Co každý lékař potřebuje vědět:

Erythrocytosis, také známý jako sekundární polycythemia nebo sekundární erythrocytosis odlišit od chronické myeloproliferativní onemocnění, polycythemia vera, je zvýšení počtu cirkulujících červených krvinek nad gender-specifickými normální úroveň.

erytrocytóza může být buď relativní (pseudoerythrocytóza) nebo absolutní.,

Vzhledem erythrocytosis dochází, když je objem plazmy kontrakce bez jakékoliv změny v cirkulujících erytrocytů číslo; absolutní erythrocytosis představuje zvýšení cirkulujících červených počtu buněk, bez ohledu na velikost objemu plazmy. Protože neexistuje žádný jednoduchý klinický test pro objem plazmy velikosti, dva typy erythrocytosis, zda je definován jako zvýšení počtu červených krvinek, hematokritu nebo hemoglobinu úrovně, nelze od sebe rozlišit.,

Dále, protože počet červených krvinek, hematokritu nebo hemoglobinu měřit různé vlastnosti z celkového počtu cirkulujících červených krvinek hmoty, nemusí congruently ukazují na přítomnost erythrocytosis, a jelikož velikost množství červených krvinek a objemu plazmy se může měnit nezávisle na sobě, měření červených počtu buněk, hematokritu nebo hemoglobinu může pouze naznačují přítomnost erythrocytosis ale není jeho typ nebo rozsah.,

co je Důležitější, i když genderově specifické normy pro červené číslo na mobil, hematokritu nebo hemoglobinu poklesla za posledních několik desetiletí, pravděpodobně jako užívání tabáku poklesla, tyto změny nebyly široce začleněny do klinické laboratorní standardy. Současná kritéria pro erytrocytózu tedy podceňují její prevalenci.

jediné zvýšení počtu červených krvinek, hematokritu nebo hemoglobinu, pokud není extrémní (počet červených krvinek větší než 6 x 106 /µL; hematokrit větší než 60%; hemoglobin větší než 18.,0gm%), není dostatečným důkazem přítomnosti absolutní erytrocytózy, protože to může také způsobit kontrakce objemu plazmy. Proto podle definice přítomnost erytrocytózy vyžaduje trvalé zvýšení počtu červených krvinek, hematokritu nebo hladiny hemoglobinu. V tomto ohledu jsou předchozí měření počtu červených krvinek, hematokritu nebo hemoglobinu velmi užitečná při posuzování nejen perzistence, ale trvání erytrocytózy.,

Jednou přítomnosti erythrocytosis bylo zjištěno, rozdíl mezi relativní a absolutní musí být proveden pro diagnostické a terapeutické účely, a to může být provedeno pouze přímé měření i množství červených krvinek a objemu plazmy.,

Jaké funkce prezentace bude veď mě směrem možné příčiny a další kroky čištění:

symptomy a příznaky spojené s erythrocytosis v části odrážejí jeho příčinou a částečně důsledkem zvýšené viskozity krve spojené s nárůstem množství červených krvinek nebo snížení objemu plazmy. Pokud je nástup erytrocytózy postupný nebo není závažný, nemusí se objevit žádné příznaky.

mezi nejčastější příznaky patří bolest hlavy, rozmazané vidění, tinnitus, závratě, vertigo, scotomata, anorexie, slabost a snížená duševní ostrost., Kašel nebo dušnost poukazují na respirační nebo srdeční příčinu; nespavost, chrápání a denní ospalost naznačují spánkovou apnoe. Parestézie, bolest končetin, epigastrická úzkost nebo plnost břicha a aquagenní pruritus často doprovázejí polycythemia vera. Cyanóza či klubu naznačují, hypoxie v důsledku srdeční nebo plicní zprava doleva bočníky jako příčina pro erythrocytosis; splenomegalie naznačuje, polycythemia vera i když levém horním kvadrantu hmoty může být způsobeno hypernephroma.,

hypertenze je společná pro všechny formy erytrocytózy, pokud je expanze hmoty červených krvinek extrémní, ale může také poukazovat na renální příčinu. Pleťová, spojivková a slizniční membrána a palmární erytém jsou další nespecifické důsledky erytrocytózy. Spider angiomata naznačují, že erytrocytóza je způsobena hepatopulmonálním syndromem.,

Pokud erythrocytosis je extrémní, cerebrovaskulární příhoda, infarkt myokardu nebo žilní tromboembolie může být jeho prezentaci projev; intra-břišní žilní trombóza zejména je prezentovat projev polycythemia vera u žen.

jaké laboratorní studie byste si měli objednat, abyste pomohli diagnostikovat a jak byste měli interpretovat výsledky?,

Jakmile přetrvávající elevace počet červených krvinek, hematokritu nebo hemoglobinu byla stanovena úroveň, dalším krokem je určit, zda erythrocytosis je relativní a vzhledem k objemu plazmy kontrakce, nebo absolutní.

akutní příčiny kontrakce objemu plazmy, jako je průjem, zvracení, diuretika, diaforéza, hypodipsie, zneužívání ethanolu nebo syndrom kapilárního úniku, jsou obvykle klinicky zřejmé. Chronické příčiny, jako je hypertenze, užívání tabáku, spánková apnoe nebo androgenní terapie, se však často nezohledňují., Kromě toho ani normální hladina erytropoetinu v séru ani normální saturace arteriálního kyslíku nevylučují přítomnost absolutní erytrocytózy.

další překážkou v poslední době k diferenciální diagnostice erythrocytosis, byl předpoklad, že by to mělo začít s vyloučením polycythemia vera, i když ve skutečnosti, na rozdíl od všech ostatních, protože absolutní erythrocytosis, polycythemia vera je nejen nedílnou kostní dřeně poruchy, ale také nejčastěji zahrnuje změny v bílých krvinek a krevních destiček produkce., Konečně nedávno bylo rozlišení mezi relativní a absolutní erytrocytózou komplikováno snížením počtu laboratoří nukleární medicíny, které nabízejí tato základní měření.

V některých případech, měření objemu plazmy nebo množství červených krvinek sám byl zaměstnán s extrapolace jiné hodnoty; tyto přístupy se ukázaly být nepřesné, protože objem plazmy a červených krvinek hmoty se může měnit nezávisle na sobě., V případě, že nelze získat měření hmotnosti červených krvinek a objemu plazmy, je jednoduchou účelnou diagnostickou flebotomií.

absolutní zvýšení hmotnosti červených krvinek je definováno jako přítomné, když je hmotnost červených krvinek větší než 125% normálu. Absolutní erytrocytóza tedy znamená zvýšení hmotnosti červených krvinek nejméně o 600 ml u člověka o hmotnosti 80 kg. Proto by jediná flebotomie po rovnováze měla snížit hematokrit nejméně o 10%. Pokud je pokles hematokritu roven nebo menší, je přítomna absolutní erytrocytóza., Pokud však hematokrit klesne pod výchozí hodnotu pacienta, absolutní erytrocytóza není přítomna.

Jaké podmínky mohou jsou základem erythrocytosis:

Erythrocytosis může být způsobeno tímto:

  • Chronické hypoxie

– Ať už vzhledem k nízké okolní kyslík napětí, které se vyskytuje ve vysoké nadmořské výšce, poruchou ventilace v důsledku neurologického onemocnění nebo anatomické plicní onemocnění.,

  • Neschopnost hemoglobinu vhodně uvolnění kyslíku v okolní tkáně pO2

  • Přímo do levé srdeční a cévní posun

– Včetně hepatopulmonální syndrom spojený s onemocněním jater.,

  • Spánková apnoe

  • Porucha přepravu kyslíku s oxidem uhelnatým intoxikace

  • Nevhodné produkce erytropoetinu

– Jak může dojít s familiární mutace VHL (Chuvash polycytemie) nebo kobalt otravy, nádory, zejména těch, které souvisejí s von Hippel-Lindau syndrom (cerebrální, ledvin, jater, nadledvinek a feochromocytom), stejně jako meningiomu a děložní fibromyoma.,

  • stenóza Renální tepny, renální cysty, fokální sklerózující, nebo membranózní glomerulonefritida a po transplantaci ledvin,

  • Familiární mutace v receptorem erytropoetinu nebo 2,3-bisfosfoglycerát (2,3-BPG)

  • Některé léky, jako je testosteron a jeho kongenery a rekombinantní erytropoetiny

typ erythrocytosis diktuje diagnostického procesu., Pro relativní erythrocytosis, diagnóza se opírá především na pečlivé anamnéze s ohledem na močopudné, tabák nebo androgenní použití, spánkové apnoe a možnost feochromocytom, a za druhé, 24 hodin moč pro frakcionaci katecholaminů a metanefrinů je diagnostický test výběru.

pro absolutní erytrocytózu je dalším krokem přímé měření saturace arteriální okysličení. Hodnota vyšší než 93% vylučuje hypoxickou příčinu s výjimkou hemoglobinů s vysokou kyslíkovou afinitou a intoxikací oxidem uhelnatým., Pokud je podezření, že kvůli krátkému poločasu karboxyhemoglobinu může být jeho měření zavádějící, pokud se provádí vzdáleně s ohledem na dobu expozice.

v Případě, arteriální saturace kyslíkem je vyšší než 93%, JAK2 V617F a JAK2 Exon 12 testy jsou vhodné, protože pozitivní test pro buď dotýká autonomní dřeni tvorbu červených krvinek jako příčina erythrocytosis., Je důležité v této souvislosti zdůraznit, že pozitivní test není důkaz, že pacient má polycythemia vera, protože je dobře zdokumentováno, že tyto mutace mohou být spojeny s erythrocytosis sám, bez stále se vyvíjející do polycythemia vera.,

Kromě toho, vyšetření kostní dřeně je bez diagnostických pomoc v tomto případě, a nemůže být doporučeno, a to navzdory Světové Zdravotnické Organizace (WHO) doporučení, protože tyto doporučení nikdy nebyla prospektivně validována, přičemž bylo také zjištěno, že neexistují žádné kostní dřeně abnormality specifické pro polycythemia vera.,

sérového erytropoetinu testu je pouze užitečné, pokud zvýšené, protože to vylučuje polycythemia vera jako příčina pro erythrocytosis; normální erytropoetin úrovni nevylučuje, hypoxie nebo polycythemia vera jako příčina pro erythrocytosis. Pokud JAK2 mutace testy jsou negativní, polcythemia vera je nepravděpodobné, a pozornost musí být věnována renální léze, solidní nádory, vysokou afinitu hemoglobins a mutace v receptorem erytropoetinu, nebo genů zapojených do produkce erytropoetinu, včetně VHL a HIF.,

P50 je nejlepší test pro vysokou kyslíku afinitu hemoglobinu, protože mnoho z těchto mutací zapojit, protože jejich umístění nepodaří vlivu hemoglobinu elektroforetické chování; nízké P50 je diagnostické pro vysoké kyslíku se afinita hemoglobinu.

renální ultrazvuk a analýza moči jsou dobré screeningové testy na renální léze spojené s erytrocytózou.,

Když potřebujete získat více agresivní testů:

Jak je uvedeno výše, laboratorní vyšetření podezření na erythrocytosis spoléhá na pouze minimální laboratorních testů, kromě pečlivé anamnézy odhalit většinu jeho příčiny. Invazivní testování není téměř nikdy nutné, pokud není podezření na nádor. Jistě, na rozdíl od diktátu, KTERÝ vyšetření kostní dřeně je nikdy uveden, protože tento test nemůže rozlišit jednu formu erythrocytosis z jiného nebo z polycythemia vera.

jaké zobrazovací studie (pokud existují) budou užitečné?,

Zobrazovací studie, obvykle počítačová axiální tomografie hlavy, hrudníku a břicha nebo plicní angiografie, jsou nezbytné, pouze pokud existují náznaky, že erythrocytosis je způsobena nádorem, nebo zprava doleva cévní zkrat.

jaké terapie byste měli zahájit okamžitě a za jakých okolností-i když je příčina neznámá?

léčba sekundární erytrocytózy závisí částečně na její příčině a částečně na tom, zda erytrocytóza způsobuje příznaky způsobené zvýšenou viskozitou krve. V tomto ohledu se potřeba flebotomie liší., Například mnoho pacientů s celoživotní erytrocytózou v důsledku vysoké kyslíkové afinity hemoglobinu bude asymptomatické kvůli mírnému stupni erytrocytózy, ale několik nebude.

pacienti s cyanotickou vrozenou srdeční chorobou nebo chronickou obstrukční plicní chorobou mohou mít prospěch z omezené flebotomie, ale to musí být hodnoceno individuálně. Z jiných příčin, s odstraněním podnětu pro erytrocytózu, jako je užívání tabáku nebo androgenu, spánková apnoe, stenóza renální arterie nebo resekce nádoru, bude potřeba flebotomie omezena., Současně může přítomnost komorbidit, jako je hypertenze nebo srdeční selhání, diktovat agresivnější flebotomický přístup, dokud není opravena základní příčina.

U některých pacientů, jako jsou pacienti s polycythemia vera nebo s neopravitelná formě erythrocytosis, flebotomie terapie bude muset být chronické, s cílem navodit a udržet dostatek železa, aby se zabránilo významné zvýšení množství červených krvinek. V tomto ohledu je třeba zdůraznit, že u dospělých nedostatek železa v nepřítomnosti anémie nepoškozuje aerobní výkon.,

léčba kontrakce objemu plazmy způsobující pseudoerythrocytózu je stejná jako u absolutní erytrocytózy, protože sdílejí společnou stejnou abnormalitu, zvýšenou viskozitu krve. Flebotomie výsledky v rychlé expanzi plazmatického objemu, zmírnění příznaků, spojených s sjednaného objemu plazmy a, stejně jako v případě neopravitelné erythrocytosis, periodické flebotomie terapie může být také nutné v této situaci stejně.

jaké další terapie jsou užitečné pro snížení komplikací?,

je třeba si uvědomit, že chronická hypoxemie může vést k systémové a plicní hypertenzi, poškození funkce ledvin, proteinurie a hyperurikémii bez ohledu na její příčinu. Proto by korekce hypoxie měla být hlavním problémem v těch situacích, kdy je příčinou erytrocytózy. Flebotomie s tím pomáhá, protože zmírňuje hypertenzi, zlepšuje srdeční, plicní a cerebrální hemodynamiku a funkci ledvin rozšířením objemu plazmy a snížením viskozity krve. Zlepšuje také hemostázu.,

transplantace jater je jediným lékem na hepatopulmonální syndrom. Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) a antagonisté receptoru angiotensinu II jsou užitečné pro korekci erytrocytózy po transplantaci ledvin. U pacientů s familiární erytrocytózou se může zřídka vyvinout mimořádně bolestivá splenomegalie v důsledku extramedulární hematopoézy, pro kterou může být vyžadována splenektomie.

co byste měli pacientovi a rodině sdělit o prognóze?,

S výjimkou tumor-asociovaný erythrocytosis, pro který se prognóza závisí na typu nádoru, a strukturální poruchy srdce, plíce, játra a ledviny, prognóza pro erythrocytosis pacientů je dobrá, tak dlouho, jak je dbáno na zajištění, že krevní viskozita je řízena flebotomie, protože tím se eliminuje riziko tromboembolické nemoci. Jak bylo uvedeno výše, zřídka extramedulární hematopoéza může vyžadovat splenektomii, ale jinak se většině pacientů daří dobře.

„co když“ scénáře.,

použití chemoterapie kontrolovat erytropoézu při sekundární formě erythrocytosis byl zmatený s polycythemia vera, vedla k rozvoji akutní leukémie. Vzhledem k tomu, chemoterapie je neefektivní a pomalá metoda pro kontrolu erythrocytosis v polycythemia vera, zatímco JAK2 V617F nebo JAK2 exon 12-spojené erythrocytosis možná nikdy vyvíjet do polycythemia vera, použití hydroxyurey nebo jiné chemoterapeutické agent v erythrocytosis pacienta v místě flebotomie nelze tolerovat., To je mýtus, že flebotomie stimuluje kostní dřeň v polycythemia vera, protože dřeně v této nemoci je autonomní a nezávislé na fyziologické podněty.

Patofyziologie

Erytropoéza je regulována, protože produkci červených krvinek je exponenciální proces, který vlevo nekontrolovaný, může produkovat nebezpečné zvýšení viskozity krve., Erytropoéza je regulována hormonem erytropoetinem, který působí jako mitogen vyvolat spící nezralé erytroidních prekurzorů do buněčného cyklu a životaschopnost faktorem pro udržení těchto prekurzorů, jak oni se vyvíjejí do zralých erytrocytů.

hypoxie je jediným fyziologickým podnětem pro produkci erytropoetinu, který je regulován na úrovni genové transkripce transkripčními faktory HIF-1? a HIF-2?. Spolupracují s HIF-1? aktivovat Gen erytropoetinu a řadu dalších genů užitečných pro hypoxické tkáně. HIF-1? je ústavně produkován, zatímco HIF-1? a HIF-2?, jsou rychle metabolizovány prolylovou hydroxylací a ubiquitinací, pokud je dostatečná okysličení tkáně. Když dojde k tkáňové hypoxii, proteiny HIF nelze hydroxylovat na prolin a vázat se na HIF-1? stimulovat transkripci genu erytropoetinu.

Erytropoetin je produkován především v ledvinách, ale v malé míře v játrech a působí na erytroidních progenitorových buňkách v kostní dřeni. Když je tkáňová hypoxie korigována, zvyšuje se katabolismus proteinu HIF – 1, produkce erytropoetinu je omezena a hladina erytropoetinu v plazmě klesá na konstantní výchozí hodnotu., Erythrocytosis, a proto, s výjimkou polycythemia vera, kde erytroidních progenitorových buněk nevyžadují erytropoetin, může být způsobeno tím, abnormalitami kdekoliv v erytropoetin regulační dráhy, od poruch, které brání přístupu kyslíku do krve, mutace v klíčových proteinů zapojených do produkce erytropoetinu nebo v reakci na hormon.

základním rysem spojeným s indukcí erytrocytózy je pokus těla udržet konstantní celkový objem krve., Tak, jak se zvyšuje počet červených krvinek, objem plazmy je snížen, což nakonec vede ke zvýšení periferní vaskulární rezistence. To je v kontrastu k autonomní tvorbu červených krvinek spojené s polycythemia vera, kde erytropoetinu není zapojen a objem plazmy rozšiřuje jako množství červených krvinek se zvyšuje, což vede ke snížení periferní cévní rezistence a větší počáteční tolerance erythrocytosis.,

v důsledku toho se objem plazmy rozšíření, rozsah erythrocytosis bude maskovaný, což je důvod, proč přímé stanovení množství červených krvinek a objemu plazmy je nutné doložit přítomnost erythrocytosis když polycythemia vera je diagnostická úvaha, koncept, není zřejmé, do, KDO., Naopak, vzhledem k tomu, mnoho z příčin sekundární erythrocytosis může také smlouvu objem plazmy, kromě stimulace produkce erytropoetinu, přímé stanovení množství červených krvinek a objemu plazmy je obvykle nutné dokumentovat přítomnost erythrocytosis v této situaci stejně.,

plazmové erytropoetin úrovni, není citlivým ukazatelem přítomnosti hypoxické erythrocytosis pokud hypoxie je extrémní, a to nejen díky své široké normálním rozmezí (4-24 mU/mL), ale protože erytropoetin je metabolizován jeho cílové buňky v kostní dřeni, erytroidních progenitorových buněk. Jak se tedy rozšiřuje bazén erytroidních progenitorových buněk dřeně, plazmatický erytropoetin je obvykle regulován do normálního rozmezí.

jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat erytrocytózu?

N/a

jaké další další laboratorní studie lze objednat?,

N / a

jaké jsou důkazy?

Pearson, TC, Guthrie, DL, Simpson, J. „Interpretace naměřených množství červených krvinek a objemu plazmy u dospělých: Expert Panel na Radionuklidů Mezinárodní Rada pro Standardizaci v Hematologii“. Br J.. svazek. 89. 1995. s. 748-756.

Cazzola, M, Guarnone, R, Cerani, P. „Červených krvinek předchůdce hmoty jako nezávislý determinant sérového erytropoetinu úrovni“. Krev.. svazek. 91. 1998. s. 2139-2145.

Besa, EC, Gorshein, D, Gardner, FH. „Androgeny a změny objemu lidské krve., Srovnání v normálních a různých anemických stavech“. Arch Stážista Med.. svazek. 133. 1974. s. 418-425.

Shalhoub, RJ, Rajan, U, Kim, VV. „Erytrocytóza u pacientů na dlouhodobé hemodialýze“. Ann Stážistka Med.. svazek. 97. 1982. s. 686-690.

rektor, WG, Fortuin, NJ, Conley, CL. „Nehematologické účinky chronického nedostatku železa. Studie pacientů s polycythemia vera léčených výhradně s venesekcí“. Medicine (Baltimore).. svazek. 61. 1982. s. 382-389.