DISKUSE
v Dnešní době, vývoj chirurgické techniky, objev nových anestetik, a zavedení sofistikované monitorovací zařízení snížit závažné, život ohrožující komplikace. „Velký malý problém“ PONV však stále existuje; to znamená, že žádná z aktuálně používaných antiemetik nemůže plně zabránit PONV . Výskyt PONV závisí na několika faktorech, z nichž některé souvisejí s chirurgickými zákroky., Některé postupy jsou skutečně spojeny se zvláště vysokým rizikem PONV, jako je oprava strabismu, adeno-tonzilektomie a laparoskopie. Při těchto operacích může být výskyt PONV až 70%.
celkový výskyt PONV v této studii byl 25, 3%. To však mohlo být podceňováno, protože u malých dětí je obtížné identifikovat nevolnost bez zvracení. Perrott et al. zjistil, že zvracení bylo nejčastější komplikací v pooperačním pokoji po OMFS v celkové anestezii a hluboké sedaci, s incidencí 0,3%. Mezitím, Chye et al., uvádí se, že v souvislosti s orální operací byl výskyt PONV po celkové anestezii 14%, zatímco po lokální anestézii a sedaci byl 6%. Podobně, Alexander et al. hlášen výskyt PONV 11, 3% po OMFS bez profylaktických antiemetik, zatímco Silva et al. přepočítal 40,08% výskyt PONV po ortognatické operaci během pobytu pacientů v nemocnici. Hlášený výskyt PONV po OMFS se tedy lišil od středu ke středu, v rozmezí od 0, 3% v (Perrott et al. ) na 40,8% (Silva et al. ). Zejména incidence byla nízká ve studii Perrott et al., protože jejich populace byla z kancelářského, ambulantního prostředí; někteří z jejich pacientů byli umístěni pod hlubokou sedaci, zatímco jiní podstoupili celkovou anestezii. Incidence byla vysoká ve studii Silva et al. protože vyšetřovatelé měli přijati pouze pacienti, kteří podstoupili chirurgických zákroků, a protože následovali pacienti více než 24 h. To znamená, že vysoká variabilita ve výskytu PONV z rozdílů v druhu operace provedena, pacient, populace, anestezie praxe, a studie (např. follow-up time).,
k identifikaci pacientů s vysokým rizikem utrpení PONV je důležité, aby chirurgové znali rizikové faktory spojené s tímto stavem. Rutinní antiemetická profylaxe se u všech pacientů nevyžaduje: pacienti s nízkým rizikem PONV nemusí mít z těchto léků vůbec prospěch. Ve skutečnosti mohou vedlejší účinky antiemetiky zhoršit stav pacientů s nízkým rizikem a zvýšit jejich riziko obtížnějšího zotavení.
Silva et al., zjistil, že tyto rizikové faktory spojené s pooperační nevolnosti a zvracení v orthognathic chirurgických pacientů: mladší věk (zejména 15-25 let), anamnézou PONV, chirurgické doba trvání je delší než 1 h, čelistní chirurgie, využití inhalační prostředek, použití pooperační opioidy, a vysoké úrovně bolest v post-anesthesia care unit.
podobně, Alexander et al. našel významnou souvislost mezi PONV a ženským pohlavím, užívání ketaminu, trvání operace a specifickým chirurgickým zákrokem (onkologické procedury, operace temporo-mandibulárního kloubu).,
ve vlastní studii jsme zjistili, že věk významně souvisí s PONV. Pacienti mladší 30 let vykazovali významně vyšší výskyt PONV než starší pacienti.
Sinclair et al. hlášeno, že 10leté zvýšení věku snížilo pravděpodobnost PONV o 13%. V kontextu ortognatické chirurgie Silva et al. bylo zjištěno, že s rostoucím věkem dochází k výrazně méně emetickým událostem. Kromě toho mnoho předchozích studií prokázalo, že dětství po dětství a mladší dospělosti jsou rizikovými faktory pro PONV .,
přestože byl ženský sex nejsilnějším rizikovým faktorem pro PONV v mnoha předchozích publikacích a téměř ve všech systémech hodnocení rizik, nenašli jsme žádnou významnou korelaci mezi pohlavím a PONV pomocí testu χ2. Jen jsme zjistili, že vyšší procento žen než mužů, zkušených pooperační nevolnosti a zvracení (27.2% vs. 22.9%). Silva et al. zjistil, že vztah mezi ženským pohlavím a PONV byl téměř významný u ortognatických chirurgických pacientů (P = 0, 0654).
na jiné poznámce je zvýšený BMI téměř vždy uveden v literatuře jako rizikový faktor pro PONV., Předpokládá se, že je to způsobeno pomalejšími časy vyprazdňování žaludku a akumulací emetických léků v tukové tkáni, i když tento koncept je kontroverzní. Například Kranke et al. nebyl nalezen žádný důkaz pozitivního vztahu mezi BMI a PONV v jejich systematickém přezkumu ani v původním výzkumu. Gan šel tak daleko, že prohlásil, že obezita byla vyvrácena jako rizikový faktor pro PONV. Tato studie zjistila, že výskyt PONV se snížil při zvýšení BMI, ale multivariační analýza nebyla schopna detekovat žádnou pozitivní korelaci (Tabulka 3). Silva et al., také našel trend snížení PONV se zvýšeným BMI.
historie PONV a / nebo kinetózy je známým rizikovým faktorem pro PONV. Většina předchozích studií ukázala, že u pacientů s předchozí PONV a/nebo kinetózou je pravděpodobnější, že budou mít budoucí emetickou epizodu; naše studie zjistila stejný výsledek. Silva et al. také zjistil, že prior PONV byl nejsilnějším prediktorem PONV. Ve všech hlášených systémech bodování rizik PONV byla skutečně použita anamnéza PONV a/nebo kinetózy .,
Mnoho předchozí studie prokázaly, že kuřáci jsou méně citlivé na účinné látky, než non-kuřáků; to může být v důsledku vliv na dopaminergní systém nebo zvýšené jaterní enzymy, zvláště P450, který štěpí drogy a urychluje vylučování, čímž se snižuje dávivý efekt anestetik . Většina systémů bodování rizik PONV zahrnuje nekuřácký stav jako dobře zavedený rizikový faktor . V současné době kouří pouze malý počet pacientů (4,3%); tento podíl není reprezentativní pro celou populaci., Vztah mezi stavem kouření a PONV v naší studii, založený na testu χ2, nebyl významný. Výskyt PONV u kuřáků však byl poloviční u nekuřáků (12, 50% a 25, 84%). Podobně, Silva et al. zmínil žádný vztah mezi PONV a kouření stavu.
řada předchozích článků hlásila souvislost mezi trváním anestezie a PONV. Sinclair et al. bylo zjištěno, že při každém 30minutovém zvýšení trvání anestezie došlo ke zvýšení rizika PONV o 59%., Základní riziko 10% se tak po 30 minutách anestezie zvyšuje na 16%. Koivuranta et al. zjistil, že provozní doba delší než 60 min je rizikovým faktorem spojeným s PONV, pravděpodobně kvůli zvýšené akumulaci emetogenních obecných anestetik. Silva et al. zjištěno významné zvýšení PONV po operaci nebo více než 2 h. Tabriz et al. když byla doba operace vyšší než 165 min, 89% pacientů mělo PONV po ortognatické operaci. Tato studie zjistila podobný výsledek.
etiologie zvracení zahrnuje jak centrální, tak periferní stimulaci., Krev v žaludku, je myšlenka být jeden z nejsilnějších periferní emetogenní podněty, které stimulují zvracení center prostřednictvím gastrointestinálního vagová vlákna. Předpokládali jsme, že větší ztráta krve během intraorální procedury zvýší šanci na sdružování krve v žaludku, a tím zvýší výskyt PONV. Proto se předpokládá, že vložení trubice NG a evakuace žaludku sníží výskyt PONV. V této studii ztráta krve nepředpovídala výskyt PONV, stejně jako zavedení a evakuaci zkumavek ng., Proto naše rutinní hrdlo balení, které používáme během operace intraorální přístup, může zabránit krev od vstupu do žaludku.
Hovorka et al. a Jones et al. hlášeno, že rutinní odsávání žaludečního obsahu před uzavřením celkové anestezie nemá žádný vliv na výskyt PONV. Naproti tomu Bolton et al. provedl systematický přehled a metaanalýzu a uvedl, že důkazy naznačují, že aspirace žaludku zabraňuje PONV u dětí podstupujících tonzilektomii. Stále však není jasné, zda trubice NG snižuje PONV.,
opioidní analgetika se používají po mnoha druzích operací. Teoreticky způsobují nevolnost a zvracení stimulací spouštěcí zóny chemoreceptoru, zpomalením gastrointestinální motility a prodloužením doby vyprazdňování žaludku. Studie Tramer et al. zjistilo se, že přibližně 50% pacientů, kteří dostávali opioidy jako součást analgezie kontrolované pacientem, trpí PONV. Silva et al. uvádí se, že 73,93% jejich pacientů užívalo pooperační opioid a že užívání takových léků bylo korelováno s PONV, s poměrem kursů 2,7. Teprve 13.,9% pacientů v této studii potřebovalo opioidy po operaci, protože běžně používáme narkotická analgetika k léčbě pooperační bolesti. Multivariační analýza neprokázala v naší studii žádný pozitivní vztah mezi pooperačními opioidy a PONV.
důkazy z dobře navržených kontrolovaných studií naznačují, že profylaktická antiemetika by měla být podávána pacientům se středním nebo vysokým rizikem PONV . V tomto ohledu studie golemiewski et al. navrhl, aby rozhodnutí o podání antiemetické profylaxe bylo založeno na rizikových faktorech pacienta., V low-rizikových pacientů (nula až jeden rizikový faktor), č. antiemetika je zapotřebí; v těch se středním rizikem (dva rizikové faktory), závažné riziko (tři rizikové faktory), a velmi závažné riziko (čtyři rizikové faktory), jeden, dva, a tři antiemetické profylaxe léky by měly být použity.
byla vyvinuta řada systémů bodování rizik PONV. Apfel et al. vyvinula zjednodušené skóre rizika sestávající ze čtyř prediktorů: ženského pohlaví, anamnézy PONV a/nebo pohybové nemoci, nekuřáckého stavu a užívání opioidů pro pooperační analgezii., Pokud nebyly přítomny žádné, jeden, dva, tři nebo čtyři z těchto rizikových faktorů, incidence PONV byla 10%, 21%, 39% a 78%. V našich pacientů, významné rizikové faktory byly následující: věk < 30 let, historie pooperační nevolnosti a zvracení a/nebo nevolnosti, a trvání anestezie více než 4 h. Výskyt zvyšuje i počet rizikových faktorů zvýšená (Obr. 2).
závěrem jsme v souvislosti s OMFS zjistili, že výskyt PONV a jeho rizikových faktorů se liší v závislosti na charakteristikách pacienta, stejně jako na anestetické a chirurgické praxi., Množství ztráty intraorální krve nepředpovídalo výskyt PONV. Aby byla zajištěna vhodná antiemetická profylaxe, je důležité, aby chirurgové znali významné rizikové faktory pro PONV.