Abstrakt
Imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) je vzácná forma idiopatické imunitní myopatie (IIM), který vyžaduje imunoterapie, včetně imunosupresivní léky, pokud jsou závažné. Existuje nedostatek údajů o výsledcích pacientů s imunitně zprostředkovanou polymyositidou, kteří pokračují v imunosupresivních lécích během pandemie COVID-19. Toto je první hlášený případ COVID-19 u pacienta s IMNM., Přestože byl na dvou imunoterapiích, měl rizikové faktory a měl radiografické abnormality na rentgenu hrudníku, měl pacient neznatelný kurz COVID-19. Byl propuštěn z pohotovostního oddělení se 7denním průběhem azithromycinu a rychle pokračoval v imunoterapii, ale zažil vzplanutí v myositidě. 14týdenní následná počítačová tomografie (CT) byla negativní na zbytkovou pneumonitidu nebo fibrózu. Je zapotřebí více údajů o léčbě a prognóze pacientů s onemocněním pojivové tkáně, kteří se nakazí SARS-CoV-2.
1., Úvod
Imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie (IMNM) je v poslední době uznáván zánětlivé myositis charakterizována proximální svalovou slabostí a vzácné extra-svalové zapojení. Zahrnuje 20 procent z 2-7 na milion ročních případů idiopatických zánětlivých myopatií . IMNM mohou být rozlišeny od statiny indukované myopatie, protože příznaky myositidy přetrvávají i po vysazení léčby statiny a obvykle anti-HMG-CoA reduktázy protilátek je negativní ., Existuje podmnožina imnm indukovaná statinem, ve které je protilátka proti HMG-CoA reduktázy pozitivní a myopatie indukovaná statinem bude mít upregulaci sarkolemmální MHC třídy i na svalové biopsii, která obvykle chybí v IMNM . Definujícími patologickými rysy jsou nekróza myofiberů a minimální infiltrát zánětlivých buněk . Imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie vyžaduje léčbu imunosupresivními léky, pokud jsou závažné, což je častěji spojeno s přítomností protilátek proti rozpoznávání částic (SRP)., Těžká prezentace IMNM může reagovat pouze na agresivní imunosupresivní léky. Během COVID-19 pandemie, pokračování imunosupresiva pro paletu onemocnění pojivové tkáně byla oblast probíhající diskusi, protože riziko závažné COVID-19 musí být v rovnováze s rizikem vzplanutí (potenciálně vyžadující vysoké dávky glukokortikoidů, spravovat). O výsledcích pacientů s IIMs, kteří uzavřeli smlouvu COVID-19 při léčbě imunosupresivní terapií, je známo jen málo. Představujeme první hlášený případ COVID-19 u pacienta s IMNM.
1.1., Případě Prezentace
54-rok-starý bílý muž s anamnézou imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie a obezita (body mass index (BMI) 35) představila na oddělení emergency (ED) s pěti dnech horečky (102-104 stupňů Celsia), zimnice, myalgie, suchý kašel. Jeho IMNM byl diagnostikován 1,5 roku před touto ed prezentací., Diagnóza byla založena na rychle progredující symetrickou proximální svalovou slabost; laboratorní testy prokázaly zvýšené aldolázy (75 IU/L; referenční rozpětí 1-7 IU/L) a kreatinkinázy (CK) (5312 IU/L; referenční rozpětí 38-240 IU/L), nízký titr anti-mitochondriální protilátky (1 : 80), anti-SSA 52 Kd 24 (referenční rozmezí <20 jednotek), a svalová biopsie ukazuje pauci-imunitní myositidy., Jeho biopsie prokázala upregulace MHC1, argumentovat proti IMNM; nicméně, desmin, C5b9, TDP43, Cd3/SMA, a CD163/8 immunostaining potvrdil rozptýlené nekróza svalových vláken, myophagocytosis, a degeneruje-regenerační vlákna v souladu s IMNM. Cd45 a cd68 nebyly provedeny. Protilátky proti SRP a anti-HMG-CoA reduktázy pacienta byly pozoruhodně negativní a neměl předchozí expozici statinu. Jeho IMNM byl úspěšně léčen mykofenolát mofetilem (MMF, 3 g / den) a intravenózními imunoglobuliny (IVIG, Gammagard 2 g/kg/měsíc).,
Když jsme byli upozorněni na vysokou horečku, instruovali jsme pacienta, aby přestal užívat fond peněžního trhu (Obrázek 1). Počáteční rychlé výtěry strep a chřipky byly negativní a nasofaryngeální výtěr SARS-CoV – 2 v reálném čase (RT-PCR) byl pozitivní, což ho přimělo k návštěvě pohotovostního oddělení. V ED byly jeho vitální funkce stabilní, včetně 99% na pulzní oxymetrii na vzduchu v místnosti. Během jeho návštěvy ED nebyla zaznamenána žádná objektivní horečka. Hlásil horečky, zimnici, myalgii, suchý kašel a dušnost., Neměl bolesti na hrudi, nevolnost, zvracení, průjem, bolest břicha nebo edém dolních končetin. Jeho labs byly významné pro leukopenie (3.62 K/l; referenční rozmezí 4.0–10.0 K/uL) bez lymfopenie (absolutní počet lymfocytů 1.25 K/l; referenční rozsah, 1.2–4.0 K/uL). Jeho funkce ledvin byla normální (kreatininu 0.93 mg/dL; referenční rozmezí 0.70-1.30 mg/dL) s NT pro-BNP <50 pg/mL (referenční rozmezí 50-137 pg/mL) a všední procalcitonin o 0,12 ng/mL (referenční rozmezí <0.10 ng/mL)., Jeho rentgen hrudníku prokázal více nerovnoměrných opacit v obvodu obou plic(Obrázek 2 (a)). Jeho IMNM nebyl dříve spojován se strukturálním onemocněním srdce nebo plic a bývalý CT hrudníku byl rok před současnou prezentací nezanedbatelný (obrázek 3(a)). Jako součást jeho myositis workup, měl normální transthorakální echokardiogram rok před prezentací.
(a)
(b)
(a)
(b)
ED lékař monitorovat ho a vzhledem k pacientově klinické stability, ho propustili domů s sedm-denní kurz azithromycinu (500 mg 1. den, a pak 250 mg denně po dobu 6 dní) a CDC, pokyny pro self-karantény. Zbytek jeho kurzu COVID-19 byl nezanedbatelný., Po zahájení azithromycinu neměl zaznamenanou horečku a jeho kašel a myalgie se vyřešily 3 dny poté. Pacient obnovil fond peněžního trhu 6 týdnů od prvních příznaků a měsíčních infuzí IVIG 8 týdnů od prvních příznaků bez opakování respiračních příznaků. Pacient neobnovil IVIG okamžitě kvůli své neochotě vrátit se do infuzního centra, protože si myslel, že mohl být infikován SARS-CoV-2 Během své poslední infuze IVIG.
bohužel jeho IMNM nemoc vzplanula (Obrázek 1) v důsledku týdnů stažení imunosuprese., Přes opětovné zahájení fondů peněžního trhu a IVIG, měl únavné zotavení a zůstal slabý. Tato erupce mohla být myositis sekundární COVID-19, i když to by byl opožděný projev jeho jinak všední kurzu. Načasování se zdálo být více konzistentní s ukončením jeho fondů peněžního trhu a IVIG (Obrázek 1). Tři měsíce po počáteční infekci potvrzení, jsme získali další high-resolution CT hrudníku (Obrázek 2(b)), který ukázal kompletní řešení intersticiální infiltráty a žádné nové oblasti fibrózy.
2., Diskuse
Pokud je nám známo, jedná se o první hlášený případ COVID-19 V IMNM. I přes relativně benigní průběh, je pozoruhodné, že on měl více rizikových faktorů pro progresi závažné COVID: mužské pohlaví, obezita, imunosupresivní léky, a abnormální hrudníku X-ray . Jeho rentgen hrudníku zahrnoval několik nepravidelných, vzdušných opacit v obvodu obou plic. Tyto nálezy na abnormální hrudníku X-ray jsou orientační alveolární plnění, a vzor favorizovat plicní periferie je popisována v COVID-19 ., Změny v rtg zjištění závažnosti onemocnění spolu s obtížné předpovědět kurz v COVID-19 umožňuje třídění a příslušné léčbě pacientů s onemocněním pojivové tkáně velmi náročné. V tomto případě, navzdory žádné zjevné důkazy o bakteriální nebo atypické pneumonie (tj. nízké procalcitonin, negativní respirační panel, a pozitivní SARS-CoV-2 RT-PCR), byl pacient léčen s azithromycin. On také pokračoval jeho IVIG a mykofenolát mofetil poměrně rychle bez větších komplikací.
2.1., COVID Související s Mimoplicní Projevy, včetně Myositidy
Od začátku pandemie, několik studií zjistilo, že COVID-19 je skutečně systémová porucha : plicní, kardiovaskulární, gastrointestinální, gastrointestinální, renální, neurologické a pohybového aparátu. Myalgie je přítomna až u 36% pacientů COVID-19 a 16-33% má zvýšené hladiny CK a pacienti s myalgiemi mají vyšší šanci na abnormální obrazy plic . Našli jsme 2 případy zánětlivých myopatií souvisejících s COVID-19., První případ se týkal 58-rok-stará žena projevující se progresivní proximální, obličeje, a bulbární svalová slabost, zvýšené CK a svalová biopsie ukazuje perivaskulární zánětlivá infiltrace s endomysial rozšíření, regenerační vláken a buněk lidského leukocytárního antigenu třídy ABC výraz nonnecrotic vlákna, který měl zlepšení svalové bolesti a slabost po 5 dnech 1000 mg methylprednisolonu ., Druhý případ byl mužský pacient s rychle progredující proximální svalová slabost, zvýšené CK, magnetická rezonance (MRI) podporuje zánětlivé myositidy, a pneumonitidy, který vyžaduje JIP vstupné .
poté jsme prohledali současnou literaturu pro jakékoli zprávy o pacientech s již existujícími IIM a COVID-19. Případová série 4 pacientů s revmatologickými poruchami z Malajsie popsala 80letou ženu s polymyositidou na azathioprinu jako benigní průběh . Nebyly poskytnuty žádné další údaje kromě přítomnosti souběžného diabetes mellitus.
2.2., Pneumonitida Reverzibility v COVID-19
Probíhající diskuse o potenciálu COVID-19 pneumonitida vyvíjet do fibrotické plicní nemoc existuje, zejména proto, že tam jsou podobnosti mezi hlavní rizikové faktory pro těžká COVID-19 a ty, u idiopatické plicní fibrózy (IPF): starší věk, mužské pohlaví, hypertenze a diabetes . Navíc jsme se dozvěděli z předchozích koronavirus infekce, jako jsou těžké akutní respirační syndrom (SARS) a Střední Východ respirační syndrom (MERS), že tam může být významné fibrotické důsledky ., I když je příliš brzy, aby se vyjádřil na podíl COVID-19 pacientů, kteří jdou na rozvoj plicní fibrózy, studie, analýzy plicní funkce data z propuštěných pacientů ukázala, 47% 108 pacientů mělo postižené převod plynu a 27 (25%) byla snížena celková kapacita plic , což bylo mnohem horší u pacientů s těžkou nemocí.,
Jeden z nejdůležitější klinické projevy COVID-19 pneumonie je akutní syndrom respirační tísně (ARDS); ačkoli mnoho pacientů, kteří rozvoji ARDS přežít, zvýšený interleukin (IL-1β a IL-6) úrovně předpovědět progresi plicní fibrózy a smrti. Mnoho přeživších výrazně zhoršilo kvalitu života, výkonovou kapacitu a dokonce i CT abnormality po ARDS . Údaje ARDS lze snadno extrapolovat na klinické zotavení po COVID-19. Náš pacient však neměl žádné důkazy o zbytkové pneumonitidě nebo plicní fibróze.
2.3., COVID-19 Léčba u Revmatických Poruch
American College of Rheumatology COVID-19 pokyny naznačují, restartování Dmard do 7-14 dnů od usnesení příznaků, nebo 10-17 dnů od pozitivní SARS-CoV-2 RT-PCR test . Rozhodli jsme se počkat 6 týdnů od pozitivního RT-PCR pro tohoto pacienta, což vedlo k vzplanutí nemoci. Zůstává spor o pokračování fondů peněžního trhu během aktivní infekce COVID-19.
léčba imunoterapií pacientů při onemocnění pojivové tkáně během éry COVID-19 se stále zkoumá., Náš pacient byl na dvou imunoterapeutických lécích pro potlačení jeho těžkého IMNM. Fond peněžního trhu je široká imunosupresivum s aktivitou proti T – a B-buněk, takže jedinci více náchylné k bakteriální a virové infekce, ale to je zajímavé demonstruje některé in vitro a in vivo aktivitu proti několika virů . Krevní produkt IVIG není imunosupresivní a má řadu aplikací a řadu nežádoucích účinků a kromě autoimunitních poruch se používá u těžkých virových pneumonií s určitou účinností ., Neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že je to prospěšné proti COVID-19. V současné době probíhají klinické studie užívající jak pravidelnou IVIG, tak rekonvalescentní plazmu. Studie používající rekonvalescentní plazmu jako doplněk byla negativní studií, ale byla spojena s negativním přepočítacím poměrem virové PCR po 72 hodinách . Nejen, že je zapotřebí více informací o léčbě imunosupresivních léků, ale také roste znalost výsledků jedinců s COVID-19 u polymyositidy a dalších onemocnění pojivové tkáně.
3., Závěr
středního věku, obézní muž s anamnézou imunitně zprostředkované nekrotizující myopatie na mykofenolát mofetil a IVIG měl úplné zotavení z COVID-19 zápal plic navzdory imunosupresivní léky a rizikové faktory progrese do závažných onemocnění. Absolvoval kurz azithromycinu a obnovil imunosupresivní léky bez recidivy symptomů COVID-19 nebo poškození plic., Jeho základní IMNM rozšířený (Obrázek 1) vzhledem k 6-týden držet z fondů peněžního trhu a 8-týden držet IVIG, který podporuje aktuální diskuse, které imunosuprese může být i nadále v průběhu vybraných COVID-19 infekce. Toto je první známý hlášený případ COVID – 19 V IMNM. Tam je ještě hodně naučit ohledně prognózy a řízení COVID-19 u pacientů s onemocněním pojivové tkáně na imunosupresivní léky.
dostupnost dat
základní údaje této kazuistiky jsou umístěny v elektronickém lékařském záznamu University of Michigan Health System.,
souhlas
od pacienta nebyl získán žádný písemný souhlas, protože v této kazuistice nejsou zahrnuty žádné údaje identifikovatelné pro pacienta.
Střet Zájmů
autoři prohlašují, že neexistují žádné střety zájmů týkající se zveřejnění této práce.