sledovat do 48 hodin