Meziobratlové ploténky onemocnění (IVDD) je velmi závažné a časté onemocnění vidět v tisíce psů každý rok. IVDD nejčastěji postihuje chondrodystrofické psy-ty, které se vyznačují krátkými nohami a dlouhými zády, jako je například jezevčík a Bassett hound. Herniace disku IV se však může objevit u jakéhokoli plemene-dokonce i u koček.
anatomie a nemoc proces
páteř se skládá z jednotlivých vzájemně propojených kostí zvaných obratle., Páteř sahá od zadní části lebky k ocasu a je rozdělen na části: krční (krk), hrudní (horní část zad, s připojenými žebry), bederní (dolní část zad, bez žeber), křížová kost a kaudální (ocas). Každý obratel má otvor, kterým mícha prochází délkou páteře. Mezi každým obratlem jsou míšní nervy, které řídí funkce těla. Těsně pod míchou a mezi každým obratlem je intervertebrální disk. Disk se skládá ze dvou částí, měkkého ohebného středu a tvrdé pružné kapsle. Viz Obrázek 1.,
Obrázek 1. Normální psí spinální anatomie. Hill ‚ s Pet Nutrition, od Atlas Veterinární Klinická Anatomie, http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
U psů s meziobratlové ploténky onemocnění (IVDD), středu disku se stává kalcifikované a kapsle se stává křehký. Kapsle disk může prasknout bez varování, což umožňuje kalcifikovaný materiál, v centru míchy vstoupit do páteřního kanálu a tlačit na míšní (Obrázek 2).,
Obrázek 2. Ilustrace herniace intervertebrálního disku. Hill ‚ s Pet Nutrition, od Atlas Veterinární Klinická Anatomie, http://www.hillsvet.com/practice-management/vertebrae-intervertebral-disk-disease.html
Tento disk prasknutí může dojít akutně, což způsobuje příznaky bolesti a ochrnutí během několika hodin (Typ 1 prasknutí), nebo se to může stát pomalu v průběhu času, což způsobuje chronický low-grade bolesti zad a poškození nervů (Typ 2 prasknutí). Někteří psi mají kombinaci obou typů. Mezi běžné termíny pro IVDD patří „disk rupture“ nebo “ sliped disk.,“
příznaky
IVDD je bezpochyby nejčastějším neurochirurgickým stavem prezentovaným veterinárním lékařům. Herniované disky se vyskytují v krční (krku) a torakolumbální páteři (dolní část zad). Když disk praskne a vyvíjí tlak na míchu, signály z mozku na nohy nejsou normálně přenášeny.
Pokud pes roztrhne disk v krku, jsou postiženy všechny čtyři nohy. Pokud pes roztrhne disk v zádech, přední končetiny budou mít normální funkci, ale zadní nohy budou ovlivněny.,
závažnost příznaků, které má pes, přímo souvisí s tím, kolik poškození míchy došlo. Malá ruptura disku, nebo taková, která se děje pomalu a postupně během několika týdnů, může způsobit pouze bolesti zad nebo krku s minimální paralýzou. Pokud disk praskne rychle a násilně, tlak na míchu způsobí bolest a různé stupně paralýzy.
Když pes zažívá akutní onemocnění disku typu 1 (vytlačování středu disku), může být vidět řada příznaků., Při mírném onemocnění je vidět bolest zad a ataxie (chůze kolísavá nebo nestabilní v zadních končetinách). Významnější tlak na míchy způsobí ztrátu uvádění reflex nebo neschopnost správně prsty, pokud jsou pod stočený, když stojí (tzv. vědomá propriocepce), viz Obrázek 3. V závažnějších případech může dojít k úplné paralýze (ztráta schopnosti pohybovat nohama) a dokonce ke ztrátě pocitu bolesti nohou.
obrázek 3., Fotografie jezevčíka, který ztratil schopnost opravit polohu zadní nohy, nazývané ztráta propriocepce.,ut neurologické deficity,
Stage 2: schopnost chodit, ale s deficity propriocepce (knuckling tlapek, obrázek 3) a poruchy koordinace (ataxie nebo paréza)
Stage 3: schopnost pohybovat nohama, ale neschopnost stát a chodit pod svou vlastní energii,
Stage 4: Ochrnutí, což je úplná neschopnost se pohybovat nohy, ale udržuje schopnost cítit hluboký špetka prsty
Stage 5: Ochrnutí bez pocitu hluboké špetka prsty
Tyto příznaky vždy zhorší v pořadí uvedených výše, a oni vždy vrátit v opačném pořadí, v obnovení pacienta., Pes, který může chodit, musí mít pocit bolesti na nohou a pes, který nemůže cítit prsty, nemůže chodit.
reflexy
patelární, sedací, panniculus a stažení (tahání nohy při sevření) jsou všechny příklady reflexů, řízené nižším obloukem motorického neuronu v míše. Reflexy jsou běžně nesprávně interpretovány během neurologického vyšetření.
přítomnost nebo nepřítomnost páteřních reflexů pouze pomáhá veterinárnímu lékaři lokalizovat lézi do určité oblasti míchy. Reflexy nenaznačují stupeň poškození šňůry nebo prognózu.,
psi mohou mít úplné narušení funkce míchy a stále mají reflexy, zejména stažení z špičky. Proto stažení končetiny není přesným hodnocením neurologické fáze, jak je definováno výše, nebo prognózou.
hodnocení pocitu bolesti
pocit bolesti (běžně nazývaný „hluboká bolest“) se používá k posouzení fáze 4 a 5 (Jak je uvedeno výše), protože fáze úzce koreluje s prognózou. Vnímání bolesti je testováno u zvířat sevřením kosti špičky hemostatiky. Není nutné sevřít prsty psů se stupněm 1, 2 nebo 3 IVDD.,
jako reflexy, vnímání bolesti je běžně nesprávně interpretováno během neurologického vyšetření. Vnímání bolesti je přítomna nebo pozitivní v pet pouze v případě, že je vědomé duševní reakci k patě přiskřípnutí, jako je otáčení hlavy směrem k nouzi, pláč, snaží se kousnout pincher, nebo se snaží dostat pryč, Obrázek 4 (video). Pokud pes táhne nohu zpět, ale nepůsobí, jako by byl zraněn, hluboká bolest není přítomna. Jednoduše vytáhnout nohu zpět v reakci na špetku je prostě abstinenční reflex, obrázek 5 (video).
obrázek 4 (výše)., Video Ukázka přítomnosti hluboké bolesti, pozitivní smyslové, Fáze 4. Všimněte si, že pacient vykazuje duševní reakci na sevření, což dokazuje, že bolestivý podnět je ve skutečnosti cítit.
obrázek 5 (výše). Video Ukázka absence hluboké bolesti, negativní smyslový stav, Fáze 5. Všimněte si, že abstinenční reflex (pes, který táhne nohu zpět) je stále neporušený, což je běžné, ale neznamená, že je přítomna hluboká bolest.,
diagnóza
nemoci, jako je trauma, fibrokartilaginózní embolie (FCE), meningitida, zánětlivé onemocnění, infekce a rakovina, mohou napodobovat příznaky herniace disku. K určení základní příčiny bolesti nebo paralýzy lze provést několik testů.
diagnostické techniky zobrazování páteře používané k diagnostice herniace disku zahrnují radiografii (rentgen), myelogram, CT vyšetření nebo MRI. Každá forma zobrazování má své vlastní jedinečné výhody a úskalí.,
Obyčejný rentgenový snímek (Obrázek 6) páteře jsou užitečné při hodnocení kostnatý páteřního sloupce na pozici kostí, pokračování páteře a páteřního kanálu, hustotu kostí, a integrity obratlového těla end desky a kotouče prostory. Správné polohování a radiografická technika jsou rozhodující pro hodnocení páteře.
Léze, které by mohlo být diagnostikován s plain rentgenové snímky páteře patří zlomeniny páteře, luxations, obratlů anomálie (jako hemivertebrae, nebo spina bifida), discospondylitis (disk infekce), a některé obratle rakoviny.,
Nicméně, protože míchy a disky nemohou být viděn na prostý rentgenový snímek, xrays sám, jsou nedostatečné pro diagnostiku meziobratlové herniace disku nebo plánovat chirurgický zákrok, a jsou omezené ve prospěch pacienta s IVDD.
obrázek 6. Příklad rovného (nekontrastního) rentgenového snímku torakolumbární páteře.
počítačová tomografie (CT scan) (obrázky 8 a 9) je vynikající zobrazovací technikou pro IVDD., CT vyšetření zahrnuje použití rentgenových paprsků ke sběru axiálních obrazů, které jsou průřezy, nebo „plátky chleba“ páteře. CT je vynikající pro hodnocení detailů kostí a je ideální pro vizualizaci kostních nádorů, zlomenin páteře a diskospondylitidy (infekce disku). U typu I IVDD je materiál disku, který je vytlačován, často mineralizován nebo kalcifikován. Tento mineralizovaný materiál disku lze snadno vidět na CT podvod. U větších psů, chondrodystrofických psů nebo psů s onemocněním disku typu II nemusí být disk významně mineralizován., U těchto pacientů může být nutný myelogram v kombinaci s CT skenováním.
Obrázek 8. Psí pacient v CT skeneru.
obrázek 9. CT obraz míchy a extrudovaného disku způsobující kompresi.
Magnetická Rezonance (MRI) umožňuje nejlepší vizualizace měkkých tkání lézí, a je zvláště užitečné pro diagnostiku lézí míchy, jako je IVDD, rakovina, syringomyelie, a arachnoidální cysty., MRI je neinvazivní, ale vyžaduje významný čas na provedení, a obecně je méně snadno dostupné pro veterinární pacienty. Vzhledem k požadovanému času může být skenování velké plochy (jako je torakolumbální páteř) u velkého psa problematické. MRI je obecně vyhrazeno pro případy, kdy CT/myelogram je neprůkazné nebo pro podezření intramedulární nádory míchy, onemocnění lumbosakrální, brachiální plexus neoplazie nebo primární mozkové abnormality.,
Léčba
rozhodnutí O léčbě meziobratlové ploténky onemocnění lékařsky nebo chirurgicky, závisí na mnoha faktorech, včetně rychlosti nástupu a progresi onemocnění, fázi onemocnění, reakce na léky, blízkost zkušeného chirurga, a finanční možnosti majitele. Veterinární lékař, který má zkušenosti s řízením všech aspektů léčby IVDD, jak lékařské, tak chirurgické, je neocenitelný při pomoci vést majitele domácích zvířat.
léčebná terapie je často úspěšná u pacientů, kteří mají bolesti zad nebo mírnou ataxii, a jsou stále schopni chodit pod vlastní mocí., Lékařské řízení akutního vytlačování disků vyžaduje přísné omezení po dobu 3-4 týdnů. Psi mohou být omezeny na velké bedně, ohrádka, nebo malý pokoj bez nábytku Skočit na, jako je prádelna nebo malá koupelna. Běh, hraní nebo skákání z nábytku je přísně zakázáno. Porodu umožní čas pro jizvu na formuláři přes disk, který je roztržený, snížení bolesti a prevenci dalších disc materiál z kýly v budoucnu. To je nezbytné pro uzdravení.,
během prvního týdne nebo dvou období uvěznění jsou obecně předepsány léky na bolest a zánět. Tyto léky nezrychlují hojení disku. U jinak zdravých pacientů mohou být použity nesteroidní nebo steroidní antiiflamační léky, ale nikdy v kombinaci. Protizánětlivé léky mohou být také spárovány s primárními analgetiky, jako jsou opioidy nebo Tramadol pro úlevu od bolesti.
většina psů s bolestí zad se po několika dnech uvěznění a léků bude cítit a jednat mnohem lépe. Majitelé jsou často v pokušení předčasně ukončit uvěznění., Prasklý disk však musí mít dostatek času na uzdravení, aby se zabránilo dalšímu prasknutí a relapsu příznaků. Čtyři týdny uvěznění jsou nezbytné pro uzdravení.
na konci 4 týdnů, a pokud se zvíře vrátilo k tomu, že může chodit normálně a bez bolesti, může se aktivita a svoboda od uvěznění Obnovit. Pokud pacient nezlepší s klecí porodu, nebo pokud se jejich klinické příznaky se zhoršují, pak doporučení na CT vyšetření a případnou operaci je důležité.
chirurgie je často nezbytná pro úspěšnou léčbu IVDD., Indikace pro operaci jsou: akutní těžká ataxie nebo ochrnutí (Fáze 3-5) a probíhající zad nebo krku bolesti u pacienta, který může ještě chodit (stupeň 1 nebo 2) přes vhodnou terapii.
mezi nejčastější chirurgické postupy používané pro IVDD jsou ventrální slot pro herniace disku v krku nebo hemilaminectomy prasklé disk v zádech (torakolumbální) páteře.
pod vedením zkušeného veterinárního lékaře je pacient umístěn v celkové anestezii pro diagnostické zobrazování (CT scan)., Místo a nejlepší chirurgický přístup jsou určeny ze zobrazování a pacient je připraven na aseptickou operaci, obvykle během stejného anestetického období.
k postiženému disku je proveden chirurgický přístup a kosti jsou pečlivě odstraněny z okolí míchy. Herniovaný diskový materiál je jemně a jemně odstraněn. Chirurgické místo je propláchnuto sterilním fyziologickým roztokem a jakékoli krvácení je pečlivě kontrolováno. Svaly přiléhající k chirurgickému místu jsou sešity a podkožní tkáň a kůže jsou uzavřeny., Pacient je zotaven z anestezie a nepřetržitě monitorován po operaci. Léčba bolesti je nezbytná a je podávána injekcí zpočátku, následovaná perorálními léky, jak se pacient zotavuje.
načasování operace a prognóza
nejlepší šance na návrat psa s paralýzou v důsledku herniace IVD k normální funkci je pokračovat v operaci dříve než později.
pacienti Fáze 1 nebo 2, kteří vykazují bolesti zad a / nebo mírnou ztrátu motorické funkce, jsou často léčeni lékařsky., Většina pacientů se zpočátku zlepší, ale někteří budou mít v budoucnu opakování příznaků nebo zhoršení neurologické funkce. Akutně herniovaný disk je měkký a snadno se chirurgicky odstraní z páteřního kanálu. Časem se stává vláknitým a přilne k míše. Chirurgie chronické herniace disku je náročnější, má vyšší potenciál zhoršit neurologické příznaky a může mít za následek trvalé deficity., Pacienti trpící chronickou herniací disku mohou být obecně vráceni do ambulantního stavu, ale často může být po zbytek života zvířete přítomen určitý stupeň nekoordinace a příležitostná slabost. Obecným pravidlem je konzultace se zkušeným chirurgem dříve než později.
chirurg by měl být vždy kontaktován pro každého psa, který není schopen podporovat váhu a nemůže chodit po podlaze pod vlastní mocí.
prognóza klesá a doba rekonvalescence se zvyšuje, jak se neurologický stav zhoršuje., Naléhavost a načasování operace po pracovní době jsou stanoveny případ od případu. Prognóza lékařské vs. chirurgické léčby je variabilní a vždy se vyskytují výjimky, ale níže jsou uvedeny některé obecné pokyny.
Fáze 1 (bolest pouze bez neurologických deficitů) – rozlišení s lékařskou léčbou se děje většinou.
fáze 2: (chůze, ale klouby, nekoordinované, ataxie) – lékařská terapie řeší ~50% případů, zbytek bude potřebovat operaci.,
fáze 3: (nemůže chodit, ale může pohybovat nohama) – lékařská terapie je úspěšná v méně než 50% případů, operace úspěšná téměř ve 100%.
Fáze 4: (paralýza, ale hluboká bolest pozitivní) – lékařská terapie je úspěšná v méně než 50% případů, operace je úspěšná v > 90%. Prognóza zotavení bez operace je střežena, ale je obecně velmi dobrá při operaci. U psů, kteří nejsou schopni pohybovat nohama, se doporučuje chirurgický zákrok a často se provádí co nejdříve.,
Fáze 5: (paralýza bez hluboké bolesti) – lékařská terapie je jen velmi zřídka úspěšná. U těchto pacientů doby od ztráty citlivosti (což je často neznámý), dokud chirurgická dekomprese je nepřímo úměrná klinický výsledek – delší negativní smyslové stav byl přítomen v menší šance, že operace bude mít za následek oživení. Chirurgie je obecně úspěšná v 50%, pokud je doba trvání negativního pocitu hluboké bolesti kratší než 24 hodin. Pokud hluboká bolest chyběla déle než 24 hodin, šance se blíží 0-10% pro úspěšné zotavení, a to i při operaci., Operace se provádí na naléhavé nouzové bázi. Chirurgie je stále nejlepší volbou pro negativní smyslové pet; nicméně klient by měl být poradil o závažnosti onemocnění.
chirurg by měl být kontaktován pro konzultaci s jakýmkoli zvířetem, který je fáze 3-5, nebo fáze 1-2, která neprokázala zlepšení s lékařským řízením.
pooperační péče
herniace disku stlačuje míchu a způsobuje významné modřiny, otoky a záněty. Chirurgie zmírňuje tlak,ale mícha se musí léčit, jako každé traumatické zranění., To obvykle trvá několik týdnů. Většina pacientů je hospitalizována po dobu 3-7 dnů po operaci.
během hospitalizace po operaci se podávají léky proti bolesti, pečuje se o řez, podle potřeby se asistuje močení a defekace a neurologická funkce pacienta je průběžně sledována.
pacienti jsou obvykle propuštěni svým majitelům k péči doma, jakmile vykazují známky zlepšení neurologické funkce a jsou schopni spolehlivě močit sami.,
pooperační pokyny poskytne chirurg, ale zde jsou popsány obecné pokyny. Zotavení z operace obvykle trvá 3-6 týdnů. Během tohoto období musí být pacient omezen, jak je popsáno výše pro lékařské řízení. Psi mohou být omezeny na velké bedně, ohrádka, nebo malý pokoj bez nábytku Skočit na, jako je prádelna nebo malá koupelna. Skákání na nábytek a postele je přísně zakázáno. Léčba bolesti pokračuje po dobu 1-2 týdnů po operaci podle potřeby. Stehy používané k uzavření pokožky jsou odstraněny za 10-14 dní.,
psi, kteří nebyli schopni chodit před operací, budou významně těžit z fyzikální rehabilitační terapie. Pasivní rozsah pohybových cvičení se mohou naučit majitelé. Vycvičené zvíře rehabilitační terapeuti mohou být také konzultován pro terapii včetně podvodní běžecký pás (Obrázek 10), posilovací cvičení a další rehabilitační terapie postupy. Nonambulační domácí zvířata mohou být nápomocna při učení, jak chodit s popruhy nebo postroji, aby částečně podpořila jejich hmotnost (obrázek 11).
obrázek 10., Pooperační pacient IVDD rehabilitující v podvodním běžeckém pásu. S laskavým svolením Angie Faver, BSPT, North Texas Zvířecí Rehabilitace, http://northtexasanimalrehab.com
Obrázek 11. Pomoc při rehabilitaci při chůzi.
někdy, navzdory všem léčbám, může trvalé poškození míchy zabránit návratu schopnosti chodit. Rozhodnutí o péči a řízení trvale paralyzovaného domácího mazlíčka je vážné a zkušený veterinární lékař by měl být konzultován s žádostí o radu.,
prevence
vzhledem k tomu, že IVDD je onemocnění se silnou genetickou složkou, je obtížné zabránit. Psi se zvýšeným rizikem IVDD jsou chondrodystrofní psi a psi se známou rodinnou anamnézou onemocnění. Pro ohrožené psy je důležité udržovat zdravou a mírně tenkou tělesnou hmotnost a být fyzicky fit.
perkutánní ablace laserového disku (PLDA) je minimálně invazivní preventivní postup pro torakolumbární onemocnění disku u psů. Tento postup vyvinul Dr. Kenneth E., Bartels na Oklahoma State University a je nabízen pouze na OSU (http://www.cvhs.okstate.edu/index.php?option=com_content&task=view&id=528) a Dallas Veterinary Surgical Center. Stovky psů prošly úspěšnou perkutánní ablace disku, protože postup byl klinicky zavedena v roce 1993.
PLDA se doporučuje jako preventivní postup ke snížení rizika vytlačování disku do páteřního kanálu u psů. Kandidáty na PLDA patří psi, kteří se zotavila z buď operaci nebo lékařské řízení a neurologicky stabilní, a psy, které jsou ve vysoce rizikové skupiny.
PLDA se nepoužívá pro akutní ruptury disku., Ideální kandidáti byli bez bolesti a měli stabilní neurologický stav po dobu čtyř týdnů. Psi, kteří vykazují bolesti zad, ale nejsou neurologicky postiženi, by měli být léčeni lékařsky a měli by být bez bolesti a léků po dobu nejméně dvou týdnů.
Perkutánní Laser Disc Ablace (PLDA) Postup
Po předoperačních vyšetření a majitel konzultace, jsou pacienti v narkóze a asepticky připravených pro minimálně invazivní laserové ablace disku. Osm jehel je umístěno přes kůži do středu osmi diskových prostorů vzadu., Intraoperační fluoroskopie (real time video xray) se používá k vizualizaci umístění jehel.
a holmium: laser YAG se používá k odpařování středu disku umístěním laserového vlákna jehlou do prostoru disku. Laser je aktivován a disk materiál se odpařuje a sráží, která stabilizuje střed disku, takže je méně pravděpodobné, že k prasknutí v budoucnu.
pacienti jsou hospitalizováni přes noc jednu noc a jsou propuštěni léky proti bolesti., Klec porodu a chůzi na vodítku, jsou nezbytné pro 2-3 týdnů, po kterém oni mohou pomalu vrátit k běžné činnosti během 1-2 týdnů