Abstrakt
Chůze je pouze jedním z mnoha denní činnosti pacientů po totální náhrada kolenního kloubu (TKR). Účelem této studie bylo prozkoumat hypotéz (a), že předmětem činnosti vlastnosti jsou v korelaci s kolenem flexe rozsah pohybu (ROM) a (b), že existuje významný rozdíl mezi předmětem je flexe/rozšíření exkurze po celý den a ISO zadaného vstupu pro kolena nosit testování., Při charakterizaci aktivity, počet chůzi a schodiště krokování cyklů, čas strávený s dynamické a stacionární aktivit, počet aktivit sekvence, a kolenní flexe/rozšíření exkurze 32 TKR předměty byly shromažďovány v průběhu každodenní činnosti. Profily flexe / extension byly porovnány se vstupním profilem simulátoru ISO 14243 pomocí algoritmu klasifikace úrovňových přejezdů. Předměty trvalo v průměru 3102 (rozsah: 343-5857) pěší cykly včetně 65 (rozsah: 0-319) schodišťové krokové cykly., Aktivní a pasivní Rom byly pozitivně korelovány s schodišťové čas chůze, schodiště krok se počítá, a schodišťové chůze sekvence. Simulovaný pohyb kolen podle ISO ukázal výrazně méně přejezdů v úhlech ohybu 20-40° a nad 50° než u měřených s monitorem. To naznačuje, že implantát nosit testování protokoly by měly obsahovat více cyklů a řadu činností, které vyžadují vyšší koleno flexe úhly s začleněno odpočívá/přechodná období pro úvahu pro mnoho činností sekvence.
1., Úvod
Celková náhrada kolenního kloubu (TKR) chirurgie se stala nejčastější celkem arthroplastic řízení ve Spojených Státech s více než 650.000 operace prováděné v roce 2010 a zvyšující se očekává, že 1,4 milionu roční operace do roku 2020 . Kromě toho jsou operace TKR stále častěji prováděny u mladších a aktivnějších pacientů . V této skupině pacientů může být opotřebení polyethylenu omezujícím faktorem dlouhověkosti . Pokud jde o kyčle, opotřebení částic generovaných během klouzání přispívá k osteolýze a následnému uvolnění protézy ., Vzhledem k tomu , že se jedná o jeden z nejčastějších důvodů revize TKR, je preklinické testování opotřebení důležitým krokem před uvedením nového zařízení TKR na trh.
nejmodernější testování opotřebení kolen se provádí podle norem ISO 14243-1 a / nebo 14243-3 . Tyto standardizované protokoly pravděpodobně napodobují in vivo kinematické a kinetické podmínky kolenní protézy během její životnosti. Vstup pro testování opotřebení TKR je specifikován jako posloupnost cyklů chůze, které se neustále opakují při Hz, dokud není dosaženo 5 milionů cyklů., To, jak se běžně předpokládá, představuje protetickou životnost asi pět let in vivo. Skutečně, několika činnost, studie u pacientů s totální endoprotézy kyčelního a/nebo kolenního kloubu zjistil, že předměty chodit v průměru mezi 0,9 a 1,4 milionu chůze cykly ročně .
chůze je však pouze jednou z mnoha každodenních činností prováděných pacienty po TKR. Další společné aktivity patří zastavení související s spuštění/zastavení manévry, schodiště, stoupání/klesání, židle a rostoucí, vleže na odpočinek, a řadu rekreačních aktivit., Proto, včetně kinematických a kinetických charakteristik těchto činností do testování opotřebení může vést k realističtější simulaci opotřebení. Opravdu, lepší dohody mezi nosit vzory na simulátoru testovány protézy a těmi, které byly pozorovány na načtené vzorky byl dosažen po začlenění schodiště sestup do zkušebních protokolů . U subjektů TKR však doba trvání a četnost těchto dalších činností nejsou známy. Cílem studie proto bylo popsat frekvenci a trvání denní fyzické aktivity subjektů TKR během 12hodinového dne pomocí elektrogoniometrie., Kromě toho, jsme se rozhodli následovat flexe/rozšíření exkurze kolenem protéza po celý den, protože flexe/extenze pohyb je vstupní proměnnou pro kolena simulátor, který přímo ovlivňuje posuvné vzdálenost, a tedy opotřebení. Flexe/rozšíření exkurze je zajímavá i z klinického hlediska: Aktivní a pasivní koleno flexe ROM jsou ukazatele pacientova funkčního stavu, a koleno ROM se běžně používá k hodnocení TKR chirurgie a rehabilitační programy ., I když, TKR ROM byl nalezen nekorelované s spokojenosti pacientů a vnímané zlepšení kvality života , není známo, zda TKR ROM je spojena s aktivitou profil. Předpokládali jsme, že (a) předmětem činnosti, vlastnosti jsou v korelaci s kolenem flexe rozsah pohybu (ROM) a (b) existuje významný rozdíl mezi předmětem flexe/rozšíření exkurze pohybu a ISO 14243 simulátor vstup.
2. Předměty a metodika
2.1., Předmět Populace
Čtyřicet subjektů se rekrutovali z velké ortopedické praxi (Midwest Ortopedie, Chicago, IL) se specializuje na operaci kloubu. Studie byla schválena institucionální revizní radou a všechny subjekty poskytly informovaný souhlas. Potenciální subjekty byly identifikovány z databáze všech pacientů, kteří dostali TKR ve zdravotnickém středisku. Všichni účastníci splnili následující kritéria pro zařazení: po obdržení primárního TKR implantátu jediného designu(Miller-Galante nebo MGII, Zimmer Inc.,, Warsaw, IN, USA), s kolenem ve výborném stavu, jak stanoví poslední follow-up, je schopen chůze bez kompenzačních pomůcek, a jsou schopni žít a fungovat nezávisle na jejich domov. Kritéria vyloučení byla následující: minulá nebo současná anamnéza neurologické poruchy; jiné zdravotní stavy ovlivňující jejich fyzickou funkci; předchozí revizní chirurgie. Šest subjektů byly z analýzy vyloučeny, protože kabel nebo konektor selhání elektronických dat, záznamové zařízení a dva subjekty byly vyloučeny z důvodu jiné technické chyby, které zkrácen údaje o činnosti., Do analýzy byly zahrnuty údaje pro zbývajících 32 subjektů (Tabulka 1).
2.2. Monitor aktivity
monitor aktivity využíval hardware zavedený společností Morlock et al. a přenosný záznamník dat sbírající data ze tří senzorů při 30 Hz. Dva senzory sklonu zaznamenaly sklon sagitální roviny stehna a stopky. Goniometr spojující dva segmenty zařízení měřil úhel ohybu kolena (Obrázek 1). Přístroj vážil méně než 100 g a nebránil pohybu. Na zařízení se nosilo normální oblečení.,
Data byla streamována na paměťovou kartu vloženou do záznamníku dat. Postprocessing kód byl napsán v MATLAB (MathWorks, Inc., Natick, MA, USA)., Dynamické aktivity byly rozděleny do chůze, schodišťové krokování (vzestupně a sestupně kombinované) a nerozpoznané činnosti založené na programu rozpoznávání vzorů, který byl dříve napsán a přizpůsoben TKR Hänni et al. . Dolní a horní hranice úhlu ohybu pro rozpoznávání aktivity byly ručně nastaveny pro každý subjekt pomocí dat zachycených během kalibračního běhu (Obrázek 2). Stacionární aktivita, například ležení, sezení a stání, byla identifikována jako období, kdy senzory sklonu stehna a stopky zůstaly v rozmezí ±4° po dobu nejméně 1.,2 sekundy a byl dále klasifikován na základě sklonu končetin (Tabulka 2).,>Minimum duration
Výstup analýzy software zahrnut počet sekvencí pro každou činnost, čas, každé sekvence, celkový čas pro každou činnost, a počet cyklů pro úroveň a schodiště chůzi. Sekvence byla definována jako kontinuální aktivita v rámci příslušných okrajových podmínek. Všechna data byla normalizována na 12 hodin, aby bylo možné porovnat mezi subjekty.
2.3., Ověření monitoru
dvacet z 32 subjektů bylo natočeno přibližně dvě minuty (minuty) při provádění sekvencí sezení, stání, ležení, chůze a vzestupných a sestupných schodů (simultánní záznam sledování aktivity). Čtyři předměty byly natočeny po dobu 53-95 minut při provádění rutinních každodenních činností. Dva zaslepení pozorovatelé, kteří se jinak studie nezúčastnili, nezávisle sledovali videa., Počet cyklů šel nebo vylezl byl počítán; časy strávené s vleže, sezení, stojící, chůze, a schodišťové krokování byly měřeny; stacionární, dynamický, a celková doba činnosti byly vypočteny. Od intraclass korelační koeficient (ICC) mezi dva pozorovatelé v rozmezí od 0.86 za vleže čas na hodnoty větší než 0,99 pro schodiště krokování, a to jak pro krátké a dlouhé videa, pozorovatelů měření byly následně zprůměrovány. Údaje o průměru pozorovatele byly poté použity pro srovnání s údaji odvozenými od monitoru.,
nebyl zjištěn systematický posun mezi měřením monitoru videa a aktivity. Pro krátká videa, ICCs pro všechny parametry, s výjimkou sedí času (ICC = 0.60), překročila hodnotu 0,8 (rozsah: 0.80-0,98). U dlouhých videí překročila ICC pro všechny parametry 0,9 (Tabulka 3). Vysoký ICC pro čas sezení měřený z delších videí (ICC = 0, 98) potvrdil užitečnost monitoru pro sledování této aktivity v terénu.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.4., Zkušební postup
během krátkého klinického vyšetření subjektů (u nich doma) licencovaným fyzioterapeutem byla měřena výška a hmotnost, stejně jako aktivní a pasivní rozsah ohybu kolene pohybu (ROM). Oboustranná páska na suchý zip (Velcro Inc., Manchester, NH, USA) a Elastikon athletic tape (Johnson & Johnson Inc., New Brunswick, NJ, USA) byly použity k připojení monitoru aktivity na kůži subjektů., Elastická trubice skladování zastavili postiženou nohu, aby se zabránilo tření zařízení proti utěrky a chránit kabely od zapletení. Před sběrem dat každý subjekt provedl protokol kalibrace aktivity sestávající z sezení, stání, chůze na úrovni a chůze po schodišti, během kterého byl subjekt natočen a zaznamenána data senzorů. Následně byl monitor aktivity restartován a začal skutečný sběr dat., Kalibrační postup byl opakován před odpojením monitoru na konci sběru dat, aby se zjistilo možné posunutí senzoru nebo jiné změny. Subjekty byly požádány, aby si vedly deník o svých činnostech a sledovaly své obvyklé vzorce činnosti po celý den. Sběr dat byl inicializován již 30 minut bdělého času subjektu a skončil až v době spánku, aby zachytil data přibližně 12 hodin.
2.5., Srovnání TKR Flexe/Rozšíření Výlety s ISO Simulátor Profil
TKR flexe/rozšíření křivky od pacientů byly ve srovnání se flexe/rozšíření křivky uvedené v normě ISO standard použitím pojmu „železniční přejezdy.“S odkazem na graf ohybu kolena (-osa) versus procento cyklu chůze (-osa), přejezd je bod, kde křivka ohybu / prodloužení překračuje vodorovnou čáru označující stanovenou úroveň úhlu kolena (obrázek 3). Jak křivka flexe / extension jde nahoru a dolů, pro každou úroveň úhlu může být nula až více takových přechodů., Počet přejezdů pro křivku flexe/extension ISO a pro křivku flexe / extension každého subjektu byl počítán v úrovních úhlu. Byly počítány pouze vzestupné přechody (obrázek 3). Za předpokladu, že stejný počet vycházkových cyklů za den, ISO-simulované koleno flexe / extension přejezdy byly nyní ve srovnání s těmi subjektů TKR.
2.6. Statistická analýza
všechny statistické testy byly provedeny ve verzi SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Po normalizaci do 12 hodin, průměrné hodnoty a směrodatné odchylky byly vypočteny pro relativní množství času stráveného s každou činnost, vyskytující sekvence pro každou činnost, a počet kroků pro úroveň chůze a schody pěší., Lineární regresní modely byly použity k identifikaci asociací mezi těmito monitor-odvozené hodnoty a podléhá vlastnosti včetně doby minulé operaci, BMI, výška, hmotnost, věk, a aktivní a pasivní ROM. Pro zjištění významných rozdílů v počtu přejezdů mezi údaji o aktivitě in vivo a hodnotou normy ISO na každé Úhlové úrovni byly použity testy s jedním vzorkem. Úroveň významnosti pro všechny statistické testy byla nastavena na 0,05. Korekce Bonferroni byla použita pro testy s více srovnáními.
3., Výsledky
průměrná celková délka zkoušky byla hodiny (rozsah: 8,1-13,0 hodiny), z nichž hodiny byly identifikovány jako stacionární činnosti a hodiny sestávaly z dynamických činností. Zbývající hodiny nemohly být přiděleny analytickým softwarem a byly označeny jako „nerozpoznané.“Nejčastěji prováděná činnost podle počtu sekvencí stála, následovala chůze na úrovni, sezení, chůze po schodišti a ležení (Tabulka 4). Subjekty prováděly v průměru pěší cykly za 12 hodin denní aktivity, z nichž byly schodišťové cykly (2, 1%) (Tabulka 4)., Počet cyklů chůze koreloval s počtem sekvencí chůze (;). V průměru, subjekty užívaly pěší cykly na pěší sekvenci. Subjekty strávily výrazně více času sezením než provedením jakékoli jiné činnosti (Tabulka 4; ). Subjekty strávily podstatně méně času chůzí než stojící (Tabulka 4;).
aktivní flexe kolene ROM (měřeno během klinického vyšetření) koreluje s dobou chůze po schodišti (,), počtem schodů (,) a sekvencemi chůze po schodišti (,)., Podobně pasivní flexe kolena ROM koreluje s dobou chůze po schodišti (,), počty chůze po schodišti (,) a sekvence chůze po schodišti (,). Čas mezi operací a analýzou aktivity nekoreloval s žádnou z funkčních proměnných. Nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl mezi ženskými a mužskými subjekty pro některou z proměnných, s výjimkou výšky ().
přejezdu klasifikace je uvedeno, že populace jako celek přešel úrovně flexe od 0° do 140° aproximaci log-normálního rozdělení (viz Obrázek 4)., Úroveň ohybu 20° byla nejčastěji překročena s průměrem přechodů. Hladina 140° byla překročena nejméně, v průměru jen přes den. Ne všechny subjekty TKR však během každodenní činnosti překročily všechny úrovně. Úroveň 0° překročilo 20 subjektů (i když pouze šest při příslušném počtu >100) a úroveň 140° byla překročena pouze třemi subjekty. Všechny subjekty TKR překročily úrovně mezi 10° a 70°. Došlo k významné korelaci mezi překročenou maximální hladinou subjektů a měřenou aktivní nebo pasivní ROM ().,
rozsah zkřížených úrovní pro ISO byl po nenormálním rozdělení mnohem menší (0° až 50°). Porovnáním s údaji subjektu byl vzor přejezdu posunut doleva (tj. směrem k nižším úhlům ohybu; viz obrázek 4). Většina přejezdů byla nalezena pro úhel 10° (místo úhlu 20°). Za úhlem 50° nebyly vůbec žádné přechody. Průměrný počet přechodů byl vyšší u populace subjektu ve všech úhlech ohybu nad 10°. Toto zjištění bylo významné (), s výjimkou úhlu 50° (obrázek 4).
4., Diskuse
tato studie poskytuje informace o frekvenci a délce denních fyzických aktivit prováděných pacienty TKR během 12hodinového dne. Subjekty trávily většinu času sezením, následovalo stání a chůze. Velké množství činností sekvence (průměrný celkový počet sekvencí: 2489), naznačuje, že běžné denní činnosti, jako stojící se střídají s častými přechody mezi činnostmi, což vede k neustále se měnící in vivo načítání profilů pro implantát. Byly zaznamenány zřetelnější sekvence stání než jakékoli jiné činnosti., Výsledky naznačují, že postavení je společným klidovým stavem mezi různými dynamickými činnostmi. V simulační experimenty kyčelního kloubů, odpočinku zvýšená počáteční tření, což naznačuje, maziva hladovění, což může vést ke zvýšenému opotřebení . Výsledky této studie naznačují, že jedna doba odpočinku by měla být teoreticky zahrnuta do simulátoru každých 8,2 cyklů, aby správně odrážela dynamický profil aktivity chůze., Subjekty, které užívaly více cyklů chůze, tak učinily během většího počtu sekvencí a počet cyklů chůze na sekvenci vykazoval relativně malou variabilitu. Tyto výsledky naznačují, že profily opotřebení aktivnějších pacientů by mohly být simulovány delšími časy testování.
celkový počet vycházkových cyklů užívaných denně u této populace je v rozmezí uvedeném v literatuře., Nedávná meta-analýza Naal a Impellizzeri , který zahrnoval 2460 pacientů s totální kloubní náhradou (shrnující data z 26 krokoměr/akcelerometr studie), našel vážený průměr 3360 (95% CI: 2872-3849) chůze cyklů za den. To se dobře porovnává s naším vlastním průměrem 3102 vycházkových cyklů denně, zejména pokud je zohledněn poněkud starší věk naší populace. Číslo také souhlasí s další metaanalýzou zdravých jedinců: Bohannon našel 3250 vycházkových cyklů u jedinců starších 65 let., Od našeho TKR pacientů se očekává, že vzít milionů chůze cyklů za rok, včetně o 23,700 schodiště krokování cyklů, které jsou však více aktivní, než to, co je obvykle se předpokládá, že v opotřebení simulace. Obecně byla mezi subjekty pozorována velká variabilita vzorů aktivity a kroku. Nejaktivnější pacient se odhaduje na 2,33 milionu vycházkových cyklů ročně, z toho 116 000 schodišťových krokových cyklů. Podobné výsledky byly hlášeny u pacientů po celkové artroplastice kyčle ., Velká variabilita v počtu probuzení cyklů za den naznačuje, že výsledky z opotřebení testy jsou reprezentativní pouze pro některé předměty a větší celkový počet cyklů za opotřebení testu jsou potřebné k simulaci opotřebení vzory pro aktivnější pacienty.
Flexion ROM je důležitou výsledkovou proměnnou v TKR, protože na ní závisí mnoho každodenních činností. Jak nedávno shrnul Fu et al. , vyšší ROM než chůze je nutná pro manévry schodů nebo židlí (90°-120°), klečení nebo squatting (110°-165°), použití vany (135°) a zahradnictví (>150°)., Není divu, v této studii, byla vysoká korelace mezi maximální flexe úhel měřený během denní aktivity a ROM naměřené během klinického vyšetření. Zajímavé je, že subjekty s větší aktivní a pasivní flexí kolena ROM také trávily více času chůzí a schodištěm. Není však jasné, zda aktivnější pacienti měli větší flexi kolena ROM, protože byli aktivnější nebo pokud větší flexe kolena ROM usnadnila vyšší úroveň aktivity., Nicméně asociace mezi flexí kolena ROM a úrovní aktivity by měla být vzata v úvahu během rehabilitačních programů po operaci TKR. Zjištění jsou také zajímavá v souvislosti s probíhající debatou o užitečnosti kolenních implantátů s vysokou flexí . Na základě těchto údajů by z toho mohli mít velmi dobrý prospěch aktivní pacienti. Budoucí studie porovnávající vysokou flexi a standardní TKR by proto měly stratifikovat úroveň aktivity, aby narušily patovou situaci.,
analýza úrovňových přejezdů pro aktivity během 12hodinového období odhalila širokou škálu flexe kolena během každodenních činností. Nejčastěji zkřížený úhel byl 20° flexe kolena u naší populace a některé subjekty ohýbaly protetické koleno až na 140°. Naproti tomu nejčastěji zkřížený úhel podle normy ISO 14143 byl 10° flexe kolena s maximálním úhlem ohybu kolena při 50°., Zatímco je dobře známo, že ISO standard je reprezentativní pro pěší aktivity, výsledky této studie jasně ukazují, že se pohybuje na koleno flexe zkušený in vivo nejsou plně zastoupeny ISO profil. Výbor ASTM F04 se proto stal aktivním ve vývoji standardního průvodce, který bude zahrnovat nakládací profily jiné než chůze (osobní komunikace). Vzhledem k mediální a laterální femorální poloměry TKR obvykle klesá s vyšší odolností úhel, napětí v polyethylenu plošina se může zvýšit, což vede k větší poškození povrchu., Tyto rozdíly mohou vysvětlit nesrovnalosti mezi vzory opotřebení při získávání protéz a těmi na simulátoru opotřebení testovaných protéz . Proto je pro simulaci in vivo zatížení a opotřebení implantátu nezbytný upravený vstupní profil simulátoru, který zahrnuje profil flexe jiných činností než chůze.
nedávno byly k dispozici podrobné údaje o načítání in vivo pro denní aktivity u pacientů po TKR ., Zatímco tyto studie zadané in vivo zatížení velikost a kolenní flexe úhly pro různé každodenní činnosti, údaje v těchto studiích byly zachyceny z relativně malého pacienta bazén s přístroji koleno implantáty a obvykle shromažďují v laboratorním prostředí, s výjimkou D’Lima et al. kdo provedl některá měření v terénu pro konkrétní činnosti., Nicméně, kombinující přítlačná síla informací je uvedeno v literatuře činnost profily získané v této studii výrazně zlepšuje porozumění in vivo načítání profilů během denních aktivit u pacientů po TKR. Na základě výsledků této studie, poměru 47 : 1 počet chůzi cykly počtu schodiště krokování cyklů by bylo vhodné reprezentovat načítání vzorů během lokomoce každodenního života.
studie má několik omezení. Všechny subjekty v této studii obdržely implantát Miller-Galante nebo MGII., Je možné, že profily aktivity se liší mezi typem implantátu a modelem, že se mění v průběhu času, a že tyto změny mohou ovlivnit vzory opotřebení implantátu. Také, pokročilý věk předmětem populace (průměr: 77.8 let), může mít vliv na aktivitu vzor; nicméně, jak je uvedeno výše, pozorovaný počet chůzi cyklů byl rovněž v rozsahu, uváděných v literatuře. Domníváme se tedy, že by to mělo platit i pro jiné proměnné výsledků této studie.
množství nerozpoznané aktivity (11,7% z celkové doby měření) bylo nečekaně vysoké., Podrobná analýza zaznamenaných průběhů několika subjektů odhalila, že tato nerozpoznaná datová sada sestávala převážně z přechodů z jedné aktivity do druhé. Explicitní definice pro přechody mezi činnostmi by zlepšily správné rozdělení času. Dále někteří pacienti chodili se dvěma rozlišitelnými typy krokových vzorů: normální chůze s vysokým úhlem ohybu a takzvanými „jemnými kroky“ charakterizovanými dolním úhlem ohybu kolena. Jemné kroky se špičkovým úhlem ohybu pod dolní hranicí úrovně chůze nebyly rozpoznány a klasifikovány jako „nerozpoznané.,“Tyto jemné kroky byly často podnikány ve stísněných prostorech, jako je kuchyně, jak ukazují deníky pacientů. Budoucí vylepšení rozpoznávacího algoritmu by měla zahrnovat tyto další rozdíly dynamických činností. Nakonec došlo k monitorování aktivity a flexe/extenze kolena bez současného zaznamenávání kontaktní síly kolena, která zahrnuje další důležitou vstupní proměnnou pro testování opotřebení kolen. Budoucí studie jsou nezbytné k určení specifického zatěžovacího profilu vyskytujícího se v úhlech ohybu >60°.
5., Závěr
Na závěr, chůze a schodišťové krokování představovaly asi 10% času sledování, s poměrem 47: 1. Subjekty s vyšším kolenem ROM vyšplhaly více schodů. Zatímco chůze na úrovni je dynamická aktivita, kterou umělý implantát bude muset vydržet nejvíce, přechodná období mezi činnostmi jsou zcela běžná. Chůze sekvence často zahrnují období stání. Koleno flexe exkurze během 12 hodin denní aktivity u pacientů po TKR obsahuje koleno flexe úhlů v rozmezí od 60° do 130°, což není reprezentován aktuální ISO normy., Dohromady simulované implantát nosit testování by měla obsahovat odpočinku nebo přechodná období mezi činností a větší rozsah aktivit, jako jsou schodiště chůzi a židle manévry a obsahují více cyklů načítání, než je uvedeno v aktuální standard.
střet zájmů
autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.,
Poděkování
autoři by rádi poděkovali Profesor Michael Morlock za užitečné diskuse o technických aspektech činnosti sledovat, Robert Trombley a Anand Joshi pro provádění video analýzy, a Dr. Kharma Foucher a Annegret Mündermann za jejich pomoc při interpretaci dat a papír editaci. Tato studie byla částečně financována společností NIH (R03 AR052039 a R01 AR059843).