v Této kapitole je nejvíce relevantní § F6(vi) od roku 2017 CICM Primární Osnovy, který očekává, že na zkoušce kandidáty, aby mohli „vysvětlit pojem zkrat, jeho fyziologické účinky a jeho měření“. Tato kapitola se zaměří na „jeho fyziologické účinky“, které lze snadno shrnout jako“všechny věci související s plynem se zhoršují“. Je pozoruhodné, že se to nikdy neobjevilo v minulých dokumentech, a právě tímto faktem lze být jisti, že jednoho dne to bude.,y v poměru k rostoucí zkratu

  • dopady zvýšení FiO2 na zkrat:
    • čím větší Je derivační, menší vliv zvýšení FiO2 na zlepšení okysličení
    • S shunt frakce z 50% nebo více, zvýšení FiO2 bude mít minimální vliv na PaO2
  • účinky zkratu na CO2 clearance:
    • Shunt má malý vliv na PaCO2
    • hlavním důvodem je zvýšení alveolární ventilace spojena s hyperkapnií
    • U pacientů, kteří nejsou schopni zvýšit jejich alveolární ventilace PaCO2 může zvýšit sllightly (např., až o 15-30% s shunt frakce 50%)
    • Nízký srdeční výdej a metabolická acidóza zvýšení účinku zkrat na PaCO2

    • nejlepší zdarma recenzované referenční pro to je Bigeleisen (2001), což je vynikající zdroj „pomoci studentům zvládnout tyto rovnice, stejně jako jejich praktické omezení“. Užitečné jsou také původní práce J. F Nunn (1966) a pozdější práce Peterssona & Glenny (2014)., Z non-peer-zhodnotil PĚNY světě, bočníku příspěvek od PFTforum blog je vynikající přehled, i když to může získat nezaslouženou mračí nesouhlas z PĚNY-unavený CICM Iluminátů.

    účinek zkratu na okysličení a účinek kyslíku na zkrat

    stručně řečeno, žilní příměs vede k systémové hypoxémii. Stupeň hypoxémie se obecně říká, že je zhruba úměrný zlomku zkratu., Tento vztah byl projednán v detailu zde na PFTforum, a jejich graf je uveden zde se žádné oprávnění, ale v duchu Creative Commons kamarádství:

    Toto je ukázka rozsahu arteriální PO2 hodnot, může být očekává, že generovat, jako je zkrat zvyšuje. Při zkratu 50% je napětí arteriálního kyslíku na 21% FiO2 někde v řádu 53 mmHg. Zkrat frakce 25% stačí k poklesu něčí saturace kyslíkem do nízkých 90. let, pobízet znepokojený ošetřovatelský personál ke zvýšení průtoku kyslíku., Druhý manévr však může mít malý účinek.

    Vliv oxygenoterapie na bočníku

    Jak je uvedeno na konci kapitoly o měření zkratu, oblastí plic s pravou spojku (V/Q = 0) se neočekává zvýšení jejich endcapillary obsah kyslíku v reakci na zvýšení alveolární kyslíku. Z této, dalo by se očekávat, že jako shunt frakce se zvyšuje, takže zvýšení FiO2 by měl přinést menší a menší dávky, nakonec se stávat nesmyslné., To je skutečně scénář popsaný nunnovými ISO-shunt liniemi, které lze nalézt prakticky v jakékoli učebnici fyziologie (především v Nunnově).

    stručně řečeno, tohle je grafické znázornění vlivu zvýšení FiO2 na arteriální oxygenaci, při různých stupňů zkratu. Zdá se, že tato věc má svůj původ v článku J.F Nunn z roku 1966, kde na jeho podporu nejsou nabízena žádná experimentální data ani výpočty (takže pravděpodobně pochází z jiné, dřívější publikace stejného autora)., Původní snímek z roku 1966 se zde používá z nesmírného respektu k autorovi. Pozdější vydání jeho učebnice odůvodnit existenci tohoto grafu tím, že říká, že „bylo zjištěno, užitečné připravit graf vztahů na různých úrovních žilní příměs“, protože se člověk najde neustále posedlý FiO2 a PaO2 v průběhu klinické praxe. Bylo by to skutečně velmi užitečné ve vzdálené minulosti, kdy nebylo známo monitorování saturace kyslíkem a bylo třeba upravit FiO2 na základě neobvyklých měření PaO2., V praxi, „i přes jejich jednoduchost, isoshunt čáry nedosáhl popularity, protože plicní intenzivní péče zahrnuje léčbu více než jeden parametr, a protože to bylo nepraktické nosit nomogramu kolem“ (Bigeleisen, 2001). Hlavní využití tohoto grafu v moderní době je prokázat pro studenty fyziologie, které se, pravda, bočník 50%, je šmelení s FiO2 knoflík na ventilátor bude výnos malý zlepšení okysličení.,

    Účinky zkratu na CO2 clearance

    stručně řečeno, derivační neznamená, že velký rozdíl na CO2 odbavení, a ve skutečnosti CO2 clearance se může zvýšit v přítomnosti masivní zkrat.

    je pravda, že shunted blood má vysoký obsah CO2. Obcházení povrchů výměny plynů v plicích, obsah CO2 končí v arteriální cirkulaci a očekává se, že arteriální CO2 vzroste úměrně k zkratové frakci. V praxi to však není., Hlavním důvodem je to, že centrální kontrola ventilace udržuje velmi těsné uchopení arteriální koncentrace CO2 a jakýkoli nárůst arteriálního CO2 je spojen se zvýšením alveolární ventilace.

    Nyní, krev, která putuje skrz non-zkrat oblastech plic může již být maximálně okysličenou podle dostupných kyslíku, a zvýšení FiO2 se nezmění arteriální oxygenace., Nicméně, non-zkrat krev není maximálně dekarboxylované, a zvýšení minutové ventilace stále přinese přiměřené zlepšení CO2 vůle i v přítomnosti velkého zkratu. To je umocněno hypoxickým ventilačním pohonem, který zvýší rychlost dýchání bez ohledu na napětí arteriálního CO2. Stručně řečeno, každý pacient s kapacitou pro zvýšení minutové ventilace bude schopen kompenzovat hyperkapnické účinky i velmi velkého zkratu.,

    ale řekněme, že pacient nebyl schopen zvýšit svůj minutový objem a zlomek zkratu byl značný. kolik by se PaCO2 zvýšil? Ukázalo se, že ne moc. Niklason et al (2008) zjistili, že shunt frakce 50% by se pouze zvýšení PaCO2 o 15-30%, a to u pacientů, jejichž minutový objem byl opraven. Jejich originální obrazy jsou reprodukovány níže:

    Jak je vidět, nárůst PaCO2 byl největší, kde srdečního výdeje byla nízká („Qt = 3“ na jejich grafu se rozumí srdeční výstup 3L/min, nebo srdeční index kolem 1.7)., Hlavním důvodem pro to bylo považováno za zvýšení smíšeného žilního CO2, a proto více CO2 dodání přes zkrat. Podobně, tam, kde byla metabolická acidóza, účinek zkratu na PaCO2 byl vyšší, protože metabolická acidóza potlačuje Haldane efekt (Cavaliere et al, 2002), snížení afinity odkysličenou hemoglobinu pro CO2, a proto zvýšení koncentrace volného CO2 ve venózní krvi.