Jacob Kingsley, 12, navštíví pekárnu, která byla off-limity, než začal perorální imunoterapie alergií na arašídy.,

MADDIE MCGARVEY

Jacob Kingsley bylo 9 let, když byl podal jed, že bych se vyhýbal, protože předtím, než on mohl chodit a řekl, aby ji spolknout, jako je medicína. Poslušně spolkl několik mikrogramů arašídové mouky-méně než 1/1000 arašídů-zředěných v hroznové Kool-Aid. Jeho matka a zdravotní sestra se vznášeli, připraveni mu vstříknout epinefrin, pokud udeřilo svědění v krku a sípání.,

jacobova matka, Jennifer Kingsley, řídil ho 2 hodiny od jejich domova v Columbusu této ordinaci lékaře v Cincinnati, Ohio, pro první z desítky zasedání arašídové imunoterapie. Dávala Jacobovi postupně rostoucí dávky arašídů, doufala, že znecitliví jeho imunitní systém.

je to strategie, kterou Kingsley nesledovala, dokud nedosáhla svého bodu zlomu. O rok dříve, Jacob spolkl hrst popcornu, který, unbeknownst k němu, byl přichycen arašídovým produktem. Utrpěl obzvláště děsivou reakci: dva záchvaty intenzivních příznaků asi 6 hodin od sebe., Incident označil jeho druhou cestu související s arašídy na pohotovost, a Kingsley byl vyděšený, že další setkání by mohlo být fatální. „Rozhodla jsem se, že takhle žít nemůžu,“ říká. „Byl jsem zoufalý.“

Jako Jacob seděl přes hourslong jmenování v Cincinnati, hrát video hry a pít zvyšování dávek arašídové-špičatý Kool-Aid, nastoupil do legií děti psaní potravinové alergie je další kapitola. Dnes, více než 3000 lidí na celém světě, většina z nich děti, podstoupily arašídovou imunoterapii, s cílem chránit je, pokud se náhodou setkají s jídlem., Ostatní děti se snaží imunoterapii alergií na mléko,vejce a ořechy. Někteří, jako Jacob, se léčí v kancelářích alergiků, kde lékaři sdílejí protokoly neformálně a ve zveřejněných dokumentech. Jiné děti mají zapsáno v klinických studiích, včetně těch, které provozují dvě společnosti, závodní zavést arašídové založené na kapsle nebo náplastí. Oba plánují požádat o schválení od Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v letošním roce. Požehnání agentury by výrazně zvýšilo důvěryhodnost a dosah imunoterapie.,

v oblasti, která po desetiletí neměla pacientům co nabídnout, imunoterapie znamená seismický posun. Jak to hrany blíže k mainstreamu, „Tam jsou smíšené pocity, s celou řadou nadšení,“ říká Corinne Keet, dětský alergolog-imunolog na Johns Hopkins Medicine v Baltimore, Maryland. Strach, že by to mohlo způsobit škodu, se mísí s euforií, že děti žijící v omezených životech by mohly být osvobozeny. Lékaři, kteří nabízejí imunoterapie popsat rodin stravování v Čínských restauracích poprvé a home-vzdělávali děti vrátit jejich vrstevníci.,

stejně jako mnoho lékařských prvenství není terapie dokonalá. „Toto je Verze 1.0,“ říká Brian Vickery, dětský alergolog-imunolog na Emory University v Atlantě. Dirigoval arašídové imunoterapie zkoušky a pracoval 2 roky v Aimmune Therapeutics, se sídlem v Brisbane, Kalifornie, jedné z firem, jejichž produkty se blíží schválení. Lékaři se obávají přísnosti perorální imunoterapie-léčba musí pokračovat donekonečna – a jejích rizik, která zahrnují stejné alergické reakce, kterým je třeba zabránit., V loňském roce v Japonsku utrpělo dítě poškození mozku během studie imunoterapie alergií na mléko.

mezitím lékaři v předních liniích navigují mlhavou vědu. Nikdo přesně neví, jak imunoterapie funguje, nebo kdo s největší pravděpodobností pomůže nebo ublíží. „Pro mě, „říká Keet,“ pro průměrné dítě s alergií na arašídy opravdu není jasné, zda bude mít smysl dělat orální imunoterapii nebo ne.“

stejně jako mnozí, kteří studují potravinové alergie, Keet byl lákán jejich tajemstvím. Zvířecí modely jsou špatné., Intenzita alergických reakcí se nepředvídatelně mění, a to i u stejné osoby v průběhu času. Proč jedno dítě vyrůstá z alergie a druhé ne, není známo.

„To bylo něco, co jsme neměli pokrýt mnohem v lékařské škole“ v roce 1990, říká Matthew Greenhawt, dětský alergolog-imunolog na dětská Nemocnice Colorado v Denveru. Greenhawtova Kariérní trajektorie sleduje nárůst potravinových alergií a v těchto dnech sotva drží krok s proudem postižených dětí, které navštěvují jeho nemocnici., Dnes, mezi 1% a 2% lidí ve Spojených Státech, Spojeném Království a několika dalších zemí jsou alergičtí na arašídy—kurz, který má zhruba ztrojnásobil od poloviny-1990. Další alergie na potraviny, jako jsou ořechy, jsou také na vzestupu. To, co způsobuje nárůst, není dobře pochopeno.

navzdory rostoucím případům zůstávají úmrtí na potravinové alergie vzácná. Přesná čísla je těžké přijít, a odhady se pohybují od méně než 10 na více než 150 ročně ve Spojených státech., Ale i když postižené dítě je pravděpodobnější, že bude zasaženo bleskem, než zemře na potravinovou alergii, riziko se může cítit stále přítomno. Rodiče nikdy nevědí, kdy se jejich děti stanou viníky potravin a jak budou ovlivněny, pokud ano. „Žijeme ve složitém světě-lidé přesouvají jídlo všude,“ říká David Bunning, podnikatel, jehož dva synové, nyní dospělí, mají více potravinových alergií. „Dopad na děti, pokud jde o jejich důvěru k prozkoumání jejich prostředí, může být extrémní.“Bunningova rodina téměř nikdy necestovala ani nejedla., V domě prarodičů byli chlapci obvykle uvězněni v jedné místnosti, kde nebylo dovoleno jídlo.

Bunning nyní předsedá představenstvu společnosti Food Allergy Research & Education (FARE), advokátní skupina v McLean ve Virginii. Rodiny jako on a lékaři, kteří se starali o své děti, začali agitovat pro nové léčby asi před deseti lety. Imunoterapie byla zřejmým kandidátem: injekce, které znecitlivují imunitní systém na pyl, trávu, domácí mazlíčky a včelí jed, existují již desítky let.,

ať už jde o alergii na kočky nebo pistácie, cílem imunoterapie je narušit buňky, které se vymykají kontrole, když čelí alergenu. Když dítě, které je alergické na jídlo, jí, potravinové bílkoviny přecházejí z trávicího traktu do krevního řečiště. Protilátka zvaná imunoglobulin E (IgE), která je vázána na bílé krvinky nazývané žírné buňky v tkáních, rozpoznává viníky. IgE aktivuje žírné buňky, které uvolňují histamin a další chemikálie. V kůži může tato reakce vést k kopřivce; v dýchacím traktu, sípání; a ve střevě zvracení., Nejzávažnější příznaky, jako je oteklé hrdlo nebo reakce v celém těle, označují anafylaxi, což je to, čeho se rodiny bojí nejvíce. Alergie záběry tupou produkci IgE, částečně, vědci věří, tím, že zvyšuje hladiny některých T buněk, které vyvolávají kaskádu imunitních změn.

PeanutsFighting oheň s fireEating postupně se zvyšující dávky foodallergen se zdá znecitlivění imunitní systém v průběhu času., Tisíce dětí vyzkoušely orální imunoterapii a kapsle na léčbu alergií na arašídy by mohla být schválena regulátory příští rok. Ale je tu úzkost o rizicích strategie a neznámých.Když dítě jí potraviny jsou alergičtí na, protilátky zvané imunoglobulin E (IgE) pomáhá touch z událostí, které vedou k příznaky, od mírné až těžké. Symptomy mohou zasáhnout kůži, jak je znázorněno, a také střeva, dýchací systém a dále.Potravinové proteiny, které vyvolávají reakci, procházejí střevem a do krevního řečiště.,Symptom červeného krvecellonu: kožní příznakycontrolledallergen dávkahladina IgE v krvi může klesnout.Méně reaktivní žírné buňkymilder reakce na kůži i mimo ni.Méně potravinových bílkovin jde do krevního řečiště.Co je alergická reakce?Měsíce orální imunoterapie způsobují, že žírné buňky jsou méně reaktivní a zdá se, že snižují, kolik alergenu vstupuje do krevního řečiště. Mnoho dětí může tolerovat více jídla, na které jsou alergické, ale musí pokračovat v léčbě donekonečna. Asi 20% přerušit léčbu z důvodu vedlejších účinků a jiných důvodů.Jak léčba funguje?,Reakce zahrnují kopřivku, svědění v krku, zvracení a potíže s dýcháním.Alergie symptomsHivesWheezingRapid heartrateVomitingIgE, která se váže na žírné buňky, upozornění tyto bílé krvinky. Uvolňují i další chemikálie.Mast cellsimunoterapie vede k většímu množství IgG4 protilátky, o které se předpokládá, že konkuruje IgE a zabraňuje aktivaci žírných buněk.Igg4vědci si myslí, že tělo produkuje více této protilátky, což ztěžuje alergenu projít ze střeva do krevního řečiště.,Igeděti s potravinovými alergiemi mají vysoké hladiny protilátky IgE, která rozpoznává specifické alergeny.IgEMast mobilní membraneAllergenIgE

C. BICKEL/VĚDA

Krátké testování před desítkami let uvedlo, že výstřely pro potravinové alergie nejsou v bezpečí. Takže kolem poloviny roku 2000 začali vědci místo toho krmit děti alergenem. Jeden zlomový okamžik přišel v roce 2005, kdy Národní instituty zdraví vytvořily konsorcium pro klinické studie potravinové alergie., Druhý byl v roce 2011, kdy zastánci sponzorované sympozium na Harvard Medical School v Bostonu standardizovat cíle a strategie pro průkopnické imunoterapie úsilí. Zúčastnilo se ho asi 60 lidí. „Pacienti byli velmi jasní,“ říká Carla McGuire Davisová, dětská alergička-imunologka v Texaské dětské nemocnici v Houstonu. Nezajímalo je jíst sendvič s arašídovým máslem; chtěli ochranu, pokud se s ním náhodou setkali. Trialisté stanovili koncovou dávku na pár arašídů a tlačili dopředu.,

výsledky časných klinických studií byly slibné, říká Hugh Sampson, dětský alergolog-imunolog na Icahn School of Medicine na Mount Sinai v New Yorku, který mnoho let studoval imunoterapii potravinových alergií. Po 6 až 12 měsících léčby, říká, že asi 70% až 80% pacientů by mohla zvládnout vyšší dávky jídla než dříve. Laboratorní údaje byly také povzbudivé: zdá se, že požití alergenů v průběhu času způsobuje, že žírné buňky jsou méně reaktivní a brání jejich uvolňování škodlivých chemikálií., Terapie také produkuje další imunoglobuliny: IgG4, který dále inhibuje aktivitu žírných buněk, a IgA, což pomáhá udržovat potravinové alergeny v úniku ze střeva.

2011 konference inspiroval založení společnosti nyní nazývá Aimmune, poháněný více než 3,5 milionu dolarů z JÍZDNÉHO. O několik let později se rozšířila druhá společnost DBV Technologies se sídlem ve francouzském Montrouge a v New Yorku. Aimmune začal vyvíjet orální produkt, v podstatě kapsli prášku získaného z arašídové mouky s bílkovinami udržovanými na konzistentních úrovních., V únoru společnost v tiskové zprávě oznámila výsledky studie fáze III zahrnující 496 dětí a dospívajících, přičemž režim se zvyšuje každé 2 týdny prostřednictvím 11 úrovní dávky. Mezi 372 lidmi v léčebné skupině asi 20% vypadlo z různých důvodů, včetně vedlejších účinků. Asi po roce mohlo 96% lidí, kteří dokončili léčbu, konzumovat jeden arašíd s ne více než mírnými příznaky, 84% mohlo tolerovat dva a 63% mohlo tolerovat alespoň tři.,

kožní náplast DBV představuje konzervativnější strategii: dodává malé množství arašídového proteinu, což je ekvivalent jednoho arašídu po dobu 3 let. V loňském roce, DBV oznámila, že ve fázi III studie téměř 400 pacientů, po roce, ty, pomocí patch mohl, v průměru, jíst tři arašídy v průběhu několika hodin před zažívá klinické příznaky, jako je zvracení nebo kopřivka; před soudem, průměr byl těsně pod jeden burák. Výsledky se podstatně lišily od člověka k člověku.,

Pokud jeden nebo oba produkty jsou schváleny FDA v nadcházejících měsících, očekávání jsou vysoká, že budou vítány: Aimmune je nyní v hodnotě asi 1,5 miliardy dolarů na AMERICKÉ burze. V roce 2016 prodal FARE svůj podíl v Aimmune za 47 milionů dolarů.

to, čemu lidé nerozumí, je, že tato úroveň ochrany kolísá. … To není zaručeno, ani není konstantní.

mezitím někteří lékaři přijímají jinou cestu: nabízejí arašídovou imunoterapii ve svých praktikách. „Mohu léčit 20 pacientů s 5, 95 dolary arašídové mouky,“ říká Richard L., Wasserman, pediatrický alergolog-imunolog v Dallasu v Texasu.

Wasserman se pustil do imunoterapie potravinové alergie před 11 lety. Byl vyvinut protokol založený částečně na publikované zprávy a protokoly pro alergie výstřely, a dal IVs do jeho prvních pět arašídové alergie u pacientů v případě, že měl jen pár vteřin, aby je zachránil od závažnou anafylaxi. „Když se všichni plavili první den, přestali jsme dělat IVs,“ říká. „Ale to je míra toho, jak jsem byl znepokojen.,“

Wasserman od té doby léčil více než 300 dětí alergiemi na arašídy a více než 400 jinými potravinovými alergiemi. Připojují se další praktici, mezi nimi alergik Cincinnati, kterého Rodina Kingsley vyhledala: Justin Greiwe v Bernstein Allergy Group. Greiwe vstoupil do praxe v roce 2014, přímo z lékařského výcviku. „Na začátku to bylo trochu nervózní,“ říká, protože neexistoval žádný oficiálně schválený protokol o perorální imunoterapii. Před každou léčbou přijal preventivní opatření, jako je testování plic, aby pomohl zajistit bezpečnost pacienta.,

někteří lékaři-a vedoucí pracovníci ve společnostech vyvíjejících produkty-nejsou spokojeni s ošetřením ordinace lékaře. „To dává hodně z nás pauzu,“ říká Sampson, který kromě svého akademického postu je hlavním vědeckým pracovníkem DBV. „Velmi se bojíme, že pokud to bude stačit, někdo bude mít nehodu nebo smrtelnou reakci, a to opravdu změní názor FDA“ o produktech ve vývoji, říká.

Wasserman souhlasí s potřebou opatrnosti. „Ne každý praktikující alergik by měl dělat orální imunoterapii,“ říká., Greiwe navrhuje, aby léčba vyžadovala specializovaný personál, a dává každé imunoterapeutické rodině své telefonní číslo.

Jacob byl jedním z prvních pacientů s imunoterapií Greiwe. Jeho matka si pamatuje, jak Jacobovy uši hoří-drobná reakce, která sama ustoupila. „Nebo řekl, že arašídy nesnáší a chce skončit,“ říká. Nejhorší bylo asi 6 měsíce, když to Kingsley zjistil 2 týdny, Jacob skryl svou dávku, aby ji nejedl. To byl“ jediný čas, kdy jsme cítili nebezpečí, “ ona říká., Zastavení léčby může rychle změnit imunitní systém, říká Cecilia Berin, imunolog na Mount Sinai, protože imunoterapie vyžaduje stálou expozici. Když Jacob odvrátil svou denní dávku, změny vyvolané v jeho imunitním systému téměř jistě začaly mizet a ohrožovaly ho. Greiwe ho restartoval na nižší dávku a, jeho matka říká, “ dostali jsme se přes to.“.“

Potravinové alergie jsou stále častější, a hrst potraviny účty pro drtivou většinu alergií., Ale malé dávky potravin mohou otupit alergické reakce.

Science Photo LIBRARY / SCIENCE SOURCE

i děti, které věrně dodržují pokyny, čelí rizikům. Imunitní systém může reagovat i na jemné tlaky a seznam toho, co může vyvolat reakci na léčbu, je dlouhý. Cvičení během několika hodin od dávky to může udělat; stejně tak může být studená, žaludeční virus, menstruace nebo horká sprcha. Astmatický záchvat může vyvolat reakci – mnoho dětí s alergiemi má také astma-a tak může stresovat., „Měli jsme pacienta, který právě hrál na housle na jevišti, sestoupil a asi o 15 minut později … vzal dávku a měl reakci,“ říká Davis.

Berin předpokládá, že vnější tlaky, jako jsou fyzické aktivity nebo nemoci, aby střevech více propustná, tlačí více imunoterapie dávky do krevního řečiště. Ale to zůstává hypotéza. Bez ohledu na to je zřejmé, že „existují lidé, kteří reagují roky po silnici na udržovací dávku,“ říká Keet. Pro Jacoba přišel takový okamžik 9 měsíců., Jednoho večera při sledování filmu sestřelil arašídy M& m a později běžel ven se svými bratranci, aby tančil v bouřce. Vypukl v úlech od hlavy až k patě. Kingsley vytočil Greiweovo číslo a Jacob dostal dvojitou dávku léku na alergii.

dosud nejtragičtějším datovým bodem je případ v Japonsku. Dítě se zapsalo do studie imunoterapie pro alergie na mléko v dětském lékařském centru Kanagawa v Jokohamě. Zvýšil to, co mohl spolknout, z méně než 8 mililitrů na 135 mililitrů—asi půl sklenice mléka., Po 3 měsících po této udržovací dávce ji spolkl a brzy si stěžoval na bolest. Během několika minut přestal dýchat. Jeho srdeční tep byl později obnoven na pohotovosti, ale bez něj odešel příliš dlouho a podle prohlášení prezidenta nemocnice Sumimasy Yamashity v listopadu 2017 utrpěl vážné poškození mozku. Dětské zdravotní středisko Kanagawa se odmítlo vyjádřit s tím, že incident zůstává v šetření.

nemocnice ve svém prohlášení poznamenala, že chlapec utrpěl astmatický záchvat den před katastrofickou dávkou., Byl také na protokolu, jehož cílem bylo rychle eskalovat objem mléka, které mohl vypít za méně než 3 týdny. Ale proč dítě reagovalo tak katastrofálně na tuto sklenici mléka, není známo.

„to, čemu lidé nerozumí, je, že tato úroveň ochrany kolísá,“ říká Mimi Tang, pediatrický alergolog-imunolog z Murdoch Children ‚ s Research Institute v australském Melbourne. „Není zaručeno, ani není konstantní.“

jedna z mála dlouhodobých analýz byla publikována v roce 2013 v časopise Journal of Allergy and Clinical Immunology., Keet, pediatrický alergolog-imunolog Robert Wood z Johns Hopkins Medicine, a jejich kolegové vyhledali 32 dětí, které byly ve studii mléčné imunoterapie. O tři až 5 let později, „výsledky byly překvapivé střízlivým způsobem,“ říká Wood. Jen asi čtvrtina „si vedla skvěle … tolerovala neomezené množství mléka bez vedlejších účinků.“Další čtvrtina opustila protokol a vrátila se k přísnému vyhýbání se. Zbytek konzumoval mléčné výrobky nekonzistentně, s přerušovanými nebo dokonce častými alergickými reakcemi., „Je těžké vědět, která je na prvním místě, zda se spokojili „s požitím“, nebo ustoupili, protože mají příliš mnoho příznaků,“ říká Wood.

znervózňovalo mě, opravdu nervózní, dát něco do úst mé dcery, na kterou byla alergická.

stále více rodin je ochotno žít s těmito nejistotami, protože alternativou je větší úzkost., „Báli jsme se nesmyslně,“ říká Divya Balachandar, jejíž dcera Leena Wong, nyní 7 let, měla první epizodu anafylaxe ve věku 4 let poté, co se dotkla kešu. Testování odhalilo, že Leena byla také alergická na sezam, vejce, mléko, jiné ořechy a arašídy. Balachandar, dětského pneumologa v New Yorku, a její manžel se zapsal Leena ve federálně financované orální imunoterapie soudu pro arašídové alergie v roce 2015. „Znervózňovalo mě, opravdu nervózní, dát dceři do úst něco, na co byla alergická,“ říká Balachandar., Ona tíhla k soudu kvůli léčbě s místním alergikem, protože, ona říká,“ neexistovala žádná pravidla “ o tom, jak zacházet v soukromé praxi. Do letošního jara mohla Leena bez problémů sníst dvě lžíce arašídového másla—asi 25 arašídů. Ve druhé třídě začala sedět se spolužáky v době oběda, osvobozená od samostatného stolu bez ořechů.

obě společnosti vyvíjející léčbu na bázi arašídů tvrdí, že mají pro své zkoušky více dobrovolníků, než by mohli vyhovět. Soukromí praktici mají obvykle čekací listinu; greiwe běží déle než 4 měsíce., Na Stanfordské Univerzitě v Palo Alto, Kalifornie, který má velké potravinové alergie program výzkumu, více než 2000 pacientů na čekací listině se zapsat do univerzity klinických studiích, říká Sharon Chinthrajah, alergolog-imunolog.

další ošetření jsou na obzoru. V Austrálii, Tang spolupracuje se společností, která testuje přístup, který propagovala, kombinace probiotické a perorální arašídové imunoterapie. Probiotikum by mělo tělo naklonit k produkci podmnožiny T buněk, které tolerují alergen, a od vytváření buněk, které na něj útočí, ona říká., Chinthrajah a další jsou nadšeni kombinací perorální imunoterapie s monoklonální protilátkou zvanou omalizumab, která je schválena FDA pro léčbu alergického astmatu. Klinické studie se také připravují na testování dalších monoklonálních protilátek, které se zaměřují na molekuly zapojené do alergického zánětu.

rodiny Jacoba a Leeny touží vidět, co přijde dál. Jacob je také alergický na pistácie a kešu, ale protože zjistí, že tyto potraviny je snazší vyhnout se než arašídy, rodina odmítla imunoterapii, která je cílí. Leenina rodina je naopak., Se svou starší sestrou a rodiči se Leena pravidelně účastní indických funkcí, kde jsou ořechy stromů běžnou složkou omáček. V srpnu, další epizody anafylaxe přistál jí v pohotovosti: začala zvracet a trpěla na hrudi a otok očí po jídle Indické jídlo jí rodiče podezření, obsažené kešu oříšky—přesto, že třikrát zkontrolovala restaurace, že ne. „Rád bych dělal ořechy stromů,“ říká Balachandar, jakmile se imunoterapie “ stane dostupnější a lépe pochopenou.,“

lékaři s hlubokými kořeny v imunoterapii potravinové alergie doufají, že ti, kteří jsou v ní noví, pečlivě šlapou. Lékaři, kteří takové ošetření nabízejí,“ musí znát data“, včetně zveřejněných výsledků a vedlejších účinků, které se mohou objevit, říká Greenhawt. Přesto je nadšený, že léčba arašídovou imunoterapií může být brzy schválena. Druhý den, když mluvil s arašídovým alergickým 4letým a jeho matkou, Greenhawt sdílel, co by mohl příští rok přinést., „Řekl jsem:“ Uvidíme se za rok; doufejme, že budeme mít dva produkty, které jsou schváleny, a můžeme mluvit o tom, který z nich by pro vás mohl být nejlepší.““Matka vypadala vyděšeně a potěšeně, říká Greenhawt. „Nikdy jsem neviděl někoho usmívat tak jasně, jak to.“