primárním cílem léčby zlomeniny pánve v akutní nastavení je poskytovat včasné stabilní fixace umožnit pacientovi mobilizace. Několik studií včasné léčby zlomenin pánve prokázalo příznivé účinky, jako jsou snížené požadavky na transfuzi krve, snížené systémové komplikace, snížené pobyty v nemocnici a zlepšení přežití pacienta., Sekundární úvahy pro operativní řízení zlomeniny pánve v akutní nastavení jsou opravy nebo prevence závažných pánevních translační a rotační deformace, které byly spojeny s horší klinické výsledky.

Přístupů na konkrétní zlomeniny

Spony stydké narušení

Narušení spony stydké jsou typicky popsal jako vyplývající z přední nebo zadní silou, která ovlivňuje pánev; nicméně, laterálně směřuje tlakové síly také se podíleli na vytváření symphyseal narušení.,

Indikace ke stabilizaci spony stydké narušení operativně určuje množství nestability mezi stydkou kostí. Několik autorů se doporučuje operativní stabilizace při stydké diastázy je větší než 2,5 cm, na základě experimentálních důkazů o tom, že stydké kosti posunutí větší než 2,5 cm znamená, ruptura přední sakroiliakální, sacrospinous, a sacrotuberous vazy, čímž pánve rotačně nestabilní.,

Letournel doporučuje operativní stabilizaci symphyseal narušení, když stydké diastázy opatření větší než 1,5 cm. Routt et al také poznamenal, že děti a osoby menšího vzrůstu může prokázat, rotační nestabilita pánevního s stydké diastázy méně než 2,5 cm. Bylo pozorováno, že rozestup spony stydké může zvýšit po podání celkové anestezie, což znamená, že plain rentgenové snímky mohou podceňovat skutečné deformace, protože spojené svalové křeče.,

možnosti léčby symfyzálních poruch spočívají v externí fixaci nebo mechanicky otevřené redukci zvuku s vnitřní fixací (ORIF). Přední pánevní vnější fixace může být použita u pacientů s malými symfyzálními poruchami s neúplným poraněním zadního vazu. Použití přední zevní fixátor je potenciálně prospěšné, protože to zabrání agent expozice potenciální krvácení z žilní pleteně poranění a perforace močového měchýře, spojené s otevřenou stabilizaci.,

externí fixátor je také užitečný, aby se zabránilo kontaminaci rány, když jsou zavedeny suprapubické katétry pro léčbu poruch močového měchýře. Externí fixátor by měl zůstat na svém místě, dokud nebude prokázáno hojení, které se obvykle vyskytuje mezi 6 a 12 týdny po operaci. Vnější pánevní fixace je pro pacienty těžkopádná a je spojena s infekcemi pin-track a dokonce i iliakální osteomyelitidou.

ORIF je preferován pro nestabilní symfyzální zranění; vyhýbá se nepříjemnostem při nošení a odstraňování externího fixátoru., Chirurgická stabilizace se provádí chirurgickou expozicí Pfannenstiel nebo může být použito prodloužení expozice střední linie. Pro snížení stydké diastázy mohou být použity tenaculum svorky, farabeuf svorky a pánevní redukční svorky.

Implantátů běžně používá ke stabilizaci symphyseal narušení jsou 3,5 mm rekonstrukci desek, 4,5 mm rekonstrukci desky, 3,5 mm, nízké-kontaktujte dynamický kompresní desky a 4,5 mm, nízké-kontaktujte dynamický kompresní desky., Bez ohledu na použitou desku by měly být na každé straně závady umístěny alespoň dva šrouby, aby se zabránilo následným rotačním deformacím. Větší desky se dobře nevejdou do symfyzální oblasti, z tohoto důvodu jsou preferovány 3,5 mm desky pro rekonstrukci pánve.

Pubic ramus zlomenin

Pubic ramus zlomeniny se vyskytují jako parasymphysial zlomeniny, midramus zlomeniny, a stydké kořene zlomeniny v souvislosti s distrakční a kompresní poranění pánve., Posunutí pubic ramus zlomeniny může způsobit impingement nebo v okolí močového měchýře, pochvy a hráze, a z těchto důvodů, operativní řízení, mohou být považovány za. Operační léčba pubických zlomenin rami je indikována k zajištění další stability pánevního prstence ve spojení s fixací zadního pánevního prstence. Stabilizace pubických Rami zlomenin může být také zvažována u zlomenin zahrnujících obturator neurovaskulární kanál s doprovodným neurologickým zraněním.,

možnosti léčby zlomenin pubického Ramu zahrnují externí fixaci, perkutánní fixaci šroubu a ORIF. Externí fixace buď s více kolíky nebo jednotlivé kolíky v každém hemipelvis mohou být úspěšně použity ve spojení se stabilizací zadního kroužku zranění předat další stabilitu na pánevní fixace konstruktu. Externí fixace pro pubic ramus zlomenin je indikována k dodání další stabilitu po zadního pánevního kruhu opravy a také při perkutánní nebo přerušení léčby je kontraindikováno.,

intramedulární fixace pubického Ramu byla popsána pro léčbu zlomenin pubického Ramu. Intramedulární fixace pubického Ramu pomocí 4,5 mm kortikálního šroubu prokázala pevnost fixace ekvivalentní fixaci desky a prokázala dobré výsledky v klinickém prostředí. Intramedulární stabilizace zlomenin Ramu může být provedena buď perkutánní nebo otevřenou technikou s umístěním antegrádního nebo retrográdního šroubu do pubického Ramu., Extramedulární fixace desky je další možností stabilizace zlomenin pubického Ramu po otevřené redukci a obvykle se dosahuje pomocí 3,5 mm pánevních rekonstrukčních desek.

křídlo Kyčelní zlomeniny

křídlo Kyčelní zlomeniny jsou způsobeny sil působících přímo na kyčelní kosti. Jednoduché vzory zlomenin bez přidružené nestability pánevního prstence jsou řízeny neoperačními opatřeními. Rozmělněné zlomeniny iliakálního křídla jsou způsobeny vysoce energetickými zraněními a jsou často doprovázeny těžkými poraněními měkkých tkání, včetně otevřených ran.,

Indikace pro operativní řízení kyčelní kosti zlomeniny patří přidružené abnormality kůže, významné uzavřen degloving zranění a otevřené rány. Narušena nebo rozmělněné kyčelní kosti zlomeniny, nestabilní kyčelní zlomeniny, které znemožňují adekvátní plicní funkce sekundární bolest, střevní herniace nebo uvěznění v rámci zlomeniny a zlomeniny spojené s nestabilní pánevní kruh zranění jsou jiné indikace NEBO. Předoperační pánevní angiogramy se doporučují pro zlomeniny zahrnující větší sedací zářez.,

boční okno ilioinguinální chirurgické expozice se používá k přístupu ke zlomeninám iliakálního křídla. Po expozici zlomenin se k získání redukce zlomenin používají svorky tenaculum, svorky Farabeuf a kolíky Schanz používané jako joysticky. Redukce zlomeniny je udržována pomocí šroubů s medulárním zpožděním v kombinaci s deskami pro rekonstrukci pánve pro definitivní stabilizaci. U pacientů s otevřenými zlomeninami iliakální fixační konstrukce by se měla spoléhat na medulární šrouby, aby se implantáty oddělily od kontaminace.,

Crescent zlomenin

Rostoucí fraktury—zlomeniny zadní ilium sahající od kosti kyčelní do velkého sedacího zářezu—jsou spojeny s kloubní dislokace přední sakroiliakálního (SI) kloubu. Běžně výsledek po laterální komprese (LC) zranění v kyčelní kosti, ale také může dojít k sekundární vpředu nebo vzadu režie síly.,

Rostoucí zlomeniny obvykle za následek stabilní zadní kyčelní fragment z důvodu upevnění neporušený zadní SI vazy, vzhledem k tomu, kyčelní složkou je rotačně nestabilní. Při bočním pohledu je zadní iliakální stabilní segment ve tvaru půlměsíce; odtud terminologie. Chirurgická stabilizace je indikována kvůli inherentní nestabilitě součásti iliakálního křídla zlomeniny a dislokaci si kloubu.,

Rostoucí zlomeniny mohou být léčeny s pacientem umístěn buď na břiše nebo na zádech, v závislosti na spojené pánevního kruhu poranění, acetabulární zlomeniny, zranění měkkých tkání, a umístění crescent zlomeniny. Zlomeniny ošetřené z poloze na břiše, jsou vystaveny s vertikální paramedian hřbetní chirurgický přístup, který umožňuje přímé snížení kyčelní zlomeniny a nepřímé snížení SI kloubu. Kyčelní zlomenina je zobrazen přímo, sníží se svorkami, a stabilizovaný s tahovými šrouby a 3,5 mm rekonstrukci desky podél kyčelní kosti., Perkutánně umístěné iliosakrální šrouby mohou být také použity k doplnění fixace.

Léčba crescent zlomeniny s pacientem v poloze na zádech umožňuje přímé snížení SI kloubu a nepřímé snížení kyčelní zlomeniny. Boční okno ilioinguinální chirurgické expozice se používá pro přístup k si kloubu. Poté, co SI kloubu je vizualizovat a debrided, snížení se provádí za přímé vizualizace s kombinací svorky, vnější komoře, a, občas, stehenní distraktoru používané v kompresi., Si kloub je stabilizován iliosakrálními šrouby, 3,5 mm rekonstrukčními deskami umístěnými kolmo k sobě, nebo oběma používanými v kombinaci.

Izolované perkutánní léčba crescent zlomeniny pomocí iliosacral šroub fixace může být použit, pokud je zadní kyčelní zlomenina fragment je malé, nestabilní kyčelní kosti složky může být snížen s uzavřeným manipulativní prostředky, a sakrální bezpečné zóny je dostatečně velký, aby ubytovat iliosacral šroub., Tato technika může být použita buď s náchylným nebo na zádech polohováním pomocí dobře popsaných technik pro umístění iliosakrálních šroubů.

Sakroiliakálních kloubů narušení

SI společné narušení dojít v důsledku vpředu nebo vzadu režie platnost do pánve spojené s spony stydké narušení nebo pubic ramus zlomeniny. Neúplné přerušení SI kloubu jsou obvykle charakterizován prasknutí přední SI vazy s souběžné symphyseal narušení méně než 2,5 cm., Tato zranění nejsou spojena s vertikální nestabilitou a mohou být spravována neoperačně, s vnější fixací nebo s ORIF.

Kompletní narušení nebo dislokace SI kloubu jsou spojené s prasknutí přední a zadní SI společné vazy. Rotačně a/nebo vertikálně nestabilní pánev charakterizuje tato zranění. Kvůli špatným výsledkům s přetrvávajícími subluxacemi a dislokacemi si kloubů se doporučuje chirurgická redukce a stabilizace.,

otevřená léčba narušení si kloubů může být provedena buď z vleže nebo z náchylné polohy. Stabilizace v poloze na zádech se obvykle dosahuje pomocí bočního okna ilioinguinální chirurgické expozice. Po odstranění kloubního prostoru se dislokace sníží. Při expozici napříč kloubem SI je třeba dbát na to, aby nedošlo k nadměrné mediální disekci a aby nedošlo k poškození nervového kořene L5., Distální ipsilaterální femorální trakce, Schanz kolíky v kyčli, svorku svorky, Farabeuf kleště, pánevní snížení svorky a stehenní distraktoru používané v kompresi může být užitečné při snižování SI společné přerušení.

stabilizace je dosažena buď pomocí 3,5-nebo 4,5 mm pánevních rekonstrukčních desek umístěných kolmo k sobě přes si kloub. Desky by měly být pečlivě tvarovány, aby se zabránilo rozptýlení v dolní části kloubu SI., Při vrtání a vkládání šroubu do sakrální ala je ohrožen nervový kořen S1 a doporučuje se fluoroskopické vedení.

Stabilizace SI přerušení od poloze na břiše používá vertikální paramedian hřbetní chirurgické expozice; nicméně, jeden musí být opatrný významné zranění problémy, které mohou rozvíjet, když zadní expozic se používají v ohrožení měkké tkáně obálku. Na rozdíl od přední chirurgické expozice, omezení SI skloubení se provádí nepřímo, protože vizualizace je ohrožena jako společný je přivedl do redukce., Snížení je ověřena ručně palpací přední části SI kloubu prostřednictvím větší sedacího zářezu, a radiograficky s peroperační skiaskopické zobrazení.

Snížení vykloubil kyčelní kosti ke křížové kosti může být nápomocen s svorkami umístěny přes větší sedacího zářezu upínací zadní kyčelní kosti k sakrální ala. Stabilizace se získává kombinací transilických desek buď pomocí pánevní rekonstrukce nebo dynamických kompresních desek, transilických šroubů a iliosakrálních šroubů.,

použití iliosakrálních šroubů získalo popularitu pro stabilizaci poruch si kloubů. Perkutánně umístěné iliosakrální šrouby byly použity po otevřené i uzavřené redukci narušení si kloubu. Iliosakrální šrouby mohou být umístěny buď v poloze na břiše nebo na zádech s dobrými výsledky. Při použití perkutánních technik pro stabilizaci zadního prstence je užitečné snížit a stabilizovat poranění předního pánevního prstence; tato opatření nepřímo snižují zadní kroužek, čímž umožňují bezpečné umístění iliosakrálního šroubu.,

Pečlivé vyšetření prostý rentgenový snímek a CT vyšetření je nezbytné při hodnocení sakrální morfologie a plánování pro bezpečné iliosacral šroub umístění. Kanylovaný iliosacral šrouby jsou vloženy pod skiaskopickým naváděním s pomocí pomocí vstupní, výstupní a laterální sakrální obrazy.

Jiní dávají přednost pevné iliosacral šroub umístění, s níž hmatový vjem vrtáku zapojení sakrální ala a sakrální tělo se používá k pomoci fluorescenční zobrazovací v bezpečné umístění iliosacral šrouby., Ještě jiní upřednostňují CT-řízené umístění iliosakrálních šroubů. Každá technika má své výhody a související potenciální problémy, ale každá vyžaduje, aby chirurg pochopil místní anatomii a dosáhl přesných snížení.

Sakrální zlomeniny

Sakrální zlomeniny se často vyskytují s pánevního kruhu poranění., Sakrální zlomeniny běžně jsou klasifikovány podle umístění, takto :

  • Typu zlomeniny zahrnují sakrální ala
  • Type II zlomeniny zahrnují sakrální foramina
  • Type III zlomeniny zahrnují centrální část křížové kosti

Roy-Camille dále hodnoceny centrální sakrální zlomeniny.,

Operativní stabilizace je indikován pro následující sakrální zlomeniny:

  • Ty, které jsou posunuty
  • Ty, které samy o sobě nestabilita pánevního kruhu
  • Ty s foraminal trosky způsobuje neurologický deficit

Sakrální zlomeniny jsou obvykle léčeni pomocí nepřímé metody snížení pokud je třeba pro foraminal dekomprese je přítomen nebo přijatelné snížení nemůže být získán z uzavřené manipulativní prostředky., Otevřená léčba se provádí v náchylné poloze pomocí vertikální paramedické dorzální chirurgické expozice. Přímý přístup k zadní křížové kosti je dosaženo tím, že zvýší na paraspinální svaly od kosti křížové, přičemž dekomprese sakrální foramina může být dosaženo.

po redukci zlomeniny se stabilizace dosáhne transilickými tyčemi, transilickými šrouby, transilickými deskami nebo iliosakrálními šrouby. I přes implantát, je třeba dbát na to, aby overcompress sakrální zlomeniny a potenciálně vytvořit iatrogenní kořen křížových nervů zranění.,

Iliosacral šrouby mohou být umístěny v poloze na zádech nebo vleže na stabilizaci sakrální zlomeniny po uzavřené manipulativní prostředky. Redukce a stabilizace přidružených předních zlomenin usnadňují redukci sakrálních zlomenin, což umožňuje bezpečné umístění iliosakrálních šroubů. Kontraindikace pro perkutánní iliosacral šroub technika jsou neschopnost získat snížení sakrální zlomeniny, sakrální dysmorphism, nebo zlomeniny nervové foramina vyžadující debridement.,

Neurodiagnostické monitorování by mělo být zváženo, pokud jsou přítomny foraminální trosky a / nebo je prováděna foraminální dekomprese. S dobrými výsledky bylo použito několik různých typů monitorování, včetně somatosenzorických evokovaných potenciálů, kontinuální elektromyografie (EMG) a EMG vyvolaných stimulem. Neurodiagnostické sledování nechrání pacienta před chirurgem se špatným porozuměním anatomie a jejích radiografických korelací.,

Procesní údaje

Předoperační trakce, aby se zabránilo velké pánevní překlady a poskytovat pohodlí pacienta je vědomí, u pacientů s posunutou pánevní zlomeniny. Skeletální trakce je preferována v ipsilaterální distální stehenní kosti, pokud není kontraindikována. K dosažení cílů prozatímní stabilizace stačí 10 až 30 lb trakce. Pacienti s poraněním sedacího nervu by měli být roztříštěni, aby se zabránilo deformacím koní.,

profylaxe hluboké žilní trombózy (DVT) mechanickými nebo farmakologickými prostředky se doporučuje v předoperačním prostředí. Pro profylaxi DVT se používá subkutánní heparin, heparin s nízkou molekulovou hmotností (LMWH), warfarin a aspirin. Kompresní hadice a sekvenční kompresní zařízení se také používají v kombinaci s farmakologickými metodami, aby se zabránilo tvorbě DVT. Filtry Inferior vena cava (IVC) se používají příležitostně, pokud je farmakologická profylaxe kontraindikována nebo byl zjištěn DVT., Je třeba zvážit předoperační duplexní ultrasonografii, zejména u pacientů s prodlouženou recumbencí před operací.

musí být získán screeningový hematokrit a pacient musí mít před operací typ a crossmatch. Střadatelé buněk jsou cennými nástroji ke snížení potřeby krevních transfuzí a měli by být rezervováni v předoperačním období.

pacienti s neurologickým poraněním vyžadují v předoperačním období zvláštní pozornost., Musí být rozpoznány palsie sedacího nervu a je zapotřebí dlahy kotníku, aby se zabránilo kontrakcím equinus. Zranění všech nebo částí lumbosakrálního plexu může nastat při poranění pánevního prstence. Pokud je to možné, tato zranění by měla být jasně zdokumentována v předoperačním prostředí, aby nedošlo k záměně potenciálních iatrogenních zranění. Neurodiagnostické monitorování může být žádoucí a mělo by být uspořádáno předoperačně, pokud je to oprávněné.,

Pokud peroperační skiaskopie je, aby být použity, a pacient má požití perorální kontrast, předozadní (AP) pánevní rentgenový snímek je doporučeno před operací, aby zajistily, že fluorescenční vizualizace je adekvátní. Zbytkové kontrast by měl být evakuován před operací a opakování AP pánevní rentgenový snímek se provádí po vyprázdnění střev.

předoperační templování desek do kosterního modelu může být prospěšné snížením provozní doby a zvýšením operativní účinnosti., Například transiliakální desky jsou snadno tvarovány do kosterního modelu a po sterilizaci mohou být aplikovány na ilium s menšími modifikacemi podle potřeby.

operační tabulka je obvykle zvolena tak, aby umožňovala intraoperační fluoroskopické zobrazování a doporučuje se radiolucentní tabulka. Pro polohování na zádech je pod zády pacienta podél osy páteře umístěna lumbosakrální podpěra, která v případě potřeby umožňuje vložení iliosakrálního šroubu. Ramena jsou umístěna při 90° k tělu na polstrovaných ramenních deskách, aby bylo možné správné umístění ramene C., Pokud má být použita trakce, může být použito trakční zařízení ze stolu nebo může být použita trakce zavěšením závaží na stranu stolu.

náchylné polohování je dosaženo na stejném stole pomocí polstrovaných hrudních válců, které uvolňují břišní tlak a umožňují ventilaci. Podložky jsou umístěny před koleny a polštáře jsou umístěny před nohama, aby se zvedly prsty ze stolu. Ramena jsou umístěna v létající poloze se 45° únosu ramene a neutrální výškou ramene., Lokty jsou ohnuty na 90° a ruce jsou umístěny na ramenních deskách.

Pokud se používá neurologické monitorování, nastavení by mělo být provedeno předoperačně. Technik by měl stanovit fungování nastavení a měly by být získány základní hodnoty. Mezi zkoušejícím a anesteziologem by mělo existovat porozumění týkající se typu anestetik, které mají být použity, protože neurologické záznamy se liší u určitých anestetik.