primární léčbě hyperaktivního močového měchýře (OAB) je behaviorální změny a léky s cílem zmírnění příznaků a vyrovnávání drogové účinnost léčby se nežádoucí účinky a náklady. Bohužel mnoho pacientů nedosahuje svého léčebného cíle konzervativní terapií a trpí novou nemocí, o které se v každodenní praxi zřídka mluví pacienti a poskytovatelé zdravotní péče. Toto onemocnění se nazývá „refrakterní OAB“ nebo to, co jsem nazval “ ROAB.,“
PŘEČTĚTE si TAKÉ: Anticholinergní cyklistika není efektivní v OAB s UI
Tento článek poskytuje real-svět definice ROAB a jeho prevalence, pak zkoumá možnosti léčby, se zaměřením na perkutánní tibiální nervu stimulace jako neinvazivní forma neuromodulation „pro masy.“
kdo má „ROAB“?
kolik pacientů má ROAB? Jednoduše řečeno, miliony Ano! Ve skutečnosti je ROAB mnohem častější než OAB, který je v současné době účinně řízen lékařskou terapií., Přiznejme si to, více než 50% OAB pacientů, kteří jsou léčeni pro jejich stav nebude reagovat příznivě nebo dosáhnout jejich cílem léčby s léky (Int J Clin Pract 2011; 65:567-85).
2012 AUA/Společnosti Urodynamiky, Ženské Pánevní Medicíny a Urogenitálního Rekonstrukci (SUFU) obecné zásady panelu definuje refrakterního OAB pacient jako ten, kdo selhal vhodné behaviorální terapie dostatečné délky a zkušební alespoň jeden antimuskarinové léky podávány po dobu 6 až 12 týdnů (J Urol 2012; 188:2455-63).,
více real-svět definice ROAB zahrnuje ty pacienty, kteří:
- nereagují na léky, přesto, že se snaží více agentů
- nemohou tolerovat léky
- nemohou dovolit léky
- mají kontraindikaci k užívání léků
- nechtějí brát léky.
pacienti s ROABEM jsou ti, kteří se stále vracejí po cyklování různými látkami a jsou stále symptomatičtí., Jsou to ti, kteří nereagují na své 2 týdny vzorků a kteří se prostě vzdají, myslí si, že jim nelze pomoci a bohužel se vzdají svého stavu. Kromě toho, myslím, že o miliony mužů a žen s OAB symptomy, které jsou pouze částečně spokojen s jejich antimuskarinové agent, alfa-blokátory, beta-3 agonisty a kdo by se skákat na šanci dosáhnout lepší úlevu od příznaků přidáním neinvazivní léčbu, aby se jejich aktuální zdravotní terapie.,
Další – Pod-léčba: Rozsah problému,
Více „Ruce Na“ články
Oncofertility: Stávající praxi a vize pro budoucnost
Jak spravovat varlat/bolesti třísla: Lékařské a chirurgické žebřík
Jak, aby se zabránilo tvorbě kamenů u pacientů s metabolickým syndromem
Pod-léčba: Rozsah problému
Bohužel, máme významný klinický problém, když to přijde k léčbě ROAB, který je, že jsme výrazně undertreating.,
Sakrální nervová stimulace (InterStim), perkutánní tibiální nervová stimulace (PTNS ), a onabotulinumtoxinA (Botox) jsou vynikající možnosti léčby pro ROAB, ale věřím, že jsou dramaticky nevyužité. Například od roku 1997 bylo na celém světě umístěno přibližně 150 000 stimulátorů sakrálních nervů, v roce 2012 bylo ve Spojených státech implantováno 25 000. Ve stejném roce bylo přibližně 15 000 a 35 000 pacientů léčeno PTNS a onbotulinumtoxinem, podle údajů uvedených v souboru od výrobců těchto produktů., Odhadujeme, že v USA je 10 000 urologů a urogynekologů, každý léčíme v průměru sedm nebo osm pacientů ROAB ročně. Je jasné, že se musíme zlepšit.
neuromodulace pro masy
navzdory účinnosti stimulace sakrálního nervu mnoho urologů neprovádí Interstimový postup a neodkazuje pacienty na ty, kteří to dělají. Někteří to vnímají jako příliš invazivní nebo drahé, zejména u starších pacientů a u těch, kteří jsou křehcí nebo mají řadu lékařských komorbidit., Onbotulinumtoxin injekčně přímo do detruzoru endoskopicky je vynikající neuromodulation léčba refrakterního OAB, ale jeho použití v klinické praxi je poněkud omezený, protože riziko retence spojené s léčbou.
zjevně potřebujeme další a méně invazivní terapie.,
Perkutánní tibiální nervu stimulace nabízí pacientům v ordinaci, neinvazivní léčba alternativní, a věřím, že to je neuromodulation pro mas: mas lékařů, kteří nejsou liberálně provedení neuromodulation terapie a masy se neléčí ROAB pacientů, včetně křehkých a starších pacientů.
PTNS technika
PTNS je minimálně invazivní neuromodulation system navržen tak, aby dodávat retrográdní elektrické stimulace sakrálního nervu plexus přes perkutánní elektrické stimulace zadního tibiálního nervu (obrázek 1)., Pomocí bateriového, ručního stimulátoru a jehlové elektrody o rozměru 34 je tibiální nerv přístupný a stimulován. Pacienti dostávají 30minutovou týdenní léčbu v kanceláři po dobu 12 týdnů. Léčba respondenti vyžadují další terapii v individuálně definovaných léčebných intervalech pro trvalé zmírnění příznaků OAB.
Další: Účinnost PTNS
Účinnost PTNS
literatuře jednoznačně podporuje účinnost PTNS v léčbě OAB., Hyperaktivního močového Měchýře Inovativní Terapie (OrBIT) studie byla randomizovaná, multicentrická, kontrolovaná studie, která porovnávala účinnost PTNS k prodlouženým uvolňováním tolterodinu (Katedrála LA) u 100 pacientů s OAB (J Urol 2009; 182:1055-61). Globální reakci posouzení prokázalo, že předmětem posouzení OAB symptomů ve srovnání s výchozí hodnotou bylo statisticky významné v PTNS ruku, s 79.5% hlášení vyléčení nebo zlepšení oproti 54,8% pacientů léčených tolterodinem (p<.01)., Po 12 týdnech terapie, cíle, opatření zlepšil obdobně v obou skupinách pro snížení frekvence močení, nutkání močové inkontinence, nutkání závažnosti a noční dutin, stejně jako pro zlepšení objem vyloučené.
Studie z Naléhavých PC vs. Sham Účinnost v Léčbě Hyperaktivního močového Měchýře (SUmiT) byla multicentrická, dvojitě zaslepené, randomizované, kontrolované studie srovnávající účinnost PTNS na podvod až 12 týdnů terapie (J Urol 2010; 183:1438-43)., Ve studii bylo 220 dospělých randomizováno 1: 1 až 12 týdnů léčby týdenní PTNS nebo sham terapií. 13-týdenní předmět globální reakci hodnocení pro celkové močového měchýře příznaky prokázáno, že subjekty PTNS dosaženo statisticky významné zlepšení močového měchýře příznaky, s 54,5% hlášení mírně nebo výrazně zlepšila reakce od výchozích hodnot ve srovnání s 20.9% podvod jedinců (p<.001).,
Mikční deník parametry po 12 týdnech léčby ukázal PTNS subjekty byly statisticky významné zlepšení ve frekvenci, noční dutin, dutiny se středně těžkou až těžkou urgence a inkontinence urgentní inkontinence v porovnání s sham. Důkazy úrovně I poskytnuté touto klíčovou studií prokázaly, že PTNS je bezpečná a účinná léčba při léčbě příznaků OAB.
Peters et al následoval 50 účastníků z SUmiT soudu, který se setkal primární endpoint účinnosti po 12 týdenní PTNS ošetření (J Urol 2013; 189:2194-201)., Pacientům byl předepsán fixní plán, 14týdenní zužující se protokol následovaný osobním léčebným plánem zaměřeným na udržení zlepšení příznaků OAB. Z této skupiny 29 pacientů dokončilo 36měsíční protokol a dostalo medián 1, 1 léčby měsíčně. Po 3 letech udržovalo 77% mírné nebo výrazné zlepšení příznaků OAB.
ve Srovnání s výchozí hodnotou, medián dutin za den, se snížil z 12,0, 8.7, a urgentní inkontinence za den se snížil z 3,3 na 0,3. Všechny parametry kvality života zůstaly výrazně zlepšeny od začátku do 3 let., Na základě více studií revidovaný pokyn AUA / SUFU pro léčbu OAB klasifikuje PTNS jako doporučenou léčbu třetí linie (stupeň důkazní síly: C) (www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm).,enefit z PTNS v stovky ROAB pacientů, jsem se pomalu rozšířil své využití na následující skupiny:
- u všech pacientů s ROAB
- starší lidé a křehké s OAB
- pacientů s neurogenním močovým měchýřem a kteří jsou voiders s OAB symptomy
- lidé se smíšenou inkontinencí s převládající OAB
- obtížné populace s OAB, včetně těch s radiační zánět močového měchýře a pánevní bolest syndrom
- pacientů s noční frekvence s OAB
- částečně reagovali na léčbu, a těmi, s mírnější příznaky OAB.,
Další – Maximalizuje terapie: Léčba algoritmus
Maximalizace terapie: Léčba algoritmus
s cílem maximalizovat účinnost a pomoci milionům pacientů s OAB, měli bychom přijmout a liberálně nabízíme všechny tři neuromodulation terapie. Za tímto účelem doporučuji přijetí léčebného algoritmu OAB, aby se zvýšila účinnost. Obrázek 2 ukazuje můj léčebný algoritmus pro tyto pacienty.
Většina pacientů je zpočátku léčeni kombinací antimuskarinik a behaviorální terapie., Téměř všichni pacienti jsou zahájeni behaviorální léčbou, včetně úprav tekutin, rekvalifikace močového měchýře a rehabilitace pánevního dna. Mnozí jsou nabízeny vidět naše in-house tým fyzioterapeutů, kteří jsou odborníky v léčbě pacientů s mikční dysfunkcí.
když pacienti selžou dvě antimuskarinika, jsou jim nabízeny mirabegron (Myrbetriq). Měli jsme obrovský úspěch při léčbě ROABU agonistou beta-3 buď jako monoterapie, nebo v kombinaci s antimuskariniky., U pacientů s mírnější příznaky, mám tendenci přepnout na mirabegron, a v těžších částečné reagovat populace, často jsem přidat to k antimuskarinové. Účinnost a snášenlivost přípravku mirabegron byla taková, že ji nyní často používám první řádek před zahájením antimuskariniky.
pokud lékařská a behaviorální terapie nedosáhne cíle léčby pacienta, nabízím téměř všem pacientům ROAB neuromodulaci. Každá ze tří terapií má své vlastní výhody a nevýhody a věřím, že by mělo být na pacientech-ne na mně-vybrat si, který z nich jim nejlépe vyhovuje., S využitím běžného přístupu je mnoho starších pacientů a pacientů s více komorbiditami nabízeno pouze PTNS.
pacienti ROAB, kteří nevyčerpali všechny dostupné antimuskariniky, mají samozřejmě možnost vyzkoušet třetí nebo čtvrtý lék a v některých případech to může být prospěšné.
pacienti, kteří upadají do neuromodulace a vyčerpali všechna léčiva, bohužel dosáhli konce léčebného algoritmu. Ti, kteří selhávají v neuromodulační terapii, jsou obvykle znovu nabídnuty další dvě možnosti, v závislosti na faktorech pacienta., Kromě toho je mnoho částečných respondentů na neuromodulaci restartováno na přípravku OAB, který poskytl nějaký předchozí přínos, aby pomohl rozšířit jejich terapii.
Závěry
PTNS nabízí pacientům s refrakterní OAB nebo „ROAB“ minimálně invazivní, úřad na základě postupu, který je bezpečný, efektivní a důležitý přírůstek do naší terapeutické armamentarium. Využití léčebného algoritmu a přijetí myšlení léčby pacientů nad rámec léků je nedílnou součástí řízení excelence a maximalizace terapeutických výsledků pro naše pacienty s refrakterním OAB.