RECENZI PAPÍRY
Laboratorního diagnostika lymfocytární meningitidy,
Sérgio Monteiro de Almeida; Meri Bordignon Nogueira; Sonia Mara Raboni; Luine Rosele Vidal
Federální Univerzita Paraná, Curitiba, PR, Brazílie
Adresa pro korespondenci
ABSTRAKT
Meningitida je hlavní infekční centrální nervový systém (CNS) syndrom. Viry nebo bakterie mohou způsobit akutní meningitidu infekční etiologie., Termín „Aseptické Meningitidy“ označuje klinický syndrom s převahou lymfocytů v mozkomíšním moku (CSF), bez společných bakteriálních agens identifikována v CSF. Virová meningitida je považována za hlavní příčinu meningitidy lymfocytů. Existují i jiné etiologie infekční povahy. Vyšetření CSF je nezbytné pro stanovení diagnózy a identifikaci etiologického činidla lymfocytární meningitidy. Zkoumali jsme charakteristiky CSF a diferenciální diagnostiku hlavních typů meningitidy.,
klíčová slova: mozkomíšní mok, lymfocytární meningitida, virová meningitida, Meningitida.
infekce centrálního nervového systému (CNS) jsou klasicky klasifikovány jako meningitida a encefalitida . Meningitida je nejčastější infekční syndrom CNS, definovaný jako zánět meningů. Klinické příznaky jsou horečka, malátnost, zvracení a v některých případech petechiální vyrážky., Příznaky meningeální dráždění patří ztuhlost krku, Kernig je znamení, (inflexní kolena, když končetina je umístěna na určitý stupeň relativní inflexní do kufru), a Brudzinski je znamení, (nedobrovolná skloňování končetiny po hlavě skloňování). Tyto příznaky jsou u dospělých špatně vnímány. V jedné studii dospělých měly Kernig i Brudzinski známky citlivost pouze 5%, zatímco citlivost nuchální rigidity byla 30%. Nespecifická povaha příznaků a klinických příznaků znamená, že často nadměrně léčíme a hledáme další vyšetření k potvrzení diagnózy .,
známky meningeálního podráždění jsou u mladších dětí vzácné. Malé děti mohou prezentovat i jiné příznaky, například neschopnost krmení, zvracení, ospalost, křeče, a vypouklé fontanela. Tabulka 1 představuje klasifikaci meningitidy v souladu s dobou trvání.
Encefalitida zahrnuje klinické příznaky mozkového parenchymu zapojení, horečka, chronické bolesti hlavy, svědomí, změny, které může být doplněno fokální neurologické signály nebo záchvaty z posledních nástup., Meningoencefalitida nastává, když je meningitida následována zapojením mozkového parenchymu.
akutní meningitida s infekční etiologií je virová nebo bakteriální. Od prvního měsíce života, bakterií H. influenzae, N. meningitidis a S. pneumoniae jsou odpovědné za 70 až 90% případů akutní bakteriální meningitidy ve všech regionech světa . Infekce H. influenzae byly významně sníženy kvůli systematickému očkování. Metody používané pro etiologickou diagnózu akutní bakteriální meningitidy jsou uvedeny v tabulce 2 .,
Chronická meningitida infekčních příčin je způsobeno tím, tuberkulóza, syfilis, plíseň (hlavně Cryptococcus neoformans), cysticerkóza a histoplazmóza, mezi další příčiny .
aseptické prostředky podle Oxfordského slovníku neobsahují hnilobu nebo otravu krve a nepřítomnost patogenních bakterií. Termín „aseptická meningitida“ souvisí s klinickým syndromem zánětu meningů, s převahou lymfocytů v mozkomíšním moku (CSF) a bez běžných bakteriálních činidel v CSF., Absence příznaků postižení encefalického parenchymu je implicitní (encefalitida). Mnoho autorů považuje termín aseptická meningitida za synonymum pro virovou meningitidu, i když by byla vhodnější lymfocytární meningitida. Ačkoli virová meningitida je hlavní příčinou zvýšených lymfocytů v CSF, existují i jiné etiologie infekční povahy (Tabulka 3) .
Diagnóza Lymfocytární Meningitidy,
Když je klinické podezření na meningitidu, analýza CSF je povinné., Vyšetření CSF je nezbytné pro stanovení diagnózy a identifikaci etiologického činidla. CSF charakteristiky hlavních typů meningitidy jsou uvedeny v tabulce 4 .
preferenční místo pro sběr CSF je bederní, na úrovni duralového pytle . Cisternová punkce, na úrovni magna cisterny, má dnes omezené indikace . Jedinou absolutní indikací pro cisternální punkci je intrakraniální hypertenze nebo dermická/epidermická infekce v bederní oblasti., Lumbální punkce musí být povinně provedena, pokud existuje podezření na medulární proces; v těchto případech, pokud se punkce provádí na subocciptální úrovni, může CSF zůstat bez změn. Dalším místem pro sběr CSF je komorová. Ventrikulární punkce je vždy neurochirurgický postup, není to místo volby pro sběr CSF. Provádí se hlavně u dětí s otevřeným fontanelem, u neurochirurgických pacientů nebo u pacientů s problémy s ventrikulárním zkratem .
nejlepším testem pro odlišení bakterií od virové meningitidy je test laktátu CSF., Hladiny laktátu jsou zvláště důležité, když je gramové barvení CSF negativní a existuje převaha polymorfonukleárních (PMN) buněk s nízkou hladinou glukózy v CSF . Koncentrace laktátu CSF vyšší než 3,5 mmol / L jsou charakteristické pro akutní bakteriální meningitidu. Jako koncentrace laktátu v CSF je nezávislý sérum, není nutné sbírat uzavřeno séru. Hladiny laktátu CSF jsou také užitečné pro diagnostiku pooperační akutní bakteriální meningitidy, pokud nedochází ke specifickému zvýšení buněk a bílkovin .,
Lumbální punkce opakování se doporučuje pro pacienta s horečkou a chronické bolesti hlavy, která nezmizí po několika dnech, u pacientů s převahou polymorfonukleárních leukocytů, nebo nízká hladina glukózy v CSF, nebo v případě pochybností v počáteční diagnóza. Jako molekulární biologie studie CSF i nadále zlepšovat a nové diagnostické techniky stala mnohem dostupnější, etiologické agens virové meningitidy budou identifikovány častěji .,
převahou PMN (50%) může dojít během prvních šesti hodin od vypuknutí virové meningitidy; po této době je změna ve vlastnostech CSF typické vzor virové meningitidy .
množství CSF shromážděné
pro stanovení množství CSF, které má být odebráno, musí být zváženy analýzy CSF, které budou požadovány (Tabulka 5). Obecně se pro diagnostické účely odebírá 10 až 15 mL CSF; denně se vyrábí 500 mL CSF (0, 4 mL/min). Průměrná doba pro celkové obnovení CSF je od čtyř do čtyř hodin., Odstraněný 10 až 15 mL se obnoví asi za 30 minut.
hledat bacily rezistentní na alkohol (BAAR), houby nebo neoplasické buňky, 5 mL je nezbytné pro každou analýzu. Kromě toho více než tři sériové vpichy CSF zvyšují citlivost těchto vzorků.
celkový počet buněk CSF musí být analyzován co nejdříve, nejméně dvě hodiny po lumbální punkci. Destrukce buněk, srážení a tvorba fibrinu začínají okamžitě. Ty mohou významně zasahovat do počtu buněk., Pokud CSF nebude okamžitě analyzován, musí být vzorek uchováván v chladu . Téměř 40% WBC je Sdestroyed po dvou hodinách při pokojové teplotě a při 4ºc 15% jsou zničeny. Jednu hodinu po odběru dochází k 32% snížení počátečních počtů neutrofilů a po dvou hodinách se ztratí 50%. Neexistuje žádné významné snížení lymfocytů nebo monocytů až tři hodiny po odběru.
normální počet Wbc v CSF u dospělých se pohybuje od 0 do 3 buněk/mm3, nebo podle některých autorů maximálně 5 buněk/mm3 ., U dětí mladších než jeden rok se pohybuje od 0 do 30 buněk/mm3; Neexistuje však absolutní shoda o normálních hodnotách buněk CSF u dětí . Normální CSF obsahuje malý počet lymfocytů a monocytů. Referenční hodnoty jsou uvedeny v tabulce 6. Lymfocyty přítomné v CSF jsou podobné lymfocytům v periferní krvi. Převládají malé lymfocyty a 75 až 95% jsou T lymfocyty .,
Lymfocytární Meningitida s Infekční Etiologie
Virové Meningitidy
Virová meningitida je celosvětově onemocnění, které mohou být buď ojedinělé nebo epidemie. Navzdory nízké úmrtnosti může dojít k vysoké morbiditě . Hlavní viry způsobující meningitidu jsou uvedeny v tabulce 7.
Non-polio enteroviry jsou zodpovědné za většinu případů virové meningitidy (50% až 80%), zejména během léta., V rámci enterovirus skupiny, tam je další důležitý divize do rodiny Picornaviridae: Echovirus , Polioviry a Coxsackieviruses skupin a a B 1,2. Enterovirus čísla 70 a 71 ukazují silnou neurotropism, která je spojena s meningoencefalitidy, polio -, jako paralytické syndromy, syndrom Guillain-Barrého Syndrom, jak spolu s meningitidou. Podskupina viru Coxsackie B je zodpovědná za 60% případů meningitidy u dětí mladších tří let .
viry herpes rodiny společně jsou zodpovědné za 4% případů meningitidy., Meningitida je častěji způsobena HSV-2; HSV-1, 2 a EBV jsou spojeny s recidivující lymfocytární meningitidou .
téměř 5% až 10% HIV pozitivních má meningitidu v jakékoli fázi infekce; je však častější během období sérokonverze. Test ELISA na protilátky proti HIV v CSF a v séru je v této fázi obecně negativní. Pro diagnostiku musí být dodrženi pacienti s podezřením na meningitidu způsobenou HIV a opakována anti-HIV ELISA séra nebo může být stanovena CSF-HIV-virová zátěž.,
příušní onemocnění může být spojeno s meningitidou v 10% až 20% případů; je častější v zimních měsících a u mužských pacientů v poměru 3/1.
laboratorní vyšetření lymfocytární meningitidy je uvedeno v tabulce 8. Laboratorní techniky pro virové zadržení jsou: virová izolace v buněčné kultuře (provádí v referenční laboratoře), a detekce genomu viru pomocí RT-PCR nebo PCR.,
Specifické protilátky anti-virus detekce, což může být užitečné, je v obecné postupně nahrazeno molekulární techniky genomu amplifikace (RT-PCR/PCR). Ve spojení s CSF lze analyzovat další klinické materiály, jako jsou výkaly, moč a krev. Pozitivita reakce však nepotvrzuje infekci CNS .
herpes encefalitida, spolu s infekcí HSV-1, je diagnosticky odlišná od meningitidy. CSF se mění v 97% případů. Neexistují však žádné patognomonické změny., Dochází ke zvýšení WBC z 5 na 500 buněk / mm3 s převahou lymfocytů, mírným zvýšením celkového proteinu CSF a normální nebo mírně sníženou glukózou . Přítomnost červených krvinek, při absenci traumatické bederní punkce, se vyskytuje ve 40% případů a xantochromní CSF se vyskytuje v 11% případů. Tyto dvě charakteristiky CSF pomáhají odlišit diagnózu od jiných typů encefalitidy . Zvýšení hladin IgG nastává po druhém týdnu onemocnění. Specifické hladiny CSF Anti-HSV IgG jsou zvýšené a odpovídají zvýšení séra., Mohou zůstat vysoké tři měsíce až tři roky po akutním onemocnění . Většina pacientů vyvinula sérové protilátky proti HSV dříve; proto sérologické testy nemají diagnostickou hodnotu. Čtyřnásobné zvýšení sérových protilátek nepředstavuje citlivost nebo specificitu. Existuje intratekální syntéza Anti-HSV protilátek proti HSV; zvýšení těchto protilátek čtyřikrát nebo zvýšení vztahu Anti-HSV protilátek v CSF / séru má diagnostickou hodnotu; toto zvýšení se však vyskytuje pomalu a používá se jako diagnostické potvrzení retrospektivně ., Detekce specifických protilátek anti-HSV lze vypočítat pomocí vztahu (protilátky index – AI) mezi CSF/sérum kvocienty pro specifické protilátky (Q spec) a IgG kvocient (Q IgG), AI = Q spec/Q IgG. Hodnoty větší než 1,5 naznačují lokální syntézu specifických protilátek . Polymerázová řetězová reakce (PCR) v CSF pro zesílení HSV DNA je metodou volby pro diagnostiku HSV . PCR je pozitivní 24 až 48 hodin po začátku neurologických příznaků a zůstává pozitivní během dvou až pěti dnů po zahájení léčby antivirotiky.,
citlivost reakce PCR závisí na řadě faktorů. Citlivost PCR pro HSV je 94%, specificita 98%, pozitivní prediktivní hodnota je 95% a negativní prediktivní hodnota je 98% .
existuje vztah mezi detekcí viru PCR v CSF a nástupem neurologických příznaků. Nejvyšší pozitivita PCR pro enterovrrus nastává mezi 3 .a 14. dnem.
Neurosyfilis
CSF VDRL je zlatý standard pro diagnostiku neurosyfilis; má citlivost 30% na 70% ., Falešně pozitivní výsledky jsou popsány pouze v případech traumatické bederní punkce. Pozitivní CSF VDRL stanoví diagnózu; pokud je však negativní, CSF VDRL nevylučuje diagnózu. CSF FTA-ABS je 100% pozitivní v případech neurosyfilis a negativní ve 100% případů bez syfilisu; 23% případů se systémovým syfilisem je pozitivní. Procento falešně pozitivních výsledků je stejně vysoké jako sérum FTA-ABS . Citlivost CSF FTA ABS je 100% a specificita se pohybuje od 39% do 89%.,
další příčiny lymfocytární meningitidy by měly být podezřelé v závislosti na oblasti původu pacienta nebo na jeho imunologickém stavu .
Lymfocytární Meningitida s Non-Infekční Etiologie
Chemické Meningitidy
Některé intratekální léky, jako jsou antibiotika, včetně metrotexate, anestetika, aracytin, baklofen, kortikoidy, nebo naopak chemických látek, může způsobit chemický zánět mozkových blan. Přítomnost krve v CSF v důsledku subarachnoidálního krvácení může také způsobit zvýšení buněk CSF a nízkou hladinu glukózy. Normální CSF nemá červené krvinky., Pokud jsou v CSF červené krvinky, je důležité oddělit subarachnoidní krvácení od traumatické bederní punkce (Tabulka 10).
Makrofágy s červené krvinky v jejich interiéru nemají žádnou hodnotu, odlišit JE od traumatické lumbální punkce, protože makrofágy přetrvávají s fagocytární aktivitu in vitro více než šest hodin. Crenate červené krvinky také nejsou důležité v diferenciální diagnostice. První tři kritéria poskytují diferenciální diagnózu téměř v 80% případů., CSF s traumatickou punkcí má zvýšení buněk a bílkovin v důsledku úniku těchto prvků z krve. Oprava celkový CSF-počet buněk se provádí pomocí následujícího vztahu:
Prakticky, to je za to, že každý 700 do 1000 červené krevní buňky/mm3 zvyšuje 1 buněk/mm3 v mozkomíšním MOKU a 1 mg/dL celkového CSF bílkovin. Tato korekce je platná pouze pro traumatické lumbální punkce; v případě HSA je celkové zvýšení CSF buněk v důsledku chemických meningitidy způsobené přítomnost krve v subarachnoidálním prostoru.,
Medicamentous Meningitidy
systémové použití některé léky, jako je nesteroidních protizánětlivých léků, antibiotik a sulfa, intravenózní imunoglobulin, isoniazide, a Muromonab-CD3, může způsobit zvýšení počtu LEUKOCYTŮ v CSF, s převahou lymfocytů .
Rakovinná Meningitidy
hypotéza CNS zapojení zhoubné novotvary musí být zkoumány u pacientů se známou zhoubné novotvary a neurologické příznaky. Maligní buňky z různých nádorů, metastatických nebo primárních, mohou být detekovány v CSF., Jakýkoli typ novotvaru se může rozšířit na leptomeninges. Toto šíření se vyskytuje častěji u akutních hematologických onemocnění, jako je leukémie a lymfomy. Mezi solidními nádory je šíření častější u melanomů a rakoviny prsu nebo plic. Mezi primárními nádory CNS se nádorové buňky častěji vyskytují v CSF u gliomů a meduloblastomů kvůli jejich vyššímu výskytu a tendenci se šířit do subarachnoidálního prostoru. Frekvence primárních lymfomů CNS se v průběhu času zvýšila a je zvláště vysoká u pacientů se změnami buněčné imunity, jako je HIV .,
pozitivity rychlost detekci maligních buněk v CSF se pohybuje v literatuře, ale to je kolem 24%, a předpokládá se, že závisí na několika faktorech, jako je histologické potvrzení, lokalizace CSF sbírky, a CSF-zpracování metodiky . Citlivost detekce maligních buněk v CSF změny v souladu s typem nádoru, a s anatomickou polohu, stejně jako s meningeální zapojení a jeho rozšíření a počtu nádorových buněk v mozkomíšním MOKU ., Primární mozkové nádory, které exfoliovaly buňky do CSF, byly umístěny vedle Komory. Naproti tomu buňky z nádorů hluboce lokalizovaných v mozkovém parenchymu jsou obtížnější najít v CSF .
v konkrétním případě lymfomů mohou některé markery pomoci rozlišit zvýšení celkového počtu buněk od zánětlivé reakce nebo infiltrace CNS. Například interleukin-10 (IL-10), růstový a diferenciační faktor B buněk, je v CSF obvykle nezjistitelný. Systémové lymfomové buňky produkují IL-10., Zvýšené hladiny interleukinu-6 (IL-6), zánětlivý cytokin produkovaný B a T lymfocyty, byly nalezeny v infekční a neinfekční maligní zánětlivých onemocnění. Zvýšený IL-10 s poměrem IL-10 K IL-6 větším než 1,0 je silným prediktorem přítomnosti lymfomových buněk v CSF. Alternativně je poměr IL-10 K IL-6 menší než 1,0 charakteristický pro infekční nebo neinfekční nemaligní zánětlivou poruchu . metody
s větší citlivostí a specifičností než buněčná morfologie jsou nezbytné pro správnou identifikaci maligních buněk v CSF., Přestože je cytologie CSF užitečná, maligní buňky nejsou detekovány u až jedné třetiny pacientů, kteří mají přesvědčivé klinické nebo radiografické důkazy o neoplastické meningitidě. Jsou testovány nové postupy, které mohou zvýšit včasnou identifikaci maligních buněk v CSF. V současné době se diagnóza obvykle provádí po nástupu neurologických projevů a ohlašuje rychle fatální průběh pro většinu pacientů. Imunocytochemie techniky, imunofenotypizace a biochemické nebo imunologické markery mohou pomoci v této diagnóze ., Analýza CSF-biochemické a buněčné vlastnosti, i když nejsou specifické pro diagnózu zhoubných zapojení CNS, je důležité a může pomoci při diagnostice CNS nádory, jsou-li spojeny s dalšími klinickými nebo biomarkerů vlastnosti.
3. Quagliarello v. J., Scheld W. m. léčba bakteriální meningitidy. N Engl J Med 1997; 336: 708-16.
4. Schlech W. F. epidemiologie bakteriální meningitidy. Antibiotikum Chemother 1992;45:5-17.
7. Almeida S. M., Reis Filho J. B., Asociace tradičních bakteriologických a imunologických metod v etiologické diagnostice akutní bakteriální meningitidy. Archiv Neuro-psychiatrie 1994; 52 (Suppl.):048.
12. Zunt J. R., Marra C. testování mozkomíšního moku pro diagnostiku infekce centrálního nervového systému. Neurologické Klinické 1999; 17: 675-90.
13. Coyle P. K. přehled akutní a chronické meningitidy. Neurologické Klinické 1999; 17 (4): 711-36.
14. Fishman R. a. mozkomíšní mok při onemocněních nervového systému. Philadelphia, Saunders, 1992; 431p.
16. Addy D. P. kdy nedělat bederní punkci., Arch Dis Child 1987; 62: 873-5.
17. Clough C. , Pearce J. M. S. lumbální punkce. Br Med J 1980; 2:297-300.
18. Cutler R. W. P., Spertell R. B. mozkomíšní mok: selektivní přezkum. Ann Neurol 1982;11: 1-10.
19. Americká neurologická Akademie. Zpráva Podvýboru pro standardy kvality. Parametry praxe: lumbální punkce. Neurologie 2005; 65: 510-12.
22. Cunha B. a. užitečnost hladin kyseliny CSF mléčné u infekcí centrálního nervového systému se sníženou hladinou glukózy CSF. Clin Infect Dis 2004; 38:1260-61
29. Carraccio C., Blotny K., Fisher N. C., Analýza mozkomíšního moku u systémově nemocných dětí bez onemocnění centrálního nervového systému. Pediatrie 1995; 96: 48-51.
32. Matthews p. m., Arnold L. D. diagnostické testy v neurologii. New York, Churchill Livingstone, 1991. 3-38P.
33. Tyler K. L. aktualizace herpes simplex encefalitidy. Rev Neurol Dis 2004;1: 169-78.
36. Whitley R. J., Tilles J., et al. Herpes simplex encefalitida: klinické hodnocení. JAMA 1982;247: 317-20.
39. Monteyne P., Albert F., Weissbrich B., et al., Detekce intratekální syntézy protilátek proti Herpes simplex IgG: srovnání techniky imunoblotování zprostředkované antigenem a výpočtů indexu protilátek. J Med Virol 1997;53:324-31.
40. Reiber h., Lange P. kvantifikace protilátek specifických pro virus v mozkomíšním moku a séru: citlivá a specifická detekce syntézy protilátek v mozku. Clin Chem 1991; 7: 1153-60.
42. Anderson n. e., Powell, K. F., Croxson M. C. A polymerázové řetězové reakce mozkomíšního moku u pacientů s podezřením na herpes simples encefalitidy., J. Neurol Neurochirurgický Psycholog 1993;56: 520-5.
43. Domingues R. B., Tsanaclis A. M. C., Pannuti C. S., et al. Hodnocení rozsahu klinických prezentací herpes simplex encefalitidy pomocí nreakčního testu polymerázového řetězce vzorků mozkomíšního moku. Clin Infikovat Dis 1997; 25:86-91.
44. Cinque P., Cleator G. M., Weber T., et al. Úloha laboratorního vyšetřování při diagnostice a léčbě pacientů s podezřením na encefalitidu herpes simplex: konsensuální zpráva. J Neurochirurgická Psychiatrie 1996;61:339-45.
45. Lakeman F. D., Whitley R. J.,, NIAID Collaborative Antivirotiral Study Group. Diagnóza herpes simplex encefalitidy: aplikace polymerázové řetězové reakce na mozkomíšní mok od pacientů s biopsií mozku a korelace s onemocněním. J Infec Dis 1995;171: 857-63.
46. Monteyne P., Laterre E. C., Sindic C. J. M. Encefalitidu u imunokompetentních pacientů v důsledku herpes simplex virus typu 1 nebo 2: stanovení pomocí polymerázové řetězové reakce a detekce intratekální virus-specifické oligoklonálních protilátek. Acta Neurol Belg 1997; 97: 233-9.
48. Wildemann B., Ehrhart k., Storch-Hagenlocher B., et al., Kvantifikace DNA viru herpes simplex typu 1 v buňkách mozkomíšního moku pacientů s encefalitidou viru herpes simplex. Neurologie 1997;48: 1341-6.
49. Davies NW, Brown LJ, Gonde J, et al. Faktory ovlivňující detekci virů PCR v mozkomíšním moku pacientů s podezřením na infekce CNS. J. Neurochirurg 2005; 76(1):82-7.
50. Hart G. syfilis testy v diagnostickém a terapeutickém rozhodování. Ann Stážista Med 1986; 104:368-76.
51. Jaffe h. W., Larsen a. s., Peters M., et al. Testy na treponemální protilátku v CSF. Arch Stážista Med 1978;138: 252-5.,
57. De Luca a., Antinori a., Cingolani a., et al. Hodnocení EBV-DNA mozkomíšního moku a IL-10 jako markerů pro in vivo diagnostiku primárního lymfomu centrálního nervového systému spojeného s AIDS. Brit Jatol 1995; 90: 844-9.
63. SHAH N. T. cytologie mozkomíšního moku. Am J Med Technol 1982; 48:829-31.
64. Watson C. W., Hajdu s. I. cytologie primárního novotvaru centrálního nervového systému. Acta Cytol 1977;21: 40-7.
66. Kline T. S., Speigel I. J., Tinsley M. Nádorové buňky v mozkomíšním moku. Rakovina 1962;15: 679-84.
67. Van Oostenbrugge R. J.,, Twijnstra a. prezentující vlastnosti a hodnotu diagnostických postupů v leptomeningeálních metastázách. Neurologie 1999; 53: 382-5.
68. Bigner S. H., Johnston W. W. cytopatologie mozkomíšního moku II. Metastazující rakovina, meningeální carcinimatosis a primární novotvar centrálního nervového systému Acta Cytol 1981;25:461-79.
69. Faller D. V., Mentzer S. J., Perrine. S. P. Indukce Epstein-Barr virus tymidine kinázy gen s doprovodnými nukleosidová antivirotika jako terapeutické strategie pro virus Epstein-Barrové spojené malignity. Aktuální Opin Oncol 2001;13: 360-7.
71., Dillmann e., López-Karpovič X., Alvarez-Hernández X., et al. Feritin a maligní hemopatie. I. feritin v mozkomíšním moku jako indikátor leukemického postižení centrálního nervového systému. Rev Invest Clin 1982;34:95-8.
74. Hug a., Storch-Hagenlocher B., Haas J., et al. Single-cell PCR analýza immunoglobvulin těžké řetězce CDR3 oblasti pro diagnostiku leptomeningeal zapojení B-buněčných malignit pomocí standardních mozkomíšního moku cytospinech. Jaromír Jágr 2004;219: 83-8.