Abstrakt
prolaps dělohy komplikující těhotenství je vzácný. Jsou zde uvedeny dva případy: jeden pacient měl prolaps dělohy v druhém i třetím těhotenství a druhý se vyvinul pouze jednou prolapsem během těhotenství. Tato zpráva bude analyzovat etiologii, klinické charakteristiky, komplikace a léčbu prolapsu dělohy v těhotenství. Rutinní gynekologické vyšetření by mělo být provedeno během těhotenství., Pokud by došlo k prolapsu dělohy, konzervativní léčba by mohla být použita k co největšímu prodloužení gestačního období. Vaginální porod je možný, ale císařský řez se zdá být lepší alternativou, když prolapsovaná děloha nemůže během porodu vyřešit.
1. Úvod
prolaps dělohy je sestup dělohy a děložního čípku dolů vaginálním kanálem směrem k introitu. Prolaps dělohy během těhotenství je vzácná událost s výskytem jednoho z 10000-15000 těhotenství, ale to může být velmi riskantní . Může způsobit antepartum, intrapartum a puerperal komplikaci., Bylo hlášeno pouze několik případů prolapsu dělohy během těhotenství a účinnost léčby se liší od konzervativního přístupu k laparoskopické léčbě. Uvádíme dva případy, které jednoduše těží z konzervativního řízení.
2. Prezentace případů
2.1 . Případ 1
27-rok-stará Čínská žena, gravida 3, bod 2, body mass index (BMI ) 17.20 kg/m2, navštívil naši kliniku s osmi-týden těhotenství v prolaps dělohy na září 2013., Pánevní vyšetření odhalilo prolaps pánevního orgánu 3 (POP), s bodem C jako náběžnou hranou pomocí vyšetření kvantifikace prolapsu pánevního orgánu (POPQ) (AA+3, Ap + 3, Ba + 6, Bp+6, C+6, d+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ). Její prolapsovaná děloha by mohla být obnovena do pánevní dutiny v klidu na lůžku. Bylo to vážnější při stání nebo chůzi. Pro tuto těhotnou ženu byla doporučena hospitalizace, ale odmítla a čekala doma na porod.,
Její předchozí těhotná záznam byl následující: mrtvá žena dítě bylo vyvolané na týden těhotenství, během její první vaginální porod v roce 2003, šestinedělí bylo bez komplikací, a dva dny po porodu, byla propuštěna v dobrém zdravotním stavu. Po 38+3. týdnu těhotenství a sedmihodinovém porodu měla v roce 2007 druhé vaginální porod; bylo dodáno 2800 g živého chlapečka s skóre Apgar 10/10. Pánevní vyšetření odhalilo fáze 3 POP pomocí POPQ vyšetření (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9) v 36+3 týden těhotenství v její druhé těhotenství., Žádné zvláštní vyšetření nebo léčba nebyla provedena před a po porodu. Prodloužená vaginální hmota se však po porodu spontánně obnovila.
žena znovu předložila naší nemocnici s předčasným prasknutím membrány (PROM) při porodu ve 39+6.týdnu těhotenství s irrestorable děložní prolaps po dobu 8 měsíců v květnu 2014. Pánevní vyšetření odhalilo fáze 4 POP pomocí POPQ vyšetření (Aa+3, Ap+3, Ba+9, Bp+9, C+9, D+5, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ) a ukázalo se, že prolaps dělohy byla ve velikosti 20×20 cm, růžová, hyperaemic, a edematózní, ale ne zničena., Cervikální kanál nezmizel, vnitřní otvor děložního čípku se neotevřel, amnionický váček byl přerušen a byla pozorována pravidelná kontrakce. Série transabdominální ultrazvukové vyšetření ukázala, normálně vyvíjející se plod v podélné poloze v dutině děložní, isthmus uteri bylo 64 mm, a to bylo částečně vysunuté mimo pochvu, která byla vyčnívající z hráze o 64×68 mm, a hranice byla stále jasná, a s krční edém. Nouzový císařský dodání bylo rozhodnuto a živý chlapec, dítě, váha 2480 g, s Apgar skóre 10/10, byl dodán., Použili jsme roztok síranu hořečnatého k ošetřování prolapsované dělohy. Tři dny po porodu byla prolapovaná děloha o velikosti 10×10 cm. Sedmého dne po porodu byla prolapovaná děloha o velikosti 7×5 cm a po ruční repozici byla obnovena uvnitř pánevní dutiny. Pánevní dno trojrozměrný ultrazvuk je uvedeno, že zbytková moč byla 40 ml, cervikální délka 5,6 cm a vnitřní otvor děložního čípku byla otevřená, krku močového měchýře dráha byla 15 mm, zadní úhel močového měchýře byl 180 stupňů, a hiatus levator antimuscle bylo 32 cm2., Byla propuštěna v osmých dnech po porodu. Telefonní poporodní sledování 14. dne ukázalo, že nedošlo k prolapsu hrudky, když pacient stál nebo chodil. Ale když břišní tlak zvyšuje, např. při podřepu a vyprazdňování, prolaps vaginální hmotnost může být hmatný, s rozměry 2 cm × 1 cm. 42 dní po porodu odmítla pravidelné poporodní vyšetření z osobních důvodů.
2.2. Případ 2
33letá Číňanka, gravida 2, para 1, BMI 20.,70 kg / m2 si všimla výčnělku o velikosti 2 × 1 cm od její vagíny ve 13. týdnu těhotenství v roce 2015. Její první těhotenství vyústila v jeden nekomplikovaný spontánní vaginální porod v roce 2009; nově narozené dítě, váha 3000 g. Tam byl žádná historie pánevní trauma nebo výhřez, ani žádné stresové inkontinence v průběhu nebo po prvním těhotenství.
výstupek nebyl při odpočinku rozumný, ale po pohybu spíše hmatatelný. V roce 2015 navštívila naši ambulanci v 15.týdnu těhotenství a stěžovala si na zhoršený prolaps dělohy., Pánevní vyšetření odhalilo stupeň 3 POP, s bodem C jako náběžnou hranou pomocí vyšetření POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+1, gh 5, pb 1, tvl 10 ). Ne. 5 prsten pesar velikosti 7×7 cm (viz Obrázek 1) byla použita k udržení dělohy uvnitř pánevní dutiny po manuální repozice. Gravidní děloha přetrvávala v břišní dutině po odstranění ve 30.týdnu těhotenství, protože se zvětšila. Živý zdravý chlapeček 2680 g byl dodán po čtyřhodinové práci v 39 + 3 týdenním těhotenství v říjnu 2015., Byla propuštěna tři dny po porodu s úplným vyřešením prolapsu dělohy. Navazující poporodní vyšetření po 42 dnech odhalila důkazy, prolapsu dělohy a ne. 3 kroužek pesar velikosti 5×5 cm byl aplikován udržet uvnitř dělohy na pánevní dutiny po manuální repozice až do teď. V době hlášení, pánevní vyšetření této ženy odhalil fáze 3 POP, s bodem C podle náběžné hrany pomocí POPQ vyšetření (Aa-2, Ap-2, Ba-1, Bp-1, C+2, D-3, gh 5, pb 1, tvl 10)., Pánevní dno čtyř-dimenzionální ultrazvuk je uvedeno, že močového měchýře mobility byl mírně zvyšuje, zadní stěny močového měchýře byl mírně vyboulil, a přední poševní stěna byla mírně vyhřezlou v přední prostoru. Fáze 2 dělohy výhřez byl viděn ve středu prostoru, levator animuscle nebyl zlomený, a hiatus levator animuscle bylo normální v zadní prostoru (viz Obrázek 2). Sledování probíhá.
3., Diskuse
Děložní prolaps je častý případ v netěhotné starší ženy; nicméně, děložní výhřez komplikující těhotenství je vzácná událost, která buď existuje před, nebo má akutní nástup během těhotenství.
etiologie prolapsu dělohy během těhotenství je pravděpodobně multifaktoriální., Parity, podvýživa, závod, vaginální porod, krátký interval mezi po sobě jdoucích těhotenství, zvýšené napětí na podporu dělohy, fyziologické změny v těhotenství způsobuje krční prodloužení, hypertrofie a relaxace pro podporu vazů, a předchozí lékařské záznamy o výhřez patří mezi nejčastější rizikové faktory . Uterovaginální prolaps je častější u bílých a hispánských žen ve srovnání se ženami afrického nebo asijského původu .
POP prezentující se před těhotenstvím je méně častý a často řeší během těhotenství, ale opakuje se po porodu ., Akutní nástup popu v těhotenství je častější; obvykle se nejprve zaznamenává ve třetím trimestru a zmizí po porodu a porodu . To může být způsobeno jinou etiologií ve srovnání s prepregnancy POP. Tento typ prolapsu je nejčastěji způsoben anamnézou traumatu pánevního dna nebo vrozenou poruchou, která oslabuje podporu pánevního dna. Prolaps vyvíjející se v těhotenství je pravděpodobnější kvůli eskalaci fyziologických změn v těhotenství, které vedou k oslabení podpory pánevních orgánů . Samotné těhotenství mohlo vyvolat prolaps., Zvýšená hladina kortizolu a progesteronu během těhotenství může přispět k relaxaci dělohy. Poškození genitourinárních podpěr z opakovaných těhotenství a práce jsou nejdůležitějšími predispozičními faktory v popu. Během porodu je pánevní dno prodlouženo kvůli přímému tlaku plodu, který představuje část a účinky mateřského tlaku., Pokles ve výtahu antimuscle tón je způsobena buď tím, že denervation nebo přímým svalové trauma, a proto vede k otevřené urogenitální přestávce, která, kombinace s funkční a anatomické změny v svaly a nervy pánevního dna, přispívají k rozvoji POP. To by vysvětlovalo, proč výhřez téměř vždy opakuje, nebo přetrvává u pacientů s prepregnancy výhřez, ale spontánně řeší v těchto rozvojových během těhotenství., To by také vysvětlovalo možný ochranný účinek císařského řezu u pacientů s akutním nástupem popu v těhotenství a ne u pacientů s těhotenským popem .
oba pacienti v této zprávě jsou víceparous ženy. Prolaps dělohy během těhotenství se nejčastěji vyskytuje u vícečetných žen. Žádný ze dvou pacientů v této zprávě neměl prolaps dělohy během prvního těhotenství, ale měli ji ve druhém, dokonce třetím těhotenství. Sant et al. hlášeno, že ženy s dvakrát vaginálními dodávkami mají čtyřikrát vyšší riziko prolapsu ve srovnání s nuliparskými ženami. Erata et al., hlásil, že relativní riziko vzniku prolapsu dělohy byla 2.48 (95 % interval spolehlivosti , 0.69–9.38) u žen, které porodila jedno dítě a zvýšil na 4,58 (95 % CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2.84–26.44), a 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) u žen, které vydal 2, 3, nebo >3 děti, respektive, ve srovnání s nulipar.
prolaps dělohy v těhotenství může způsobit komplikace antepartum, intrapartum a puerperal., Komplikace Antepartum zahrnují předčasný porod, potrat, infekci močových cest, akutní retenci moči a dokonce i smrt matky. Mezi hlavní intrapartální komplikace patří neschopnost dosáhnout adekvátní cervikální dilatace, stejně jako cervikální lacerace, obstrukční práce, hysterorhexis v dolním segmentu dělohy, úmrtí plodu a morbidita matky. Puerperální infekce a poporodní krvácení způsobené setrvačností dělohy jsou běžnými důsledky popu po porodu ., Podobně jako u jiných případových zpráv měli naši pacienti antepartum komplikaci PROM, ale nepozorovali jsme žádnou intrapartální nebo puerperální komplikaci. Lau a Rijhsinghani navíc používali roztok hořčíku k prevenci cervikální dystokie a tržných ran pro prolapsovaný děložní čípek, který je edematózní. Používáme Roztok Síranu Hořečnatého sestra prolaps dělohy po porodu v Případě 1; navrhovaný mechanismus může být v důsledku osmotické diuretikum vlastnosti hořčíku.
úspěšný výsledek těhotenství vyžaduje individuální léčbu s ohledem na přání pacienta, těhotenství a závažnost prolapsu., Porodník by měl zvážit výše uvedené možné komplikace. Řízení se liší od konzervativního přístupu k laparoskopické léčbě. Konzervativní řízení s genitální hygienu a klid na lůžku v mírně Trendelenburg povolit výhřez výměna by měla být považována za nejpřednější možnost léčby. Tato opatření chrání děložní čípek před vysycháním traumatu a snižují výskyt předčasného porodu. Případ 1 měl úspěšný výsledek těhotenství kvůli odpočinku v posteli., To opět prokázalo, že odpočinek na lůžku v mírně Trendelenburgské pozici je praktickou strategií řízení.
doporučuje se neustálé používání Pesaru, který by neměl být odstraněn až do nástupu porodu . Ne. 5 prsten pesar byl aplikován udržet dělohu, uvnitř pánve po manuální repozice a chránit prolaps děložního čípku v Případě 2. Pacient byl řízen s pečlivým sledováním na ambulantním základě. Gravidní děloha přetrvávala v břišní dutině, protože se zvětšila a pesar byl odstraněn v týdnu těhotenství., V roce 1949 Klawans a Kanter doporučili neustálé používání Pesaru Smith-Hodge během těhotenství u žen s pozdním výskytem prolapsu. Vaginální pesary lze získat a snadno aplikovat. Vaginální výtok, zápach, slizniční eroze a odřeniny vagíny a retence moči jsou častými komplikacemi vaginálních pesarů . U tohoto pacienta jsme se nesetkali s žádnou z těchto komplikací. Byly použity různé typy vaginálního Pesaru, ale toto řízení bylo v literatuře hlášeno jako neúspěšné, protože pesary často vypadly po několika dnech., Na rozdíl od literatury byl náš případ úspěšně řízen pesarem. Prstencový pesar a jeho velikost dokonale zapadly do pacienta. Pacient byl učen, jak používat pesar a dokonale provedla proceduru. Výběr tvaru Pesaru a jeho velikost a shoda pacienta s léčbou jsou tedy základem úspěchu tohoto řízení.
pokud konzervativní léčba selže a prodloužený odpočinek na lůžku není možný, laparoskopická suspenze dělohy může být další volbou léčby během časného těhotenství., Tento postup by však měl být prováděn se zkušenými rukama, protože bylo hlášeno několik neúspěšných případů laparoskopické suspenze dělohy .
způsob podání by měl být individualizován podle preferencí pacientů, stavu děložního čípku a progrese práce. Lze očekávat vaginální porod. Nicméně, podle našich zkušeností, volitelný císařský řez v blízké době by mohl být platnou a bezpečnou možností doručení, když nelze prodloužit dělohu., Pacient v Případě 2 již měl příznivý zrající čípku a prolaps dělohy již v pánevní dutiny, když byla uvedená do naší nemocnice v 39+3 týden těhotenství. Nemuseli jsme trvat na císařském řezu, takže pacienti skončili vaginálním porodem., Nicméně, vzhledem k tomu, krční dystokii, což má za následek neschopnost dosáhnout dostatečné dilataci děložního hrdla, kromě obstrukční práce, stejně jako krční tržná rána a náchylnost k prasknutí dolní děložní segment, nouzový císařský řez byl proveden, aby se zabránilo výše uvedené intrapartum komplikace v Případě 1.,
je nutné sledovat, čtyřrozměrný ultrazvuk v pánevním dně může jasně ukázat prostorový vztah předních, středních a zadních oddílů v pánevní dutině a vyšetření pánve a čtyřrozměrný ultrazvuk v pánevním dně může být platnou metodou pro sledování.
4. Závěr
porodníci i všichni zúčastnění pečovatelé by si měli být vědomi tohoto vzácného jevu, protože včasná diagnóza je zásadní pro bezpečné těhotenství. Konzervativní léčba těchto pacientů během těhotenství může vést k nerovnoměrnému, normálnímu, spontánnímu porodu., Řízení prolapsu dělohy v těhotenství, během porodu by měla být individuální v závislosti na závažnosti výhřez, gestační věk, parita, a preferencemi pacienta.
střety zájmů
autoři nehlásí žádné střety zájmů.
poděkování
tato studie byla podpořena National Natural Science Foundation of China (Grant no. 81671440). Samotní autoři jsou zodpovědní za obsah a psaní tohoto článku.