US Pharm. 2016; 41(3): HS18-HS.
abstrakt: hyperfosfatemie je abnormálně vysoká hladina sérového fosfátu, která přispívá k chronickému onemocnění ledvin (CKD). Řízení hyperfosfatemie zahrnovalo dietní omezení fosfátů a použití fosfátových pojiv. První fosfátová pojiva byla antacida na bázi hliníku a hořčíku. Nežádoucí účinky a toxicita omezené použití těchto látek, a terapie se vyvinul s uhličitan vápenatý, octan vápenatý, sevelamer, a lanthan karbonát., Nedávno byly schváleny dva fosfátové pojiva na bázi železa. Hyperfosfatemie ve stupních CKD 1 až 3 může být obvykle kontrolována dietními změnami. Výrobky na bázi vápníku jsou často zahájeny ve 4. stupni sekundární k účinnosti, bezpečnosti a nákladům. V 5. stupni CKD může hyperkalcémie zvýšit riziko kardiovaskulárních onemocnění. V této situaci sevelamer a lanthanum prokázaly přínos kardiovaskulární mortality. Oxyhydroxid Sucroferric a citrát železitý jsou bez vápníku a mohou nabídnout výhody u pacientů s vysokou zátěží pilulky a u pacientů se souběžnou anémií.,
fosfor je elektrolyt nalezený především v kostech (80% -85%) a v intracelulární tekutině.1 je to hlavní aniont a používá se jako zdroj syntézy adenintrifosfátu (ATP) a fosfolipidů. Koncentrace fosforu v séru je obvykle 2,7 až 4,5 mg / dL (0,87-1,45 mmol/L). Hyperfosfatemie je definována koncentrací fosforu v séru >4, 5 mg / dL (1, 45 mmol/L)., Příčiny hyperfosfatemie zahrnují zhoršenou fosforu ledvinami (selhání ledvin nebo hypoparatyreóza), redistribuci fosforu do extracelulární tekutiny (acidobazické dysbalance, rhabdomyolýza, svalová nekróza, nebo tumor lysis v průběhu chemoterapie), a zvýšený příjem fosfátů. Léky způsobující hyperfosfatemii zahrnují laxativa obsahující fosfor, perorální doplňky fosforu, doplňky vitamínu D a bisfosfonáty.,1,2
je nezbytné pro lékárníka, aby uznaly, že v nastavení pokročilých chronických onemocnění ledvin (CKD), dialýza není odstranit všechny fosfor jako další elektrolyty, a mnoho pacientů bude vyžadovat fosfátové pojivo. Padesát procent mortality u pacientů s CKD souvisí s kardiovaskulárními komplikacemi, s nejvyšší riziko je v přítomnosti hyperfosfatémie, hyperkalcémie, a hyperparatyreózy.3 obecně je cílem dosáhnout koncentrace fosforu 2,7 až 4,6 mg / dL u pacientů, kteří nejsou dialyzováni., Cílová koncentrace fosforu u dialyzovaných pacientů je 3,5 až 5,5 mg/dl.3
pokyny pro kvalitu výsledků onemocnění ledvin (KDOQI) kategorizují CKD podle fází (tabulka 1).4 Tyto pokyny doporučují, aby pro vysoký fosfor nekontrolovaný dietními opatřeními byla fosfátová pojiva na bázi vápníku rozumnou volbou pro Fáze CKD 3 a 4. Stádium 5 pacientů může použít buď vápníku nebo non-vápníku na bázi pojiv, a je-li dialýzu pacient zůstává hyperphosphatemic (>5,5 mg/dL) je rozumné použít kombinaci obou.,4
Tradiční Fosfáty
omezení příjmu fosfátů a bílkovin je považován za účinný pro většinu menších nadmořských výškách fosforu. Fosfáty jako je hliník na bázi antacid, hořčíku na bázi antacid, uhličitan vápenatý, octan vápenatý, sevelamer, a lanthanu, může být nutné u pacientů, jejichž hladiny fosforu zůstat zvýšené i přes dietní omezení. Tabulka 2 shrnuje místo v terapii, dávkování, profilu s nepříznivým účinkem a úvahách o pacientech u těchto látek.,
Hydroxid hlinitý: antacida hydroxid hlinitý (různé přípravky), je vazač fosfátů se používá k léčbě hyperfosfatemie. Tento produkt již není považován za činidlo první linie, protože dlouhodobé užívání je spojeno se zácpou, toxicitou hliníku, osteomalacií a encefalopatií.5 antacida hliníku může také snížit absorpci mnoha dalších léků, jako jsou fluorochinolony, tetracykliny a hormony štítné žlázy., Studie navíc poznamenaly, že tento produkt není tak účinný jako fosfátové pojiva na bázi vápníku.6 z těchto důvodů byl hydroxid hlinitý v současné klinické praxi z velké části opuštěn.
hydroxid hořečnatý: antacidový / laxativní hydroxid hořečnatý (různé formulace) je dostupný ve formě tablet nebo perorální suspenze. Hydroxid hořečnatý má podobnou kapacitu snižující fosfáty ve srovnání s činidly na bázi vápníku a je zřídka používán jako doplňková terapie.2 nejčastějším nežádoucím účinkem u pacientů užívajících fosfátová pojiva na bázi hořčíku je průjem., Hladiny hořčíku u dialyzovaných pacientů jsou obvykle vyšší než u pacientů s normální funkcí ledvin; použití hořečnatých solí může ohrozit pacienta na hypermagnezémii a zástavu dýchání.
Uhličitan vápenatý: uhličitan vápenatý (Os-Cal, Tums, různé jiné značky), běžně používaný jako doplněk vápníku, nebo jako antacida, má fosfát-vázající vlastnosti. Používá se po celá desetiletí u pacientů s vysokým sérem fosfátu, kteří podstupují dialýzu a je jedním z nejčastěji používaných fosfátových pojiv v praxi.,2 užitečnost uhličitanu vápenatého jako fosfátového pojiva je omezena jeho nerozpustností při vysokém pH žaludku, což je běžné u pacientů s onemocněním ledvin.7 největším bezpečnostním problémem je hyperkalcémie, která má potenciál způsobit arteriální kalcifikaci a byla spojena se srdeční smrtí. Celkové náklady na tento lék jsou nízké, takže je to atraktivní agent první linie, pokud hyperkalcémie není problémem.8
octan vápenatý: schválený v roce 1990, octan vápenatý (PhosLo, různé jiné značky) je považován za terapii první linie pro snížení fosfátu ve fázi 4 CKD., Výhodou octanu vápenatého je menší systémová absorpce ve srovnání s jinými vápenatými solemi, ale stále může způsobit hyperkalcémii. Vápenaté soli jsou spojeny s více lékovými interakcemi. Octan vápenatý je poměrně dobře snášen, ale může být spojen s hyperkalcémií, nevolností a zvracením.2
na bázi Vápníku fosfáty jsou základem fosfát-snížení léčby u CKD fáze 4.3,4 Na fázi 5, tam je větší zvýšení fosfátů, a současné užívání vápníku na bázi fosfátových pojiv vede ke zvýšení sérových koncentrací kalcia a fosfátu., Když je sérový vápník vynásobený sérovým fosforem vyšší než 55, stává se arteriální kalcifikace problémem.3,4
Sevelamer Hydrochlorid a Vápenatý: Sevelamer hydrochlorid (Renagel) byl původně schválen FDA v roce 1998 k léčbě hyperfosfatemie u pacientů na hemodialýze a byl schválen v roce 2007 pro pacienty na peritoneální dialýze.9 Sevelamer carbonate (Renvela) obdržel indikaci pro hemodialýzu v roce 2007., Sevelamer je nerozpustný polymer, který není absorbován z gastrointestinálního traktu (GI) a je považován za účinný jako octan vápenatý nebo uhličitan vápenatý ve schopnosti snižovat fosfor.Bylo prokázáno, že 10 Sevelamerů snižuje kardiovaskulární mortalitu u pacientů s CKD.11 může snížit absorpci různých léků, jako jsou vitamíny D, E, K, kyselina listová, levothyroxin, mykofenolát, takrolimus a chinolonová antibiotika. Mezi běžné nežádoucí účinky patří zvracení, nevolnost, průjem a dyspepsie., Sevelamer hydrochlorid má potenciál snížit sérový hydrogenuhličitan, což vedlo k některým případům metabolické acidózy u dialyzovaných pacientů; tento účinek nebyl hlášen ve formě uhličitanu.11
uhličitan Lanthanitý: uhličitan Lanthanitý (Fosrenol) je trojmocný kationtový prvek vzácných zemin, který váže fosfát. Je nerozpustný ve vodě a minimálně absorbován z GI traktu. U zvířat byla prokázána progresivní akumulace s pokračujícím užíváním a byla zjištěna v lidské kosti.,12 lanthan je stejně účinný jako uhličitan vápenatý, ale s mnohem nižším výskytem hyperkalcémie. Pro udržení hladiny fosfátu < 6 mg / dl. Stejně jako sevelamer je lanthan často spojován se snížením úmrtnosti na kardiovaskulární problémy; mechanismus lanthanu je však méně jasný.2
novější fosfátová pojiva
dvě fosfátová pojiva na bázi železa byla schválena FDA od 2013.13, 14 mezi ně patří oxyhydroxid sodný a citrát železitý., U některých pacientů může použití fosfátových pojiv na bázi vápníku způsobit hyperkalcémii; proto jsou žádoucí přípravky bez vápníku. Navíc mnoho pacientů s CKD má nedostatek železa. Použití citrátu železitého může zmírnit potřebu IV přípravků stimulujících železo a erytropoetin, které by měly být používány s opatrností, pokud jsou užívány současně. IV železo je spojeno se zvýšeným rizikem infekce. To nebylo hlášeno v pojivech na bázi fosfátů železa, ale zůstává to úvaha.,13
Sucroferric Oxyhydroxide: první žehlička na bázi fosfátového pojiva, sucroferric oxyhydroxide (Velphoro), byl schválen v 2013.15 Tento produkt je indikován k léčbě hyperfosfatemie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin na dialýze. Oxyhydroxid Sucroferric je molekula oxyhydroxidu železa (III) vázaná na molekulu uhlohydrátů, přičemž železo představuje přibližně 20% molekulové hmotnosti. Sucroferric oxyhydroxid používá ligandovou výměnnou reakci s hydroxylovými molekulami k vázání fosforu v GI traktu. Aktivní forma léčiva je nerozpustná a nemůže být metabolizována nebo absorbována., Sucroferric oxyhydroxide bylo zjištěno, že noninferior na sevelamer carbonate ve snížení sérových fosfátů v otevřené klinické studii 1,059 pacientů.14 cukrem část je také vstřebatelné, s jeden tablet vyrábí 1.4 g sacharidů, což může být problémem pro diabetika.15 počáteční dávka je 500 mg třikrát denně s jídlem a může být titrována v týdenních intervalech o 500 mg / den, dokud nejsou hladiny fosforu v séru 5, 5 mg / dl. Tablety by neměly být spolknuty, ale mohou být žvýkány nebo rozdrceny.,15
nejčastějšími nežádoucími účinky oxyhydroxidu sucroferric v klinických studiích byly průjem, zbarvené výkaly (černé), nevolnost a abnormální chuť.14-16 oxyhydroxid Sucroferric může ovlivnit absorpci některých léků; alendronát a doxycyklin by měly být odděleny nejméně jednou hodinou a souběžné užívání levothyroxinu a vitamínu D by se mělo zcela vyhnout. Oxyhydroxid Sucroferric nebyl studován u pacientů, kteří měli stavy, kdy je akumulace železa častá nebo kteří měli poruchy GI., Opatrnost by měla být použita u pacientů s peritonitidou během peritoneální dialýzy nebo hemochromatózy a bezprostředně po operaci GI. Oxyhydroxid Sucroferric byl studován v klinických studiích po dobu až 52 týdnů.16
citrát železitý: citrát železitý (Auryxia) je perorální fosfátové pojivo na bázi železa, které bylo schváleno FDA v roce 2014 pro léčbu hyperfosfatemie u dialyzovaných pacientů s CKD.17 po požití se tento produkt disociuje do složek železitého železa a citrátu., Železo v železité formě váže fosfát v GI traktu a vytváří sraženinu fosforečnanu železitého, která se pak vylučuje jako fekální látka. Citrát železitý vykazoval podobné změny fosforu ve srovnání se sevelamerem a/nebo citrátem vápenatým.18 jedna 1-g tableta železitého citrátu obsahuje 210 mg železitého iontu. Označení obalu označuje počáteční dávka 2 tablety perorálně 3 krát denně s jídlem, nastavení dávky od 1 do 2 tablety podle potřeby k udržení sérové hladiny fosforu v cíli, s maximálně 12 tablet denně., Tento přípravek obsahující železo je kontraindikován u syndromů přetížení železem, jako je hemochromatóza. Pacienti by měli být pravidelně sledováni kvůli přetížení železem. Citrát železitý má potenciál snížit absorpci doxycyklinu. Mezi běžné nežádoucí účinky z klinických studií patří průjem, vybledlé výkaly (tmavé), zácpa, nevolnost a zvracení.14 tento přípravek byl studován v klinických studiích do 52 týdnů.,17
Role Lékárníka
lékárník by měl být schopen rozpoznat, kdy ústní fosfáty jsou potřebné a být obeznámeni s riziky a přínosy dostupných léčby. Lékárníci by navíc měli být schopni doporučit fosfátová pojiva specifická pro pacienta založená na elektrolytu, anemickém a diabetickém stavu, stejně jako riziko infekce. Konečně, lékárník je v klíčové pozici pacientům pomoci optimalizovat terapii s pochopením lékové interakce, nežádoucí účinky, léky náklady, a celkově pilulku zátěž.,
závěr
perorální fosfátová pojiva jsou široce používána v klinické praxi u pacientů s onemocněním ledvin v konečném stadiu. Je třeba si uvědomit, že všechna fosfátová pojiva mají stejnou schopnost udržovat sérový fosfor v cílené úrovni za předpokladu, že pacient je kompatibilní a tolerantní k léčebnému režimu. Fosfátové pojiva na bázi vápníku se často používají pro Fáze CKD 3 až 5; jsou levné, ale mají potenciál způsobit hyperkalcémii. Nedávné pokroky byly provedeny v léčbě fosfátových pojiv., Sevelamer a lanthanum mohou být použity při nastavení hyperkalcémie a nabízejí přínos kardiovaskulární mortality. Nedávno schválené produkty na bázi železa mohou mít u některých pacientů roli, ale dlouhodobé bezpečnostní riziko těchto produktů nebylo stanoveno. Je důležité, aby lékárník, jako nezbytný člen zdravotnického týmu, byl s těmito novými léčbami obeznámen, aby optimalizoval terapii při nastavení hyperfosfatemie.