Diskuse
Jsme uvedli případě symptomatické hypofosfatémie vyskytující se během týdne poté, co pacient získal 519 mg intravenózního železa carboxymaltose (Ferinject®) pro těžká nedostatek železa. Velmi vysoké FEPO4 uvedeno, že hypofosfatémie výsledkem významné renální fosfát plýtvání, sekundární žehlička infuze. Funkce ledvin, metabolismus fosfátů a vápníku byly před infuzí železa normální., Bohužel pacient nemohl tolerovat perorální fosfátové doplňky, takže vyžadoval častou intravenózní náhradu fosfátů.
Hypofosfatémie sekundární intravenózní železo (zejména železité carboxymaltose) byl hlášen, ale to byl obecně myšlenka být i asymptomatické a přechodné. Nedávné zprávy však poznamenaly, že tento vedlejší účinek není tak asymptomatický a přechodný, jak se dříve myslelo (3, 4, 5). Prevalenci hypofosfatémie po vysoké dávce intravenózní léčby železem není snadné zjistit., Studie uvádí, že 51% pacientů, kteří dostávali infuze železitého carboxymaltose vyvinutý hypofosfatémie, závažnost hypofosfatémie koreluje s dávkou, a tím hypofosfatémie doba byla 6 měsíců (6). Hlavním příznakem této skupiny pacientů byla únava.
i Přes několik kazuistiky v literatuře a skutečnost, že tento nežádoucí účinek je společný, pacienti nejsou běžně varováni o této potenciálně život ohrožující nežádoucí událost dříve, než jejich železo infuze., Hlášení o jakýchkoli nežádoucích účinků léků na určený subjekt, i když dříve známo, je důležité, aby Léky a Zdravotnické produkty Regulační Agentury (MHRA) nebo jeho ekvivalent, nebo se může jednat, pokud je to nutné, aby se zajistilo, že léčivé přípravky jsou používány způsobem, který minimalizuje riziko, zatímco maximalizuje přínos pro pacienta (7). Tento incident byl hlášen vhodně.
mechanismus, kterým intravenózní železo zvyšuje hladiny FGF23 v séru, stále není plně pochopen. Byla zapojena zvýšená produkce a snížená degradace různými procesy (8)., Na sacharidové zbytky na některé přípravky obsahující železo (např. carboxymaltose v Ferinject®) byl prokázán ve změnu FGF23 bílkovin a tím inhibuje jeho odbourávání (8). Existuje několik intravenózních přípravků železa a ne všechny způsobují hypofosfatémii. Nicméně, železité carboxymaltose bylo zjištěno, být více stabilní, měl lepší vedlejší účinek profil, způsobené méně anafylaktické reakce a byl shledán jako dobře tolerovaný, když ve srovnání s jinými přípravky. Kromě toho byla původně vyvinuta ferricová karboxymaltóza pro rychlou, jednorázovou infuzi s vysokou dávkou (9)., Novější přípravky, například, superparamagnetickým žehlička molekuly obsažené v semi-syntetické sacharidů jader, byly vyvinuty a bylo prokázáno, že vykazují méně přecitlivělost, méně anafylaxe a jen zřídka příčinou hypofosfatémie, když ve srovnání s jinými přípravky železa (10). Je důležité si uvědomit, že mnoho reakcí na intravenózní železo jsou nesprávně označeny jako anafylaxe, což je potenciálně život ohrožující alergická reakce, která se obvykle vyvíjí rychle a může způsobit smrt, protože oběhový kolaps nebo bronchospasmus, a vyžaduje okamžitou léčbu., Mnohé z těchto reakcí jsou mírné, samo-omezující reakce přecitlivělosti (11).
pacient měl v tomto případě pouze 519 mg intravenózního železa, což mělo za následek symptomatickou i těžkou hypofosfatémii během jednoho týdne. Předchozí kazuistiky hlásil, hypofosfatémie, vyskytující se po podání vyšší dávky (1000-3000 mg) intravenózního železa (3, 4, 5, 6)., Pre-existující poruchy v fosfátové homeostázy, včetně nízké vitaminu D, fosforu a vápníku v krvi, bylo navrženo jako rizikové faktory pro rozvoj klinicky významné hypofosfatémie po intravenózní železitého carboxymaltose správy (3, 4, 5, 6). Proto je třeba zvážit měření těchto hladin před podáním infuze železa a opakování hladiny fosforečnanu sérového týden po infuzi u vysoce rizikových pacientů. Náš pacient však neměl žádné z těchto navrhovaných rizikových faktorů (např. již existující nedostatek vitaminu D, nízká hladina vápníku nebo nízká hladina fosfátů)., Pacient je vitamin D a vápníku v krvi byly také normální, po žehlička infuze, ale jsme stále předepsané kalcitriol doufal, že to pomůže ke zvýšení střevní vstřebávání fosfátů a zvýšit sérové hladiny fosfátů. K posouzení těchto navrhovaných rizikových faktorů jsou zapotřebí další studie. Tento případ byl také náročný v tom, že pacient nemohl tolerovat obvyklé šumivé fosfátové tablety a byl jen schopen tolerovat sirup na míru. Tento pacient byl vždy symptomatický, jakmile hladiny fosfátů v séru klesly pod 0.,6 mmol / L a vyžadovalo více dávek intravenózního fosfátu, aby udrželo krok s renálním plýtváním.
Další společný rys všech případových zpráv a případu série je skutečnost, že sérové hladiny feritinu byly všechny v suprafyziologické nabídku na nějakou dobu poté, žehlička čaje předtím, než spadne do normálního rozmezí (3, 4, 5, 6)., Jeden by mohl spekulovat, že suprafyziologické hladiny sérového feritinu by mohl být možný ‚zánětlivé co-faktor nebo co-viníkem‘ znepokojující FGF23 metabolismus a zda dávka železa infuze musí být upraveny tak, aby nevytváří počáteční suprafyziologické stoupat.
Na závěr je třeba hodně pochopit mechanismus, prevalenci a rizikové faktory rozvoje hypofosfatémie po intravenózní terapii železem., Tento případ ilustruje potenciální závažnosti tohoto nežádoucí reakce a potřeby pro předepisující lékaře, aby být vědomi tohoto potenciálu, a občas vážné komplikace, a potenciál je třeba sledovat pre-léčba vitaminu D, fosforu, vápníku a parathormonu v krvi a po ošetření sérem hladiny fosfátů u pacientů, kteří mohou být náchylné. Další výzkum tohoto jevu je nutný k určení skutečné prevalence, mechanismu a rizikových faktorů pro intravenózní hypofosfatémii indukovanou železem.,
pohled pacienta
byl jsem velmi znepokojen skutečností, že jsem nebyl informován o tomto závažném vedlejším účinku intravenózní léčby železem. Nebylo mi řečeno, co očekávat. Rozhodně jsem nečekal, že skončím v nemocnici 4 týdny poté, což bylo pro mě i rodinu nepříjemné.
také jsem zjistil, že o tomto vedlejším účinku neví mnoho zdravotnických pracovníků: většinu informací jsem získal z vyhledávání na webových stránkách Google. Děsivou částí bylo čtení, že stav může trvat dlouho., Co se zhoršilo, byla skutečnost,že jsem nemohl tolerovat tablety fosfátu Sandoz, takže jsem musel mít fosfát intravenózní kapkou.
můj zdravotnický tým si přečetl toto téma a průběžně mě aktualizoval po celou dobu mého přijetí a nakonec pro mě nakonec získal formulaci sirupu. Sirup mi stále dával zažívací potíže.
zdravotničtí pracovníci si musí být více vědomi tohoto problému a mít plán v případě, že se to stane jiným lidem., Zavedení předběžného screeningového testu k určení pravděpodobnosti výskytu hypofosfatémie, například hladiny fosfátů a vitaminu D a hladiny fosfátů po screeningu. Je třeba vyrobit další přípravky ze železa.
v budoucnu určitě nebudu mít žádné infuze železa.