případ

73letá pacientka byla převedena z vnější nemocnice do terciárního centra se subarachnoidálním krvácením v důsledku prasklé aneuryzmy. Na přibližně 1000 na datum převodu, pacient byl naplánován na pravé frontotemporální kraniotomie a aneurysma výstřižek s neuromonitoring začít v roce 1930., Neuromonitoring byl zahrnut do rezervačního skluzu a obyvatel neurochirurgie zavolal na recepci operačního sálu (nebo), aby to potvrdil. Ošetřující neurochirurg nebyl přítomen, ale dorazil k umístění pacienta a uvědomil si, že neuromonitoringový technik nebyl přítomen. Recepce or uvedla, že neuromonitoring nebyl povolán, ale ošetřující chirurg se rozhodl pokračovat v postupu. Během operace nebyly zjištěny žádné problémy, ale pacient se vynořil z anestezie s levostrannou paralýzou a pooperační zobrazování ukázalo důkazy o nové mrtvici., Pooperační hodnocení morbidity a mortality naznačilo, že této mrtvici mohlo být zabráněno, pokud bylo během operace provedeno neuromonitoring.

komentář

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACN-BC

subarachnoidní krvácení je spojeno s vysokou úmrtností a rizikem celoživotního postižení.1 prasklá cerebrální aneuryzma je nejčastější příčinou subarachnoidálního krvácení, které představuje 75% všech případů subarachnoidálního krvácení.2 riziko prasknutí závisí na dvou proměnných, velikosti a umístění., Mezinárodní studie neporušených intrakraniálních aneuryzmat sledovala 4060 pacientů s neporušenými intrakraniálními aneuryzmy. Autoři zjistili, že největší výdutí se nachází v zadní cirkulaci měl největší riziko prasknutí, v porovnání s menší výdutí a ty v přední cirkulaci.3, Protože non-prasklé mozkové výdutě produkovat žádné příznaky, nejčastější prezentace příznakem je „nejhorší bolest hlavy svého života“, charakteristickým příznakem ruptury.,4 bolest hlavy je často doprovázena dalšími příznaky meningeálního podráždění, včetně nuchální rigidity, nevolnosti, zvracení a fotofobie. Až 40% pacientů zažívá krvácení Sentinelu, charakterizované varovnou bolestí hlavy, která předchází významnému prasknutí aneuryzmatu.5 protože mozek je uzavřen v tuhé lebce, velkoobjemové krvácení způsobuje závažnější příznaky včetně kómatu a smrti.

jakmile aneuryzma praskne, produkuje kaskádu dysfunkce sympatického a parasympatického nervového systému., Tento proces vede k arytmii včetně změn St A T vlny, neurogenního plicního edému, hypertenze, hyperglykémie a zpožděné cerebrální ischémie.6,7,8,9,10 řízení těchto příznaků vytváří praktické výzvy. Úsilí o včasnou léčbu se zaměřuje na zajištění aneuryzmatu ořezovou nebo endovaskulární intervencí, která nabízí výhodu prevence opětovného krvácení a jeho ničivých neurologických výsledků. Kienzler et al hodnotil výsledek po re-krvácení v nemocnici u 243 po sobě jdoucích pacientů s aneuryzmatickým subarachnoidálním krvácením., Jedenáct procent pacientů utrpělo opětovné krvácení aneuryzmatu. Rebleeding byl fatální u 71% pacientů a způsobil vážné neurologické následky u přeživších.11,12

Aneuryzmatického krvácení se vyskytuje častěji během prvních 6 hodin po počáteční subarachnoidální krvácení., Rizikové faktory spojené s krvácení patří vysoký systolický tlak, přítomnost intracerebrální nebo intraventrikulární hematom, chudý (III-IV) Hunt-Hess stupeň (symptom-based scoring závažnosti klasifikace subarachnoidálního krvácení), aneuryzmata v zadní cirkulaci, a aneurysma >10 mm ve velikosti.13 z těchto důvodů je rozhodující načasování léčby k zajištění aneuryzmatu. Peroperační somatosenzorických evokovaných potenciálu (SSEP) a motorických evokovaných potenciál (MEP) monitorování jsou často používány k detekci poranění mozku v důsledku oříznutí., Ořezávání mozkových aneuryzmat je technicky obtížné s rizikem neúmyslného poranění větví. I přes pokroky v mikrochirurgické techniky, plavidla větve, které nejsou viditelné chirurg může nechtěně být zahrnuty klip, produkující ischemie a mozkové mrtvice. Nová pooperační mrtvice se vyskytuje až u 11% pacientů podstupujících ořezávání aneuryzmatu.14 pro zmírnění tohoto rizika začali neurochirurgové používat neuromonitoring v polovině 80.let., Přezkum 35 studie zahrnující 4011 pacientů dospěl k závěru, že v kombinaci somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP) monitorování a motorických evokovaných potenciálů (MEP) monitorování za předpokladu, že nejlepší diagnostický test přesnosti pro detekci poranění mozku během výstřižek z mozkové výdutě.15 Neuromonitoring je často vyhrazena pro složité případy a bylo prokázáno, že mají vysokou negativní prediktivní hodnota (95%) a vysoká specifičnost (89.9%), ale má citlivost 45%.16 Multimodální monitorování, které zahrnuje intraoperační neuromonitoring není povinné, ale může snížit riziko pooperační morbidity a mortality.,17

Přístup ke Zlepšení Bezpečnosti

Mozkové aneurysma se obvykle vyskytují na rozdvojení velkých cév nebo v Kruhu Willis. Rozhodující pro úspěšné chirurgické léčby je chirurg je identifikace plavidel, které se vynoří z kopule aneurysma nebo děrovačka cévy, které mohou stát v pasti v chirurgické klip. Pritz zkoumal výskyt perforátorových cév,které by se mohly zachytit v aneuryzmatu., V sérii 142 případů, zjistili, děrovačky byly přítomny u 7% z bazilární tepny bifurkací, 17% vnitřní karotické bifurkace arterií výdutí, 12% střední mozkové tepny aneuryzmata, a 11% přední komunikující tepny aneurysma.18

Neuromonitoring během aneurysma výstřižek bylo prokázáno, že snižuje riziko poranění perforující tepny tím, že pro real-time detekci ischemie před zraněním se stává trvalou., Řada dalších peroperační techniky včetně doppler ultrazvuk, peroperační indocyanine green angiografie (ICGREEN) a neuroendoscopy byly také zaměstnán detekovat nedokonalé aneurysma výstřižek a okamžitě upravit klip. Tyto techniky významně snižují riziko operativních komplikací.17

klíčem k minimalizaci rizika nedostatečného operativního sledování je předoperační pracovní postup, který identifikuje veškerý potřebný personál a vybavení. Tento pracovní postup zajišťuje, že kritické prvky nezbytné pro daný případ nejsou vynechány., Objem případů ve většině nemocnic nestačí k podpoře pokrytí na plný úvazek (24/7) certifikovanými chirurgickými neurofyziology. Tato služba je často pracují na volání konzultantů, kteří vyžadují čas pro plánování, která má vliv na péči o pacienty, kteří vyžadují akutní chirurgické intervence. Komunikace mezi konzultanty neuromonitoringu mimo pracoviště a týmem OR by měla obsahovat jasné pokyny, jak přistupovat ke službám a dohodnuté doby odezvy., V tomto případě byly zadány příslušné příkazy pro neuromonitoring a chirurgický tým čelil vyrovnávání rizika opětovného prasknutí versus přínos případné detekce ischemické komplikace. Přímá komunikace mezi ošetřujícím chirurgem a operační sál personál může mít informoval chirurg nedostatku neuromonitoring dříve, případně opravuje selhání uspořádat neuromonitoring včas.

spoléhání se na rezidentní zaměstnance a nepřímé komunikační kanály může být problematické., Ostražitost a sledování jsou nutné, aby zajistily, že rezidentní studenti jsou podporovány, a uzavřená smyčka komunikace je ověřena. Postupy Huddle jsou účinným nástrojem pro podporu bezpečnosti a jasné komunikace před operativní péčí. Společná Komise posílila význam univerzálního protokolu k řešení chybějících informací nebo nesrovnalostí v plánu před zahájením řízení.19 přítomnost chirurga během tohoto procesu je nezbytná. Nedostatkem ve výše uvedeném případě je nezajištění, že pro procedurální pauzu byli přítomni klíčoví členové týmu., Pokud by byl chirurg přítomen, mohlo by to vést k rozhodnutí o odložení postupu, dokud nebude k dispozici personál neuromonitoringu.

Vezměte si domů body

  • naléhavost vznikajících chirurgických stavů ovlivňuje lékařské rozhodování a je třeba dbát na potvrzení základního personálu, vybavení a bezpečnosti pacientů.
  • procedurální pauza by měla vždy zahrnovat primárního chirurga.
  • rezidentní studenti by měli být podporováni s dohledem, aby byla zajištěna uzavřená smyčková komunikace a bezpečná péče.,
  • rizikový přínos při naléhavé chirurgické péči by měl být pečlivě zvážen, aby se zabránilo komplikacím, kterým lze předcházet, a optimalizovat funkční výsledek.

Christi DeLemos, MSN, CNRN, ACNP-BC
Oddělení Neurologické Operaci
UC Davis Zdraví

  1. D ‚ souza. S. Aneuryzmatického Subarachnoidální Krvácení. J Neurochirurgický Anesteziol. 2015;27(3):222-240. doi:10.1097 / ANA.0000000000000130
  2. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoidní krvácení: diagnóza, příčiny a léčba. Mozek. 2001; 124 (Pt 2): 249-278. doi:10.1093 / 124.2.,249
  3. Wiebers, Whisnant j. p. Huston J 3, Meissner jsem, Hnědá RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols, D., O ‚ Fallon WM, Páv J., Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, Mezinárodní Studie Unruptured Intrakraniální Aneuryzmata Vyšetřovatelé. Lanceta. 2003 12. července; 362 (9378):103-10.
  4. Brisman JL, Song JK, Newell DW. Mozkové aneuryzmy. N Engl J Med. 2006;355(9):928-939. doi:10.1056 / NEJMra052760
  5. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al., Vysoce rizikové klinické charakteristiky subarachnoidálního krvácení u pacientů s akutní bolestí hlavy: prospektivní kohortová studie. BMJ. 2010;341: c5204. Zveřejněno 2010 Říjen 28. doi:10.1136 / bmj.c5204
  6. Mashaly HA, Provencio JJ. Zánět jako spojení mezi poraněním mozku a poškozením srdce: model subarachnoidálního krvácení. Cleve Clin J Med. 2008; 75suppl 2S26-S30.
  7. Jain R, Deveikis J, Thompson BG. Léčba pacientů s ohromeným myokardem spojeným se subarachnoidálním krvácením. Am J Neuroradiol. 2004;25:126–129.
  8. Kono t, Morita H, Kuroiwa T, et al., Abnormality pohybu levé komory u pacientů se subarachnoidálním krvácením: neurogenní omráčený myokard. J Am Coll Cardiol. 1994;24:636–640.
  9. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogenní plicní edém. Crit Péče. 2012;16:212.
  10. Diringer MN, Bleck TP, Claude Hemphill J, III, et al. Společnost Neurokritické Péče. Kritická péče o pacienty po aneuryzmatickém subarachnoidálním krvácení: doporučení multidisciplinární konsensuální konference společnosti Neurokritické péče. Neurokritická Péče. 2011;15:211–240.
  11. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al., International subarachnoid aneurysm trial (je u našich dveří) neurochirurgické výstřižek versus endovaskulární coiling v 2143 pacientů s prasklé intrakraniální aneuryzmata: randomizované srovnání efektů na přežití, závislost, záchvaty, krvácení, podskupiny, a aneurysma uzávěru. Lanceta. 2005;366(9488):809-817. doi:10.1016/S0140-6736(05)67214-5
  12. Kienzler J, Marbacher S, Remonda L, et al. Výsledek po In-Hospital Rebleeding prasknutí intrakraniálních aneuryzmat. J. Neurol Surg A Cent Eur Neurochirurg. 2016;77(3):207-221. doi:10.1055/s-0035-1570007
  13. Tang C, Zhang TS, Zhou LF., Rizikové faktory pro rebleeding aneuryzmatického subarachnoidálního krvácení: metaanalýza. PLoS Jedna. 2014; 9(6): e99536. Vydáno 2014 Června 9. doi:10.1371 / deník.pone.0099536
  14. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al. Neporušené intrakraniální aneuryzmy: přírodní historie, klinický výsledek a rizika chirurgické a endovaskulární léčby. Lanceta. 2003;362(9378):103-110. doi:10.1016/s0140-6736(03)13860-3
  15. Zhu F, Chui J, Herrick i, Martin J., Intraoperační evokované potenciální sledování pro detekci poranění mozku během operace ořezávání aneuryzmatu u dospělých: systematický přehled a metaanalýza přesnosti diagnostického testu. BMJ otevřeno. 2019; 9(2): e022810. Publikováno 2019 Únor 12. doi:10.1136/bmjopen-2018-022810
  16. Greve, Tobias, Veit M. Stoecklein, Franziska Dorn, Sophia Laskowski, Niklas Thon, Jörg-Křesťanské Tonn, a Křesťanské Schichor. „Zavedení peroperační neuromonitoring nemusí nutně zlepšit celkový dlouhodobý ou17tcome ve volitelných aneurysma výstřižek“. Journal of neurochirurgie JNS 132.4: 1188-1196., < https://doi.org/10.3171/2018.12.JNS182177>. Web. 24 Říjen. 2020.
  17. Seng LB, Yamada Y, Rajagopal N, et al. Multimodality techniky v mikrochirurgické ořezávání jako zlatý standard léčby v řízení aneurysma bazilární Tip: případ série. Asijské J Neurochirurg. 2018;13(4):1148-1157. doi:10.4103 / ajns.AJNS_159_18
  18. Pritz MB. Perforátor a sekundární větev původu ve vztahu k krku saccular, cerebrální bifurkace aneurysma. Světový Neurochirurg. 2014;82(5):726-732. doi:10.1016 / j. wneu.2013.02.052
  19. Spruce L. zpět k základům: univerzální protokol. AORN J., 2018;107:116-125. DOI:10.1002/aorn.12002