proces lékařské fakturace je proces, který zahrnuje plátce třetí strany, kterým může být pojišťovna nebo pacient. Lékařské vyúčtování má za následek nároky. Nároky jsou fakturační faktury za lékařské služby poskytované pacientům. Celý postup, který se na tom podílí, je známý jako fakturační cyklus někdy označovaný jako správa příjmového cyklu. Revenue Cycle Management zahrnuje správu pohledávek, platby a fakturace. Dokončení může trvat kdekoli od několika dnů do několika měsíců a před dosažením rozlišení vyžaduje několik interakcí., Vztah mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou je vztah dodavatele k subdodavateli. Poskytovatelé zdravotní péče jsou smluvně s pojišťovnami poskytovat služby zdravotní péče. Interakce začíná návštěvou kanceláře: lékař nebo jejich zaměstnanci obvykle vytvoří nebo aktualizují lékařský záznam pacienta.

poté, co lékař uvidí pacienta, jsou přiřazeny kódy diagnostiky a postupu. Tyto kódy pomáhají pojišťovně při určování pokrytí a lékařské nezbytnosti služeb., Jakmile jsou stanoveny postupové a diagnostické kódy, lékařský biller předá pohledávku pojišťovně (plátci). To se obvykle provádí elektronicky formátování tvrzení jako ANSI 837 soubor a pomocí Elektronické Výměny Dat na reklamaci, soubor plátce přímo, nebo prostřednictvím clearinghouse. Historicky, nároky byly předloženy pomocí papírového formuláře; v případě profesionálních (non-nemocnice) střediska služeb pro Medicare a Medicaid služeb., Některé lékařské nároky jsou odesílány plátcům pomocí papírových formulářů, které jsou buď ručně zadávány nebo zadávány pomocí automatizovaného rozpoznávání nebo softwaru OCR.

pojišťovna (plátce) zpracovává nároky obvykle zkoušejícími lékařských nároků nebo upravujícími zdravotní nároky. Pro vyšší dolarové částky pohledávek, pojišťovna má lékařské ředitelé recenze nároky a hodnotit jejich platnost pro platby pomocí rubriky (postup) pro pacienta způsobilosti, poskytovatele pověření, a lékařské nezbytnosti. Schválené nároky jsou hrazeny za určité procento účtovaných služeb., Tyto sazby jsou předem sjednány mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou. Neúspěšné nároky jsou odepřeny nebo zamítnuty a oznámení je zasláno poskytovateli. Nejčastěji jsou odmítnuté nebo odmítnuté nároky vráceny poskytovatelům ve formě vysvětlení výhod (EOB) nebo poradenství v oblasti elektronických převodů. Jsou zavedeny určité techniky řízení využití, aby se určilo pokrytí přínosů pacientů pro poskytnuté lékařské služby.,

V případě odmítnutí reklamace, poskytovatel uvádí v soulad tvrzení s původní, je potřebné opravy a resubmits tvrzení. Tato výměna tvrzení a popírání může být opakován několikrát, dokud se pohledávka je zaplacena v plné výši, nebo poskytovatel ustoupí a akceptuje neúplné úhrady.

existuje rozdíl mezi „zamítnutým“ a „odmítnutým“ tvrzením, i když termíny jsou běžně zaměňovány. Zamítnutá reklamace se týká reklamace, která byla zpracována a pojistitel zjistil, že není splatná., Zamítnutý nárok lze obvykle opravit a/nebo požádat o přehodnocení. Pojišťovny vám musí říct, proč zamítly váš nárok a musí vám dát vědět, jak můžete zpochybnit jejich rozhodnutí. Zamítnutá reklamace se týká nároku, který pojistitel nezpracoval z důvodu fatální chyby v poskytnutých informacích. Běžné příčiny pro žalobu odmítnout, zahrnout, kdy osobní údaje jsou nepřesné (tj.: jméno a identifikační číslo neodpovídají), nebo chyby v informaci (tj.: zkrácený řádu, neplatným diagnóza kódy, atd.,) Zamítnutý nárok nebyl zpracován, takže se proti němu nelze odvolat. Namísto toho je třeba zamítnutá tvrzení prozkoumat, opravit a znovu odeslat.

Electronic billingEdit

praxe, která má interakce s pacientem, musí nyní v rámci HIPAA odesílat většinu fakturačních nároků na služby elektronickými prostředky. Před provedením služby a vyúčtování pacienta může poskytovatel péče použít software ke kontrole způsobilosti pacienta k zamýšleným službám u pojišťovny pacienta., Tento proces používá stejné standardy a technologie jako elektronický tvrdí, převodovka s malé změny převodovka formátu, tento formát je známý zejména jako X12-270 Zdravotní Péče Způsobilosti & Prospěch Dotaz transakce. Odpověď na žádost o způsobilost vrací plátce prostřednictvím přímého elektronického připojení nebo běžněji jejich webové stránky. To se nazývá x12-271 „způsobilost zdravotní péče & Benefit Response“ transakce., Většina řízení praxe / em software bude automatizovat tento přenos, skrývá proces od uživatele.

tato první transakce pro reklamaci služeb je technicky známá jako X12-837 nebo ANSI-837. Obsahuje velké množství údajů o interakci poskytovatele, jakož i referenční informace o praxi a pacientovi. Po tomto podání bude plátce reagovat s X12-997, jednoduše uznáním, že žádost byla obdržena a že byla přijata k dalšímu zpracování., Pokud jsou pohledávky plátcem skutečně rozhodnuty, plátce nakonec odpoví transakcí X12-835, která ukazuje řádkové položky nároku, který bude zaplacen nebo odepřen; pokud bude zaplacena, částka; a pokud bude odepřen, důvod.

PaymentEdit

aby bylo jasné, na zaplacení lékařské fakturační tvrdí, poskytovatele zdravotní péče nebo zdravotní biller musí mít kompletní znalosti o různých pojištění, které pojišťovny nabízejí, a zákony a předpisy, které jim předsedali., Velké pojišťovny mohou mít až 15 různých plánů sjednaných s jedním poskytovatelem. Když poskytovatelé souhlasí, aby pojišťovna plánu, smluvní dohoda zahrnuje mnoho detailů včetně poplatku plány, které určují, co bude pojišťovna platit poskytovatele pro něž se řízení a další pravidla, jako je včasné podání pokynů.

poskytovatelé obvykle účtují za služby více než to, co bylo sjednáno lékařem a pojišťovnou, takže se sníží očekávaná platba od pojišťovny za služby., Částka, která je zaplacena pojištěním, je známá jako přípustná částka. Například, ačkoli psychiatr může účtovat $ 80.00 za relaci řízení léků, pojištění může povolit pouze $50.00, a tak snížení $30.00 (známé jako „odpis poskytovatele“ nebo „smluvní úprava“) by bylo posouzeno. Po provedení platby Poskytovatel obvykle obdrží vysvětlení výhod (EOB) nebo poradenství v oblasti elektronických převodů (ERA) spolu s platbou od pojišťovny, která tyto transakce nastiňuje.,

pojistná platba je dále snížena,pokud má pacient copay, odpočitatelné nebo pojištění. V případě, že pacient v předchozím příkladu měl $ 5.00 copay, lékař by zaplatil $ 45.00 pojišťovnou. Lékař je pak zodpovědný za sběr out-of-pocket náklady od pacienta. Pokud by měl pacient odpočitatelnou částku 500.00$, pojišťovna by nezaplatila smluvní částku 50.00$., Místo toho by tato částka byla odpovědností pacienta zaplatit a následné poplatky by byly také odpovědností pacienta, dokud jeho výdaje nedosáhly 500.00$. V tomto okamžiku je splněna odpočitatelná částka a pojištění by vydalo platbu za budoucí služby.

pojištění je procento z povolené částky, kterou musí pacient zaplatit. Nejčastěji se aplikuje na chirurgické a/nebo diagnostické postupy. Pomocí výše uvedeného příkladu by pojištění ve výši 20% mělo pacientovi dlužit $10.00 a Pojišťovna dluží $40.00.,

V posledních letech byly podniknuty kroky k tomu, aby byl fakturační proces pro pacienty jasnější. Healthcare Financial Management Association (HFMA) představila projekt „fakturace šetrná k pacientům“, který má pomoci poskytovatelům zdravotní péče vytvářet více informativních a jednodušších účtů pro pacienty. Kromě toho, jak spotřebitelské hnutí zdraví nabývá na síle, plátci a poskytovatelé zkoumají nové způsoby, jak integrovat pacienty do fakturačního procesu jasnějším a přímočařejším způsobem.,

Lékařské fakturační servicesEdit

Infographic ukazuje, jak zdravotní péči toky dat v rámci zúčtovacího procesu

V mnoha případech, zejména jako praxe roste, poskytovatelů zadávat své lékařské účtování třetí straně známý jako lékařské fakturační společnosti, které poskytují lékařské fakturační služby. Jedním z cílů těchto subjektů je snížit množství papírování pro zdravotnický personál a zvýšit efektivitu a poskytnout praxi schopnost růst., Fakturační služby, které lze outsourcovat, zahrnují: pravidelnou fakturaci, ověření pojištění, pomoc při výběru, koordinaci doporučení a sledování úhrad. Outsourcing fakturace zdravotní péče získal popularitu, protože ukázal potenciál snížit náklady a umožnit lékařům řešit všechny výzvy, kterým denně čelí, aniž by se museli zabývat každodenními administrativními úkoly, které spotřebovávají čas.

lékařské fakturační předpisy jsou složité a často se mění., Udržování vašich zaměstnanců v souladu s nejnovějšími fakturačními pravidly může být obtížné a časově náročné, což často vede k chybám. Dalším hlavním cílem lékařské fakturační služby je využít své odborné znalosti a znalosti kódování k maximalizaci plateb pojištění. Je odpovědností lékařské fakturační služby, kterou se rozhodnete zajistit, aby fakturační proces byl dokončen způsobem, který maximalizuje platby a sníží popření platby zveřejněním důležité části lékařské fakturace.,

praktiky dosáhly významných úspor nákladů prostřednictvím skupinových nákupních organizací (GPO) a zlepšily jejich spodní hranici o 5% až 10%. Kromě toho se mnoho společností snaží nabídnout EMR, EHR a RCM, aby pomohly zvýšit spokojenost zákazníků, avšak jako průmysl jsou úrovně CSAT stále extrémně nízké.