Tabulka I.
*

pravidlo používáme v naší praxi – začíná na velké proximálního kloubu, snížení dávky steroidů na polovinu s každým kloubu distálně (tj. Triamcinolon použití v nohou: koleno – 40 mg, kotník – 20 mg, MTP je 5-10 mg, IPJ je 1-5 mg)

**

Methyl prednisolon (Depo-Medrol) a triamcinolon acetonidu (Kenalog) jsou hlášeny způsobit méně post-injekčního flare; triamcinolon acetonid a triamcinolon hexacetonide (Aristospan) jsou hlášeny mít již klinické činnosti.,

***

toxicita lidokainu (pro přípravky bez epinefrinu) se vyskytuje kolem celkové dávky 4, 5 mg/kg, přibližně 300 mg (30 mL) u osoby o hmotnosti 70 kg.

Pro většinu výpotek bez jasné diagnózy, odešlete následující:

  • krvinek a diferenciální

  • Proteinu a glukózy,

  • Bakteriální kultury a gram barvení,

  • Mikroskopie (např., polarizované světlo mikroskopu v podezření, dnou nebo pseudodny)

  • Zvážit testování pro acidorezistentní bacillus (AFB) a houby, pokud je klinicky indikováno,

Krok 1: Příprava

Provést přesný fyzikální vyšetření, se zaměřením na pohmat společné památky. Označte oblast pro vstup jehly do kůže chirurgickým (trvalým) značkovacím perem.

sterilizujte oblast o průměru 5 cm kolem místa vpichu pomocí 3 tamponů jodu se soustřednými vnějšími kruhy nebo jediným chlorhexidinovým tamponem x 60 sekund., Nechte obě látky vyschnout-to je důležité pro jejich baktericidní/statickou aktivitu. (Není třeba otírat čisticí prostředek před punkcí.) Jakmile oblast sterilizujete, pouze jehla se dotkne označeného místa („žádná dotyková technika“). Pokud se dotknete oblasti rukou nebo nesterilním předmětem, před pokračováním znovu sterilizujte, jak je uvedeno výše.,

Připravte si injekční stříkačky a jehly, na základě plánovaného postupu:

  • Pro punkce pouze, použijte 18ku (střední a velké klouby) nebo 22 jehlu (malé klouby) připojen k 5-60 cc stříkačky v závislosti na velikosti kloubu a objem tekutiny potřebné. 5-10 ccm je pravděpodobně dostačující pro rutinní testování. Pro terapeutickou artrocentézu může být indikována větší stříkačka.

  • Pro punkce následuje injekce kortikosteroidů, použití jehly a stříkačky výše pro punkce a připravit samostatný 5-10 cc stříkačky na léky (např.,, pro koleno: 5 ccm injekční stříkačka obsahující 1 cc 40 mg/mL triamcinolon acetonidu smíchaného se 4 cc obyčejného lidokainu).

  • pro injekci kortikosteroidů použijte 25 měřicí jehlu se steroidní směsí v injekční stříkačce připravené výše.

Krok 2: anestetizovat oblast (volitelně v závislosti na preferenci a postupu)

anestezie/analgezie kůže lze provést několika metodami. Pro punkce s velkou jehlou, kůže anestezie může být vhodnější, vzhledem k tomu, že to může být zbytečné, pokud provádění společné injekci s 25 jehlu., Diskutovat o možnosti s pacientem předem:

  • Led

  • Protažení kůže (counter-trakce, který omezuje nepříjemné pocity z kůže distenze)

  • Ethyl chlorid sprej

  • Lokální anestetikum (např. EMLA) správa

  • Kožní anestezii s 1-3 mL lidokainu a 25G jehly

Pokud používáte led, ethylchlorid nebo lokální anestetika, platí tyto před skin prep. Při použití lidokain injekce pro lokální anestezii (např., před velkou artrocentézou jehly) injikujte ~ 1-3ml lidokain s 25 měřicí jehlou subkutánně na vyznačené místo. Počkejte několik minut po injekci lidokainu pro anestetický účinek před punkce.

Krok 3: Aspirát / Inject

Pro punkce, platí counter-přilnavost na kůži mimo sterilizované oblasti a vstoupit do kůže s jehlou na označené místo, postupující směrem společných prostor, při tahání zpět píst stříkačky s jemným konzistentní sílu. Vytvoříte malé vakuum., Když vstoupíte do kloubu, stříkačka se začne naplňovat synoviální tekutinou.

jakmile tekutina vstoupí do stříkačky, zastavte postup jehly a pokuste se udržet polohu po zbytek aspirace. Jakmile je ve společném prostoru, nasajte synoviální tekutinu na potřebný objem na základě zamýšlených studií nebo potřeby terapeutické drenáže.

Pokud se jehla pohybuje a / nebo průtok zastaví před požadovaným objemem, zkuste ji posunout a mírně zatáhnout, aniž byste ji radikálně přemístili.

Pokud není nalezen žádný aspirát, vytáhněte jehlu zpět, dokud nejste v měkké tkáni, ale ne z kůže., Rychle přehodnoťte, jaký směr je optimální pro dosažení společného prostoru. Přesměrujte jehlu vpravo nebo vlevo, superiorly nebo inferiorly, v závislosti na umístění cíle. Postupujte znovu, dokud se nenajde kloubní tekutina.

Pokud provádíte operace menisku následuje společný injekce (někdy se nazývá „dvě injekční stříkačku, jednu jehlu technika“), drž hubu pevně mezi palec a ukazováček, malíček/loketní aspekt rukou opřenou o pacienta kůže pro stabilitu. Odšroubujte stříkačku a vyměňte stříkačky za injekční stříkačku obsahující léky na injekci., Jakmile je nová stříkačka na svém místě, vstříkněte lék. Pokud je cítit odpor, možná budete muset mírně zatáhnout nebo změnit polohu, pokud je otvor jehly zablokován.

Pokud provádění kortikosteroidy a/nebo lokální anestetikum intraartikulární injekce sám, platí counter-přilnavost na kůži mimo sterilizované oblasti a vstoupit do kůže s jehlou na vyznačeném místě, předem, dokud jsou ve společném prostoru (hloubky v závislosti na velikosti a hloubce spáry a velikosti pacienta.) Vstříkněte všechny léky do požadované hloubky., Vyhnout se vstřikováním do šlachy (to je obvykle uvedeno jako odolnost vůči injekce, zatáhnout, dokud léky volně proudí v tomto případě) a vyhnout se injekcí do dermis (injekce steroidů může způsobit kožní atrofie tuku.)

po dokončení aspirace a/nebo injekce odstraňte jehlu, aplikujte tlak sterilní gázou, otřete jód alkoholem a aplikujte lepicí obvaz.,

Viz Obrázek 1, Obrázek 2, Obrázek 3, Obrázek 4, Obrázek 5, Obrázek 6, Obrázek 7 a Obrázek 8 pro série fotografií a stručný popis přístupů k punkce a společné injekce pro běžné injekce: ramenní glenohumerální kloub a subacromial (extraartikulární) prostor, loket, koleno, kotník tibiotalar společné, a 1. MTP kloubu. Přístupy zde jsou přizpůsobeny z vynikající série článků Tallia a Cardone a Zuber v AFP 2002-2003.

Obrázek 1

přední ohnutý kolenní přístup ke kolennímu tibiofemorálnímu kloubu., Vstupte do společné linie, přímou jehlou o 45 stupňů k pokožce směrem ke střední čáře patelly, jehlou rovnoběžnou s podlahou. (Black oval = patella; red arcs = joint line). Pozn. Zatímco úspěšný pro injekce kloubů, tato technika byla hlášena být méně úspěšný pro arthrocentesis vs suprapatellar přístupu.

Obrázek 2

Boční suprapatellar přístup na kolena patellofemoral joint. Zadejte na supralaterlal nebo supramedial aspekt patella., Přímá jehla v úhlu 45 stupňů k pokožce směřující pod a směrem ke středu patelly. (Černé oválné = čéška; červené oblouky = joint line)

Obrázek 3

Přední přístup k tibiotalar (kotník). Přímá jehla posterolaterálně, jehla rovnoběžná s plantárním povrchem nebo mírně směrem k plantárnímu povrchu., joint (Red line = medial malleolus, black line = tibialis anterior tendon)

Figure 4

Dorsal approach to 1st MTP joint. Direct needle inferiorly between metatarsal head and proximal aspect of proximal phalanx. (Red arc = joint line.)

Figure 5

Lateral approach to elbow joint., Přímá jehla uprostřed tří kostnatých orientačních bodů (Rh = radiální hlava, LE = boční epikondyl, op = olecranonový proces.)

Obrázek 6

Přední přístup k glenohumerální kloubu. Vstupte do kůže 1 cm laterálně do korakoidního procesu, přímá jehla zadní a mírně boční., (Blue circle = humeral head, red oval = coracoid process)

Figure 7

Posterior approach to approach to glenohumeral joint. Enter skin 3 cm inferior to posteriolateral aspect of acromion. Direct needle anteriorly and slightly medial. (Blue triangle = scapula)

Figure 8

Posterior approach to subacromial space., Zadejte kůži nižší než posterolaterální aspekt akromionu. Přímá jehla směrem k ipsilaterální korakoidní proces a úhel mírně lepší. (Modrý trojúhelník = lopatky, červená šipka = cesta jehly)

  • Snížit na normální úroveň aktivity (žádné namáhavé činnosti) pro několik dnů po kortikosteroidní injekce, po postupný návrat k obvyklé činnosti.

  • diskutujte o příznacích a příznacích infekce a preventivních opatřeních-okamžitě se vraťte na primární péči, naléhavou péči nebo pohotovostní oddělení nemocnice.,

  • diskutujte o příznacích vzplanutí po injekci u pacientů léčených kortikosteroidy a plánu péče-ice, NSAID / APAP, relativního odpočinku.

  • v případě společné injekce kortikosteroidem a lokálním anestetikem mohou pacienti pociťovat okamžitou úlevu od anestetika po celé hodiny. Tento účinek bude ubývat, obvykle následuje pomalejší nástup úlevy od bolesti za 48 hodin, jak steroid začne působit.

  • protahování/posilování/odpočinek, jak je uvedeno na základě základní diagnózy.

viz tabulka II pro interpretaci analýzy synoviální tekutiny.,

tabulka II.
normální nezánětlivé (např.,> Septic
Total WBC/mm3 <100 100-2,000 2,000-50,000 >25,000-50,000
PMN (%) <25 <25 <50 >50-90
Culture Negative Negative Negative Often positive

IV., Běžná Úskalí.

jaké jsou možné komplikace artrocentézy a/nebo injekce kloubů?,

  • Iatrogenní infekce (1/10000 až 1/100,000) – to obvykle trvá kolem 12-48 hodin rozvíjet) – vyžaduje naléhavé doporučení na ortopedii pro společné výplach

    • Kortikosteroidy/lokální anestetikum injekce pouze:

    • Post-injekčního erupce v 1-6%, si myslel, že v důsledku zánětlivé reakce na kortikosteroidy krystaly (obvykle začíná 2 hodiny-2 dny po injekci s kortikosteroidy) – self-omezený po dobu 3-5 dní, a reaguje na NSAID)

    • Porucha glukózové kontroly (přibližně 1-2 týdny u pacientů s preexistujícím diabetem nebo s poruchou glukózové tolerance., Hyperglykémie dochází v dávce-reagovat způsobem, aby energie a množství kortikosteroidů používá)

    • Šlachy,

    • Tuk nekróza/kalcifikace

    V. Národní Standardy, Základní Ukazatele a Kvalitu Opatření.

    dosud nejsou stanoveny žádné národní normy/referenční hodnoty.

    VI. jaké jsou důkazy?

    Barr, L. „základní ultrazvukové postupy“. Crit Péče Clin. svazek. 30. 2014. s. 275-304.

    Bettencourt, RB, Linder, mm.. „Artrocentéza a terapeutická injekce kloubů: Přehled pro lékaře primární péče“., Prim Péče Clinic Pract. svazek. 37. 2010. s. 691-702.

    Bloom, JE. „Obrazově řízená versus slepá injekce glukokortikoidů pro bolest ramen“. Cochrane databáze systematických recenzí. 2012.

    Buchbinder, s, Green, s, Youd, JM.. „Injekce kortikosteroidů pro bolest ramen“. Cochrane Databate systematických recenzí. 2003.

    Cardone, DA, Tallia, AF.. „Diagnostická a terapeutická injekce oblasti lokte“. Americký Rodinný Lékař. svazek. 66. 2002. s. 2097-2101.

    Foster, ZJ. „Injekce kortikosteroidů pro běžné muskuloskeletální stavy“. Americký Rodinný Lékař., svazek. 92. 2015. s. 694-699.

    Jüni, P.“intraartikulární kortikosteroid pro osteoartrózu kolene“. Cochrane databáze systematických recenzí. 2015.

    Monseau, AJ, Nizran, PS.. „Běžné injekce v muskuloskeletální medicíně“. Prim Péče Clinic Pract.. svazek. 40. 2013. s. 987-1000.

    Tallia, AF, Cardone, DA.. „Diagnostická a terapeutická injekce oblasti ramen“. Americký Rodinný Lékař. svazek. 67. 2003. s. 1271-1278.

    Tallia, AF, Cardone, DA.. „Diagnostická a terapeutická injekce kotníku a nohy“. Americký Rodinný Lékař. svazek. 68. 2003. s. 1356-1362.,

    Wittich, CM. „Stručný přehled pro lékaře: muskuloskeletální injekce“. Mayo Clin Proc.. svazek. 84. 2009. s. 831-837.

    Zuber, TJ.. „Aspirace a injekce kolenního kloubu“. Americký Rodinný Lékař. svazek. 66. 2002. s. 1497-1500.

    Pemberton, R.. Artritida a revmatoidní stavy. Jejich povaha a léčba. 1935.

    Hollander, JL.. „Hydrokortizon a kortizon injektované do artritických kloubů. Srovnávací účinky a použití hydrokortizonu jako lokálního antiartritického činidla“. Journal of American Medical Association. svazek. 147. 1951. pp., 1629

    Roberts, WN, Babcock, EA, Breitbach, SA, Owen, DS, Irby, WR.. „Injekce kortikosteroidů u revmatoidní artritidy nezvyšuje míru celkové artroplastiky kloubů“. J Revmatol.. svazek. 23. 1996. s. 1001-4.

    Raynauld, JP, Buckland-Wright, C, Ward, R, Choquette, D, Haraoui, B, Martel-Pelletier, J. „Bezpečnost a účinnost dlouhodobé intraartikulární steroidní injekce v léčbě osteoartrózy kolenního: randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii“. Artritida Rheum.. svazek. 48. 2003. s. 370-7.

    McCarty, DJ.., „Léčba zánětu revmatoidního kloubu triamcinolon hexacetonidem“. Artritida Rheum.. svazek. 15. s. 157

    Gaffney, k, Ledingham, J, Perry, JD.. „Intraartikulární triamcinolon hexacetonid v osteoartróze kolene: faktory ovlivňující klinickou odpověď“. Ann Rheum Dis. svazek. 54. Května 1995. s. 379-81.

    Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Všechna práva vyhrazena.

    Žádný sponzor nebo inzerent se nezúčastnil, schválil nebo zaplatil za obsah poskytovaný podporou rozhodování v Medicine LLC. Licencovaný obsah je vlastnictvím a autorským právem DSM.,