Michael Bennett-Marsden, DipClinPharm, MRPharmS
obvazy jsou klasifikovány jako léky, ale mnozí lékárníci nemají důvěru poskytující rány-péče, poradenství. Tento článek nabízí několik tipů, jak zvolit vhodný obvaz
krátký
obvazy usnadní přirozený proces hojení těla a poskytují optimální prostředí pro hojení.,
výběr obvazu se bude lišit v závislosti na charakteristikách rány a stupni hojení (tj. Vybaven správnými znalostmi lékárníci mohou pomoci s výběrem vhodných obvazů a identifikovat faktory, které by mohly zhoršit hojení.
k dispozici je tabulka shrnující možnosti oblékání pro různé typy ran (PDF 920K)
hojení ran je složitý proces, ale u zdravých jedinců je jeho účinnost zřídka zpochybňována., Nicméně, některé chronické onemocnění (jako je diabetes, raynaudova choroba, srdeční choroby a revmatoidní artritida) a stárnutí se pokožka náchylnější k poškození a pomalejší oprava. Drobné rány se obvykle hojí během několika týdnů, ale komplikované rány se hojí mnohem pomaleji.
obvazy na rány usnadňují přirozené léčebné mechanismy těla a poskytují optimální hojivé prostředí; samy nehojí rány. Navíc žádný jediný obvaz není vhodný pro všechny fáze hojení, takže efektivní řízení závisí na dobrých znalostech produktů a pravidelném hodnocení.,
role lékárníka
intervence lékárníka v péči o rány jsou důležité. V mnoha institucích, není jasně označena klinických tým, který převezme vlastnictví ránu řízení. O výběru obvazu obvykle rozhodují zdravotní sestry, protože všeobecný zdravotnický personál má často omezené znalosti o péči o rány.
navzdory tomu, že mnoho obvazů je klasifikováno jako léčiva, většina obvazů pochází přímo z centrálních obchodů nemocnice spíše než z lékárny., Pár to s tím, že některé obvazy mají důležité interakce s léky a to je důvod, že znalý lékárník může mít velký vliv na péči o pacienty.
kromě toho mohou lékárníci pomoci identifikovat faktory, které přispívají k traumatu a opožděnému hojení ran (viz rámeček níže).,
Products, combinations and procedures to avoid |
|
Avoid |
Rationale for avoiding |
| Alcoholic cleansers | Will delay wound healing |
| Topical cetrimide | Toxic to fibroblasts |
| Topical sodium hypochlorite | Toxic to capillary networks and cells. Often very painful during application and removal |
| Topical antibiotics | To minimise development of resistance., Pokud je to možné, používejte systémová antibiotika (pokud lze dosáhnout vhodných koncentrací na lůžku rány) |
| topická desloughingová činidla (např., Některé produkty obsahují streptokináza nebo streptodornase, což může vést k senzibilizaci a zabránit použití podobné výrobky pro jiné podmínky (např, trombolýza) | |
| Kombinace hydrogel s alginát, polyuretanové pěny nebo hydrofibre | Vlhkost z gelu budou absorbovány pěnou, hydrofibre nebo alginát |
| Nadměrné rány | Běžné zranění čištění není nikdy nutné — rány, jen je třeba zavlažování odstranit nečistoty a cizí materiál., Pokud rány je nutné, místnosti-teplota roztoku chloridu sodného by měl být použit, protože chlazených tekutin sníží teplotu rány, zpomaluje recovery1 |
| Nadměrné oblékání změny | Odstranění obvazů je často traumatické., vazokonstrikce na rány okraji)
|
Před výběrem oblékání
Před výběrem oblékání, cíle léčby musí být rozhodnuto., Většinou bude cílem usnadnit kosmeticky přijatelné uzdravení v co nejkratším čase. Mezi další cíle patří: odstranění rozsáhlých oblastí nekrózy, zmírnění bolesti a odstranění zápachu. Ve všech případech by měl cíl vzít v úvahu prognózy pacientů a to, co si přejí od léčby.
faktory, které zpomalují nebo zabraňují hojení ran, musí být také identifikovány a pokud možno minimalizovány. Kouření, podvýživa a vedlejší účinky léků zpomalují zotavení a lékárníci by měli tyto problémy zdůraznit multidisciplinárnímu týmu.,
navíc existuje mnoho typů ran, které se nezhojí, dokud nebudou řešeny jejich základní příčiny (např.
Oblékání výběr
volba obvazu je ovlivněna mnoha faktory, ale pro praktické účely musíme brát v úvahu pouze tři z nich — rány-souvisejících otázek, klinické účinnosti a ekonomické faktory. Poslední dva jsou obvykle řešeny pomocí místních formulářů nebo pokynů pro důvěru a ty by měly být dodržovány všude tam, kde je to možné.,
Zranění-související otázky jsou složité, ale v tomto článku, byly zjednodušeny do základních typů popsány níže.
nekrotické rány
za ideálních podmínek se mrtvá tkáň v ráně autolyticky odbourává ze zdravé tkáně pod ní. Pokud je však mrtvá tkáň vystavena sušící atmosféře, může se dehydratovat a zmenšit, aby se vytvořil tvrdý černý nebo olivový eschar. Eschary může oddálit autolýzy na dobu neurčitou a zmenšující mrtvé tkáně, může způsobit bolest — proto je primární intervence pro nekrotické rány zahrnuje rehydrataci rány a odstranění tvrdé, mrtvé tkáně.,2
chirurgické odstranění (debridement) může umožnit přístup ke zdravé dobře perfundované tkáni. Nekrotická tkáň však může být známkou špatné vaskulární funkce a riziko recidivy je vysoké.
Hydrogelové obvazy mají 60 až 90% obsahu vody a kreslit vlhkosti do rány, rehydratace eschary a usnadňuje odstranit. Hydrogelové obvazy jsou k dispozici jako amorfní gely (např. GranuGel, nu-gel), impregnované netkané obvazy (např.,
nejčastěji se používá amorfní gel, který je pak pokryt sekundárním obvazem, aby se udržel na místě a snížil odpařování vlhkosti. Bariérové přípravky, jako je bílý měkký parafín, lze použít k ochraně blízké zdravé pokožky před macerací.
Vhodné sekundární obvazy patří perforované plastové fólie adsorbent obvazy (např, Melonin, Telfa) nebo paropropustná fólie (např, Tegaderm, OpSite, Bioclusive).,
je důležité si uvědomit, že hydrogely obsahují konzervační látky propylenglykol, což znamená, že larvální terapie nelze použít, po zranění se stává sloughy (protože propylenglykol je toxický pro larvy).
vhodnou alternativou k hydrogelovým obvazům jsou hydrokoloidní obvazy(např. Zabraňují odpařování vody a podporují akumulaci vlhkosti, čímž rehydratují tkáň. Hydrokoloidní obvazy se nedoporučují pro suché rány nebo použití přes exponovanou kost nebo sval.,
protože jsou okluzivní, mohou podporovat přerůstání anaerobních bakterií, takže jsou kontraindikovány pro infikované rány.3,4 většina hydrokoloidních obvazů obsahuje želatinu z prasat, takže nemusí být přijatelná pro vegany a lidi určitých vyznání.
nekrotické rány mají zřídka vysoké hladiny exsudátu, ale pokud má rána smíšenou prezentaci, mohou být produkovány velké množství. Sorbsan, Kaltostat, SeaSorb) může být vhodnější než hydrogel nebo hydrokoloidní obvaz.,5
odvozené z mořských řas, algináty mohou absorbovat velké množství exsudátů, ale udržují vlhké prostředí rány. Existuje celá řada alginátových obvazů, jako jsou stuhy a listové obvazy, a sortiment by měl být použit k balení rány. Algináty nejsou vhodné pro suché rány, protože se mohou držet rány a způsobit trauma při odstranění.
bez ohledu na použitý přístup, kdy se nekrotický eschar nakonec oddělí od zdravé tkáně, zanechává lože rány obsahující nažloutlý, částečně zkapalněný materiál („slough“)., Sloughy rány jsou ošetřeny jinak, jak je popsáno níže.
Nekrotické číslice
na Rozdíl od jiných nekrotické tkáně, nekrotické číslice nesmí být rehydratován nebo tkáně může stát ohniskem infekce. Postižené číslice by mělo být ponecháno na vzduchu, aby poskytla optimální podmínky pro auto-amputace (tj. spontánní odloučení neživé tkáně z životaschopné tkáně, jako je spontánní oddělení omrzlé špičky) nebo chirurgicky odstraněny, pokud je rozsáhlá destrukce tkání je identifikován. Ve většině případů je životně důležité cévní hodnocení.,
pokud jsou okraje rány vlhké, lze použít jódový obvaz (např. N-A Ultra, Mepitel) může být použit jako jediný obvaz, pokud má pacient významnou bolest.
Sloughy wounds
Slough je složitá směs fibrinu, proteinů, serózních exsudátů, leukocytů a bakterií. Může se rychle vybudovat na povrchu dříve čistých ran a být příliš silný, aby byl odstraněn otřepem nebo zavlažováním., Slough působí jako bakteriální růstové médium, takže postižené rány by měly být řádně ošetřeny, aby se umožnilo hojení ran.
ostré chirurgické štěpení sloughy hmoty je rychlé, ale ne vždy praktické. Jiné techniky řízení mají za cíl podporovat přirozené procesy, které debride slough a řídit exsudáty vyplývající ze zánětlivého stadia hojení ran. Je důležité, aby se rána nehydrátovala, aby se zabránilo maceraci vedoucí k dalšímu rozpadu tkáně.,
algináty pokryté polopropustným filmovým obvazem nebo hydrokoloidním obvazem udržují vlhké hojivé prostředí a odvádějí přebytečné exsudáty. U středně nebo silně exsudujících ran lze v kombinaci s absorpčním sekundárním obvazem použít hydrofibrový obvaz (např.
hydrofibrové obvazy mohou absorbovat velké množství tekutiny, a to i pod tlakem. Vzhledem k tomu, že malá tekutina je natažena bočně, okolní tkáně se nestávají macerované. Hydrofibrové obvazy lze odstranit malým nebo žádným poškozením nově vytvořené tkáně.,6,7
Biosurgery, také známý jako larvální terapie nebo maggot terapie, je vhodný pro použití na různých nekrotické a sloughy rány — i když pacienti mohou být ochotni je přijmout u první.
sterilní larvy vylučují enzymy, které rozkládají mrtvou tkáň, čímž bojují proti zápachu a zabíjejí bakterie. Normální, zdravá tkáň není ovlivněna, ale může být podrážděna enzymy (Sudocrem může být použit jako bariéra na okolní tkáni).
sekundární obvaz by měl být použit k absorpci exsudátů a udržení larv v ráně., Tento obvaz by měl být také neokluzivní, protože larvy vyžadují kyslík k dýchání.8
jsou k dispozici moderní „maggot kits“, které obsahují vše potřebné pro léčbu. Analgezie je často vyžadována kvůli zvýšené bolesti způsobené změnami pH v ráně v důsledku biochirurgie. Bolest se sníží, jak se snižuje bakteriální zátěž v ráně. Navzdory obavám pacienti nemohou cítit červy“okusující“.
infikované rány
u infikovaných ran jsou kromě antimikrobiálního obvazu indikována systémová antibiotika., Ve všech případech by měl být zaslán tampon na rány pro testování kultury a citlivosti. Lokální antibiotika, jako je mupirocin a metronidazol, se zřídka používají kvůli obavám z mikrobiální rezistence.
Nicméně, metronidazol gel 0.75% může být stále užitečné pro snížení zápachu z fungating rány, které jsou obydleny s anaeroby.9
dřevěné Uhlí, obvazy (např, CliniSorb, CarboFLEX) může být také použit pro snížení zápachu, ale některé jsou vhodné pouze pro použití jako sekundární obvaz., Kromě toho se obvazy na dřevěné uhlí mohou držet ran, pokud mohou vyschnout, což při odstranění způsobí značné trauma.10.
Antimikrobiální obvazy obsahují jednu z následujících účinných látek:
Jod
Jod obvazy jsou kontraindikován u přecitlivělých pacientů, těhotné nebo kojící ženy a osoby s onemocněním štítné žlázy nebo ledvin. Hladiny T3 a T4 by měly být sledovány. Jód může měnit hladinu lithia. Příklady zahrnují povidon-jodové listy (Inadine) a kadexomer-jodovou pastu (Iodoflex) nebo prášek (Jodosorb).,
stříbro
při kontaktu se stříbrnými obvazy s exsudáty se uvolňuje stříbro (antibakteriální a antifungální). I když drahé, tyto obvazy jsou účinné a jsou vhodné jako doplněk systémové terapie, které mohou mít potíže dosažení terapeutických hladin v ráně bed (zejména u pacientů se špatnou cévní perfuze).
vyvarujte se u pacientů s alergiemi na stříbro a používejte s opatrností u pacientů s poruchou funkce ledvin, protože stříbro se může časem hromadit.,11
med
sterilizované medové obvazy udržují vlhké hojivé prostředí, eliminují zápach, stimulují nový růst tkání a pomáhají debridementu.12 použití těchto obvazů je omezeno bolestí při aplikaci, vysokými náklady a alergií na včelí bodnutí.
Granulační ran
Granulační tkáň je křehká směs proteinů a polysacharidů spojeny s kolagenu tvoří vysoce cévní gel-jako matice s charakteristickou červenou vzhled. Granulační rány musí být udržovány v teple a vlhkosti a exsudáty musí být spravovány., Velikost, tvar a množství exsudátu v granulační ráně se mohou značně lišit.
rány s nízkou hloubkou by měly být chráněny nízkým nebo nepřilnavým obvazem nebo hydrokoloidem. Okluzivní hydrokoloidy jsou zvláště účinné, protože vytvářejí hypoxické prostředí, které podporuje granulaci. Pokud je exsudát těžký, lze použít algináty. Obvazy by měly být měněny co nejméně, aby se zabránilo poškození křehkého lůžka rány.
pro hluboké granulační rány lze k balení rány použít polyuretanový pěnový obvaz (např Allevyn, Lyofoam, Tielle)., Ty se obvykle skládají z pěnových nebo pěnových třísek uzavřených v měkkém pružném pouzdře, které umožňují vstup exsudátů. Je důležité, aby přebal rány, protože to může způsobit zranění, narušení vedoucí k ischémii, nekróze, kosmetické vady a nepohodlí pacienta.
granulace pokračuje, dokud není základna dutiny rány téměř vyrovnaná s okolní kůží. V tomto okamžiku začíná rána epitelizace.,
Epithelialising rány
V konečné fázi hojení ran, epitelové buňky předem v listu přes zranění, začíná na rány rozpětí, než setkání ve středu. Doba trvání tohoto procesu závisí na rozsahu poškození tkáně. Tento proces nemá tendenci produkovat velké množství exsudátu. Cílem této fáze hojení je udržet ránu vlhkou, dokud se nezavře.
povrchové rány lze snadno zvládnout pomocí hydrokoloidů nebo jednoho z výše uvedených polopropustných obvazů., Je třeba si uvědomit, že tato tkáň je stále jemná, proto je třeba dbát na to, aby nedošlo k traumatu při změně obvazů.
další obvazy užitečné v závěrečných fázích hojení zahrnují měkké silikonové obvazy (např. Mepitel), pletené viskózové přípravky (např. Nezapomeňte zkontrolovat alergie na nylon, silikon nebo viskózu. Podle toho, co se používá obvaz, rána by měla být pravidelně monitorováni s ohledem na známky infekce nebo zhoršení.,13
Poděkování Díky Claire Richardson (hlavní sestra), Barbara Topley (životaschopnost tkání sestra) a Jane Marshall (ředitelství farmaceuta na oddělení léků pro starší osoby), za jejich připomínky a hodnocení tohoto článku.
Michael Bennett-Marsden je ředitelství lékárny pro obecné operace v Portsmouthu Nemocnice NHS Trust
E-mail: [email protected]
1 McGuiness W, Vella, E, Harrison D. Vliv převazech na ránu teploty. Journal of Péče o rány 2004;13: 383-5.
2 Bishop SM, Walker M, Rogers AA, et al., Význam rovnováhy vlhkosti na rozhraní pro oblékání ran. Journal of Péče o rány 2003; 12: 125-8.
3 Hutchinson JJ, Lawrence JC. Infekce rány pod okluzivními obvazy. Journal of Hospital Infection 1991; 17: 83-94.
4 Kannon GA, Garrett AB. Vlhké hojení ran s okluzivními obvazy. Klinické hodnocení. Dermatologická Chirurgie 1995;21: 583-90.
5 Morgan d. alginátové obvazy. Věstník životaschopnosti tkání 1996; 7:4-14.
6 Robinson BJ. Použití hydrofibrového obvazu při léčbě ran. Journal of Péče o rány 2000; 9: 32-4.
7 Tong a., Rozpoznání, řízení a odstranění slough. Ošetřovatelské časy 2000; 96 (29 suppl):15-16.
8 Falch BM, De Weerd L, Sundsfjord a. léčba červů v léčbě ran. Tidsskrift pro den Norske laegeforening tidsskrift pro praktisk medicin ny raekke. (Journal of Norwegian Medical Association) 2009;129:1864-7.
9 Ashford RF, Plant GT, Maher J, et al. Metronidazol u páchnoucích nádorů. Lancet 1980;1: 874-5.
10 Thomas S, Fisher B,Fram P, et al. Obvazy absorbující zápach: srovnávací laboratorní studie 1998. (přístupné 27 září 2010).,
11 Lansdown ABG, Williams A, Chandler S, et al. Absorpce stříbra a antibakteriální účinnost stříbrných obvazů. Journal of Péče o rány 2005; 14: 155-60.
12 Molan PC. Úloha medu při léčbě ran. Žurnál péče o rány 1999; 8:415-8.
13 Lay-Flurrie k.Wound management pro podporu granulace a epitelizace. Profesionální Sestra 2004;19:26-8.
poznámka: nástroje klinické praxe lékárníka nepředstavují formální praktické pokyny. Články v sérii byly zadány od nezávislých autorů, kteří shrnuli užitečné klinické dovednosti.,
Volání pro Praxi nástroje
Užitečné klinické dovednosti jsou popsány v této Klinický Farmaceut série.
komentáře k tomuto nebo jiným článkům jsou vítány ve formě osobní zpětné vazby redaktorovi nebo korespondence s klinickým lékárníkem. Lékárníci, kteří mají nápady na sérii nebo chtějí napsat článek, jsou vyzváni, aby se obrátili na redaktora.
E-mail: [email protected]
Telefon: +44 (0)20 7572 2425