Poranění Jícnu po Ablaci s Ultrazvukovou Energii
Tento psí model byl původně použit, aby prozkoumala faktory, které vedou k poranění jícnu a levé síně-ezofageální píštěl po ablaci pomocí ultrazvukové energie (HIFU dopředu střílející balón nebo boční palbu rozostřený ultrazvuk balón; ProRhythm, Ronkonkoma, NY).,24 V 20 closed-chest anestezovaných psů, ultrazvuk balón ablační katétr byl umístěn v zadní levé síně (nebo do plicní žíly), přímo naproti naplněný vzduchem balónek (průměr 2,5 cm) v jícnu., Tento jícnu balón byl navržen tak, aby oba push jícnu směrem k zadní levé síně (napodobuje klinickou situaci s jícnu umístěna proti levé síně)25 a přesně zaznamenat maximální lumina jícnu teplota během ablace, pomocí sedmi úzce rozmístěných termočlánků (2-mm oddělení) na povrchu balón směřující do levé síně (Obrázky 4-1 a 4-2).15 ablace katetr byl umístěn v levé síni nebo plicní žíly dodat energii, tak blízko, jak je to možné, aby termočlánků na jícnového balónku (viz Obrázek 4-1)., Teplota luminálního jícnu byla zaznamenána z balónových termočlánků, zatímco byla dodána ultrazvuková energie. K identifikaci přítomnosti nebo nepřítomnosti poranění jícnu jsme provedli endoskopii jícnu před ablací, bezprostředně po ablaci a 1 až 4 týdny po ablaci. Endoskopické nálezy byly korelovány s histologickým vyšetřením.
jícnový vřed byl identifikován endoskopií během několika minut po ablaci u 18 z 20 psů. Všechny vředy byly spojeny s maximální luminální teplotou jícnu ≥50°C (Obrázky 4-3 a 4-4).,15,16 endoskopie nevykazovala žádný vřed po devíti sonikacích. Maximální jícnu teplota ≤42°C po dobu těchto devíti sonications, což naznačuje, že ulcerace jícnu je pravděpodobné, že nastane kdykoli jícnu teplota dosahuje 50°C.
vřed byl trvale umístěn na přední stěně jícnu, v místě maximální levé síně pulzace, což naznačuje, blízko takových památek, zadní levé síně. Velikost jícnového vředu přímo souvisela s maximální teplotou luminálního jícnu (obrázek 4-5)., Každý jícnový vřed byl při histologickém vyšetření spojen s transmurální nekrózou levé síně a jícnu. Netransmurální nekróza jícnu nebyla spojena s ulcerací na endoskopii nebo histologii.15
důležitá byla také vzdálenost mezi místem ablace a jícnem. Pro ultrazvuk ablace (HIFU a boční palby rozostřený ultrazvuk), vysoké jícnu teplota (≥50°C) a jícnu vřed došlo pouze tehdy, když ultrazvukové energie byla aplikována do 2 mm jícnu, když sonicating v levé síni (mimo plicní žíly)., Při sonikaci uvnitř plicní žíly však došlo k jícnovému vředu s energií dodávanou ve vzdálenosti až 6,8 mm od jícnu.15 důvodem, že energie dodaná do levé síně více než 2 mm od jícnu nebyla spojena s jícnu, ulcerace je vysoká absorpce 9 MHz ultrazvukové energie fibrilace myokardu, snížení množství energie absorbované do jícnu.26-28 při sonikaci uvnitř plicní žíly může být vyžadována větší vzdálenost od jícnu (≥7 mm), aby se zabránilo poškození jícnu., Nižší absorpce ultrazvukové energie krví a tenkou stěnou plicní žíly pravděpodobně vede k větší absorpci (teplo) jícnem.
vývoj jícnu zranění, byla po dobu až 4 týdnů podle sériového endoskopie v 11 z 20 psů po HIFU nebo boční palbu rozostřený ultrazvuk ablace. Všech 11 psů podstoupila ultrazvukové vibrace uvnitř plicní žíly (HIFU v 5 psů a boční palby rozostřený ultrazvuk v 6 psů), a všichni měli vřed jícnu endoskopicky ihned po ablaci., Endoskopie ukázala regresi ve velikosti jícnového vředu po 1 až 2 týdnech u 5 z 11 psů s úplným hojením vředu po 4 týdnech.15 hrubé a histologické vyšetření po 4 týdnech po ablaci ukázalo uzdravený vřed s regenerací epitelu a segmentální fibrózou slizničních a svalových vrstev. Léze jícnu zahrnovala nervy periesofageálního vagusu pouze u 1 z těchto 5 psů.
zbývajících šest psů (54%) mělo progresi velikosti jícnového vředu na endoskopii po 1 až 2 týdnech po ablaci., U všech šesti psů bylo zvýšení velikosti vředů spojeno s ezofagitidou (bledý vzhled stěny jícnu obklopující vřed; obrázek 4–6A) a relaxace dolního jícnového svěrače. Dva ze šesti psů měli jídlo v jícnu, navzdory hladovění po dobu 20 hodin před endoskopií (viz obrázek 4–6A). Tato zjištění naznačují přítomnost gastroezofageálního refluxu se sníženou motilitou a nižším tónem svěrače jícnu.29 endoskopie po 4 týdnech ukázala klesající velikost vředů (hojení) se snížením nebo rozlišením ezofagitidy u čtyř ze šesti psů (viz obrázek 4–6A)., Hrubé vyšetření jícnu po 4 týdnech u těchto čtyř psů ukázalo neúplné hojení vředu (obrázek 4–6B). Histologické vyšetření prokázalo segmentální transmurální fibrózu stěny jícnu s neúplnou regenerací epitelu (zbytkový vřed; viz obrázek 4–6C). Léze jícnu zahrnovaly nervy periesofageálního vagusu (viz obrázek 4-6D) u všech čtyř psů. Zbývající dva psi zaznamenali horečku po 8 a 10 dnech a zemřeli po 11 a 14 dnech po ablaci., Posmrtné vyšetření prokázalo výrazné zvýšení velikosti jícnového vředu (maximální průměr, 42 a 40 mm) a píštěl mezi jícnem a křižovatkou levé dolní plicní žíly a levé síně (obrázek 4-7).15 ezofagitida rozšířená mezi vředem a žaludkem u obou psů (viz obrázek 4–7A). Důležité je, že léze jícnu zahrnovala velké větve nervů periesofageálního vagusu u obou psů (viz obrázek 4–7B)., Tato pozorování naznačují, že průběh jícnu, ulcerace a rozvoj levé síně-ezofageální píštěl se týkaly ezofagitidy, protože gastroezofageální reflux vyplývající z relaxace dolního jícnového svěrače a snižuje motilitu žaludku.30 relaxace dolního jícnového svěrače a snížená motilita žaludku pravděpodobně vyplynula z poranění periesofageálního vagálního plexu v době ablace.
Reflux žaludečních sekrecí může zvýšit oblast eroze a vytvořit píštěl trávením tkáně jícnu a síňového myokardu., Tento proces může vysvětlit zpoždění 2 až 3 týdny ve vývoji píštěle pozorované u tohoto modelu a u pacientů. Opatření, aby se zabránilo refluxu-indukované ezofagitida jako protonové pumpy inhibitors31,32 a cytoprotektivní látky (např. sukralfát)33 může být prospěšné, aby se zabránilo vzniku píštěle po AF ablace.