Abstrakt
nedostatečnost Nadledvin může dojít z nejrůznějších vrozené nebo získané poruchy hypotalamu, hypofýzy, nebo kůry nadledvin. Zničení nebo dysfunkce kůry nadledvin je příčinou primární adrenální nedostatečnosti, zatímco sekundární adrenální nedostatečnost je důsledkem hypofýzy nebo hypotalamu. Včasná diagnóza a klinická léčba adrenální nedostatečnosti jsou rozhodující pro prevenci morbidity a úmrtnosti., Tento přehled shrnuje etiologie, prezentace a diagnostiku adrenální nedostatečnosti s využitím různých dynamických hormonálních testů a popisuje aktuální doporučení léčby a nové terapie.
1. Úvod
Adrenální Insuficience (AI), může být způsobeno tím, zničením nebo dysfunkce nadledvin (primární AI, Addisonova nemoc), nedostatečné hypofýzy adrenocorticotrophic hormonu (ACTH) sekrece (sekundární AI), nebo nedostatečné hypotalamické sekrece corticotropic uvolňující hormon (CRH) (terciární AI). Sekundární a terciární AI lze také nazvat centrální AI., Primární AI je vzácná s prevalencí přibližně 93-140 na 1 000 000 . Nejčastější příčinou primární AI u dětí je vrozená adrenální hyperplazie (CAH), což představuje 70% dětských pacientů s primární AI, vzhledem k tomu, že autoimunitní adrenalitis (Addisonova nemoc) představuje až 15% případů . Nejčastější příčinou Cah je nedostatek 21-hydroxylázy, což představuje ~ 90% všech případů CAH, s incidencí 1 ze 14 000 živých porodů ., Sekundární AI sekundární k intrakraniální patologii je také vzácná a může být izolován nedostatek ACTH nebo CRH, nebo může být součástí jiných hypofyzárních hormonálních nedostatků, nazývaných hypopituitarismus. Iatrogenní terciární AI způsobené potlačení hypotalamus-hypofýza adrenální (HPA) osy sekundární glukokortikoidy podání je nejčastější příčinou centrální AI, s odhadovanou prevalencí 150 – 280 na 1 000 000 ., AI je spojena se značnou morbiditou a úmrtností , často spojenou s nedostatkem povědomí nebo vzdělání ohledně řízení AI, zejména v době fyzického stresu, který vyžaduje zvýšenou dávku GC. Tento přehled shrnuje etiologie, prezentaci, diagnostiku a léčbu AI a zdůrazňuje nové terapie.
2. Etiologie a prezentace adrenální nedostatečnosti
2.1. Primární AI
nejčastější příčinou primární AI u dětí je CAH, což je vzhledem k nedostatku jedním z několika enzymy potřebné pro nadledvinek syntéza kortizolu., CAH může být spojena s nedostatkem aldosteronu nebo přebytkem v závislosti na typu nedostatku enzymu. Častěji může být CAH také spojena s přebytkem androgenu, ale může být také v kombinaci s nedostatkem androgenu. Pro všechny ostatní příčiny primární AI jsou všechny 3 zóny kůry nadledvin obvykle zapojeny do procesu onemocnění., Proces může být místní nebo projevem systémového onemocnění, jako jsou autoimunitní onemocnění (buď izolované nebo jako součást polyglandulární autoimunitní syndrom), granulomatózní onemocnění, jako je tuberkulóza a histoplazmóza, a krvácení spojené s meningokoka. Primární AI může být také způsobena vzácnými genetickými onemocněními, mezi něž patří poruchy steroidogeneze, peroxizomální defekty a abnormální vývoj nadledvin v důsledku mutací (Tabulka 1). Výsledkem je nedostatečná sekrece glukokortikoidů, mineralokortikoidů a androgenů.,
PRIMÁRNÍ
(i) Kongenitální adrenální hyperplazie
(ii) Kongenitální adrenální hypoplazie důsledku genových mutací (např. DAX-1, SF1 mutace)
(iii) Peroxisome vady (adrenoleukodystrofie , Zellweger syndrom)
(iv) Bilaterální adrenální krvácení novorozence
(v) Nadledvin, krvácení, akutní infekce (Waterhouse-Friderichsen syndrom)
(vi) Autoimunitní adrenalitis (izolované nebo součástí autoimunitní polyglandulární syndrom typu 1 a 2)
(vii), Infekce (např.,br>
(a) Septo-optic dysplasia
(b) Pituitary aplasia/hypoplasia
(c) Agenesis of corticotrophs
(d) POMC
(ii) Acquired
(a) Trauma
(b) Brain tumor (craniopharyngioma)
(c) Lymphocytic hypophysitis
(d) Surgery
(e) Cranial irradiation
(f) Infiltrative disease (hemochromatosis, sarcoidosis, Langerhans cell histiocytosis)
(g) Steroid withdrawal after prolonged administration
klinická prezentace AI může být postupná a nešpecifická k hypotenzi nebo šoku, tzv. Mezi příznaky patří únava, nevolnost, svalová slabost a bolest hlavy. Děti se solí plýtvání CAH často přítomna v druhém týdnu života s příznaky akutní primární AI, která patří dehydratace, ztráta hmotnosti, letargie, hyponatrémie, hyperkalémie, hypoglykémie., U starších dětí a dospívajících mohou příznaky zahrnovat únavu, nevolnost, zvracení, průjem, bolest břicha, úbytek hmotnosti, pomalý růst a chuť na sůl. Nedostatek kortizolu negativní zpětné vazby se zvyšuje hypotalamus CRH, což vede ke zvýšení hypofýzy ACTH a melanocyty stimulující hormon (MSH), které jsou odvozeny od prekurzoru, proopiomelanocortin (POMOCT). Když je CRH odštěpen z POMC, MSH je současně uvolněn. Zvýšené ACTH a MSH způsobují hyperpigmentaci kůže (Obrázek 1) a sliznic, zahrnující kožní záhyby, axily, slabiny, gingivální a jizvy.,
nedostatek aldosteronu způsobuje ztrátu sodíku, což vede k abnormalitám elektrolytů, včetně hyponatrémie, hyperkalémie a metabolické acidózy. Mezi příznaky nedostatku aldosteronu patří chuť na sůl, anorexie, závratě, hypotenze, dehydratace a ztráta hmotnosti.
2.2. Sekundární AI
sekundární AI nebo centrální AI je způsobena nedostatkem sekrece hypofýzy ACTH nebo hypotalamické CRH a následnou nedostatečnou sekrecí kortizolu nadledvin (Tabulka 1)., Klinická prezentace centrální AI je podobná primární AI, ale bez plýtvání solí, protože sekrece aldosteronu je normální v centrální AI, je regulována cestou renin-aldosteron. Proto dehydratace, hypotenze, hyponatrémie a hyperkalémie obvykle nejsou přítomny. Při absenci zvýšené produkce ACTH nemají pacienti se sekundární AI hyperpigmentaci. Při izolovaném nedostatku ACTH nebo v kombinaci s nedostatkem růstového hormonu jako součásti hypopituitarismu může dojít k hypoglykémii, která může vést k záchvatům a kómatu, pokud je závažná .
3., Diagnóza AI
protože příznaky a příznaky AI jsou nespecifické, musí mít klinici vysoký index podezření. Sérové elektrolyty často poskytují vodítko k diagnóze, protože hyponatrémie s hyperkalemií nebo bez ní je běžná u pacientů s primární AI. Hyponatrémie s nepřítomností hyperkalémie v primární AI může být vysvětlena prodlouženým zvracením, běžným příznakem při prezentaci . Hyponatrémie je velmi častá u primární AI v důsledku nedostatku aldosteronu. Hyponatrémie však může být také pozorována u pacientů s centrální AI., Vysvětlením je hypersekrece vazopresinu s následnou retencí vody . Nedostatek kortizolu negativní zpětné vazby nejen zvyšuje hypotalamickou CRH, ale také zvyšuje syntézu a sekreci vazopresinu. Hypoglykémie může být viděn v obou primární a sekundární AI a může být výraznější u sekundární AI v kombinaci s nedostatkem růstového hormonu. Hypoglykémie může být prezentace příznakem; proto, laboratoř pro vyšetřování hypoglykémie by měla zahrnovat hladiny kortizolu, tažené v době hypoglykémie., Pacienti s AI mají zhoršenou glukoneogenezi a jaterní glykogenezi, proto může být hypoglykémie spojena s ketózou.
u primární AI se ztrátou soli je aktivita reninu v plazmě zvýšena, zatímco sekrece aldosteronu je nízká. Vylučování sodíku a chloridu močí se zvyšuje a vylučování draslíku se snižuje.
nejvhodnějším testem je měření hladin kortizolu v séru. Ranní kortizol < 3 ug/dL svědčí o nedostatečnosti nadledvin, zatímco hladina kortizolu >18 mcg/dL vylučuje adrenální insuficience., Diagnóza primární AI je potvrzena, pokud je hladina kortizolu v séru < 18 mcg/dL, za přítomnosti výrazně zvýšené aktivity ACTH a plazmatického reninu. Je důležité poznamenat, že mezní hodnota hladiny kortizolu se může lišit mezi různými laboratořemi v závislosti na testech, kterými se měří kortizol . Podmínky ovlivňující globulin vázající kortizol (estrogenový hormon, jako v těhotenství nebo použití perorálních kontraceptiv nebo hypoproteinémie, jako je nefrotický syndrom), mohou také ovlivnit hodnoty kortizolu .,
pozitivní adrenální autoprotilátky vytvářejí autoimunitní adrenální nedostatečnost nebo Addisonovu chorobu. Všichni muži s diagnózou primární adrenální nedostatečnost, bez známek autoimunity by měl mít plazmová velmi dlouhé řetězce mastných kyselin získané vyloučit X-vázaná adrenoleukodystrofie.
Když CAH je považována u novorozenců prezentaci s nejednoznačným pohlavím, nebo sůl-ztrácí krize, náhodné kortizolu a androgenní hormon, studií, zejména 17-hydroxy progesteronu, jsou získány s cílem potvrdit nebo vyloučit diagnózu., Pacienti s mírným nebo časným stupněm AI nebo centrální AI často vyžadují další dynamické testování.
4. Dynamické testování pro posouzení osy HPA
4.1. ACTH Stimulační Test
Správa cosyntropin (ACTH 1-24; Cortrosyn) přímo stimuluje nadledvin, uvolňování kortizolu je nejvíce běžně používaný diagnostický test k hodnocení funkce nadledvin., Základní ACTH a kortizolu vzorky jsou získány (s dalšími testy, jako jsou plazmatické aktivity renin, aldosteron, nebo androgenní hormony, jak je uvedeno), a pak 250 µg cosyntropin je podáván intravenózně, následuje kortizolu vzorky odebrané na 30 a 60 minut později. Plazmatická hladina kortizolu ≥ 18 µg / dL spolu s normální výchozí hladinou ACTH vylučuje primární adrenální nedostatečnost. Tento test nemusí být citlivý při identifikaci pacientů s mírnou AI nebo nedávným nástupem sekundární adrenální nedostatečnosti, protože adrenální rezerva může být stále adekvátní s normální kortizolovou odpovědí na exogenní ACTH., Proto, nízké dávky ACTH stimulační test pomocí 1 µg cosyntropin by měl být používán u pacientů s podezřením na sekundární AI jako 1 µg dávka je citlivější pro detekci AI, čímž zabraňuje falešně pozitivní výsledky . Existují technické potíže při provádění stimulačního testu ACTH s nízkou dávkou. Patří mezi ně chyba ředění ACTH, odpolední testování nebo ztráta ACTH v důsledku přilnavosti k dlouhým plastovým hadicím, kterými se ACTH podává . Klinik by proto měl být při interpretaci výsledků testů vědom těchto problémů.
u pacientů s centrální AI může být hladina ACTH nízká nebo nízká normální., Při diagnostice nedostatku ACTH je důležité vyloučit další nedostatky hormonů hypofýzy, protože izolovaný nedostatek ACTH je vzácný.
U novorozenců s vrozenou hypofunkce hypofýzy, nadledvin funkce test pomocí 1 µg ACTH stimulační test, provádí během postnatálního období k diagnostice ACTH deficit, může být falešně normální ., Novorozenci s ACTH, nedostatek normální upregulace plodu steroidogenní enzymy a normální fetální adrenální zrání a steroidogenezi pod placentární CRH stimulace , proto stále mají odpovídající adrenální rezervy, která umožňuje dočasné normální kortizolu v reakci na syntetický ACTH injekci po porodu. Lékaři musí udržovat vysoký stupeň podezření na falešně negativní testování a opakujte ACTH stimulační test během 3-4 týdnů po prvním testování, pro včasnou diagnostiku centrální AI v těchto kojenců .
4.2., Glukagon Stimulační Test
Glukagon stimulační test je citlivý test pro hodnocení funkce nadledvin a není spojena s hypoglykémie, a proto poskytuje alternativu k insulin-indukované hypoglykémie v hodnocení centrální hypoadrenalismu. V tomto testu se podává subkutánně glukagon v dávce 0, 03 mg/kg (maximálně 1 mg). Vzorky krve pro sérovou glukózu a kortizol se získají po 60, 90, 120 a 150 minutách po podání glukagonu., Glukagon správy způsobuje zvýšení hladiny glukózy v krvi, která pak vyvolává endogenní inzulínové reakce, což má za následek pokles hladiny glukózy v krvi, který stimuluje counter-regulační hormon reakce včetně kortizolu . Bylo zjištěno, že test stimulace glukagonu má vysokou falešně pozitivní rychlost 23, 7% u dětí (ti, kteří test selhali, měli normální špičkový kortizol na stimulačním testu ACTH) . Kromě toho byla maximální hladina kortizolu stimulovaná glukagonem nepřímo spojena s věkem a pohlavím u dětí. Proto může být interpretace stimulačního testu glukagonu problematická., U dospělých bylo navrženo snížení hladiny kortizolu pro test stimulace glukagonu . V pediatrii nebyl stanoven limit kortizolu stimulovaného glukagonem.
4. 3. Hypoglykémie vyvolaná inzulínem
hypoglykémie vyvolává protiregulační hormonální odpověď a používá se k posouzení integrity osy HPA. Tento test byl kdysi považován za zlatý standard pro diagnostiku AI, ale již se nepoužívá u dětí kvůli riziku hypoglykemických záchvatů a těžké hypokalémie po léčbě infuzí glukózy .
4.4., Metyrapone Test
Metyrapone inhibuje aktivitu 11beta-hydroxylázy, enzymu, který převádí předchůdce kortizolu, což vede ke snížení sekrece kortizolu a kompenzační zvýšení ACTH v krvi, stejně jako 11-deoxy-kortizol (předchůdce kortizol) a jeho metabolity v moči. Pro pohodlné jednorázová dávka test, 30 mg/kg do maxima 3 g je uveden o půlnoci s občerstvením ke snížení nevolnosti spojené s metyrapone požití. Kortizol, 11-deoxykortisol a ACTH se měří v 8 hodin po dávce., Normální odpovědí je zvýšení plazmatického 11-deoxykortizolu na > 7 µg / dl. Nedostatek zvýšení hladin ACTH a 11-deoxykortisolu po podání metyraponu je diagnostikou nedostatku ACTH. Metyraponový test je vynikajícím testem pro vyhodnocení integrity funkce nadledvin, ale je zřídka prováděn kvůli obtížím při získávání metyraponu a riziku vysrážení adrenální krize .
5. Léčba AI
5.1., Udržovací terapie
při primární adrenální nedostatečnosti vyžaduje udržovací terapie jak glukokortikoidy, tak mineralokortikoidní náhradu. Při sekundární nebo centrální adrenální nedostatečnosti je nutná pouze náhrada kortizolu bez nutnosti náhrady aldosteronu zadržujícího sůl.
5.1.1. Hydrokortison
denní rychlost produkce bazálního kortizolu u dětí je přibližně 6-8 mg / m2 / den, nižší, než se dříve odhadovalo . Při perorálním podání je doporučená fyziologická náhradní dávka hydrokortizonu u dětských pacientů přibližně 10-12.,5 mg / m2 / den rozdělen do dvou nebo tří dávek, kompenzující neúplnou střevní absorpci a jaterní metabolismus . U dětí s AI sekundární k CAH je nutná supraphysiologická dávka 12-20 mg/m2/den k potlačení adrenálních androgenů. Cílem terapie je kontrolovat příznaky AI s nejnižší možnou dávkou, aniž by byl ohrožen růst, který je pozorován při nadměrné léčbě., Hydrokortizon je preferována u dětí s jinými typy glukokortikoidních, protože to je snadné, aby se uvolněný a má krátký poločas s méně nežádoucích účinků, ve srovnání s mnohem silnější, déle působící glukokortikoidy.
5.1.2. Při podávání hydrokortizonu dvakrát denně dětem a dospívajícím s hypopituitarismem se 2-4 hodiny před další dávkou pozoruje nefyziologický nadir hladin kortizolu., Proto, děti s centrální AI (sekundární hypopituitarismus), kteří jsou více náchylné k hypoglykémii nebo dětí s CAH, kteří mají další riziko hyperandrogenism, když hydrokortison je nedostatečná, by měly dostávat hydrokortison 3 krát denně. Je doporučeno, že glukokortikoidy by měly být podávány s jídlem prodloužit half-life hydrokortizonu a usnadní výrobu více kortizolu fyziologické profil .,
U pacientů s oběma TSH a ACTH deficit nebo u pacientů s autoimunitní polyendocrine syndrom typ II (primární hypotyreóza a Addisonova nemoc), zacházení s levothyroxinu mohou vyvolat akutní adrenální krizi, protože tyroxin zvyšuje metabolismus kortizolu . Proto by měla náhrada kortizolu předcházet náhradě hormonu štítné žlázy.,
i když komerční tekuté přípravky hydrokortizonu se nedoporučuje vzhledem k nerovnoměrnému rozdělení léčiva v tekuté, hydrokortison ústní zhoršuje suspenze připravené magistraliter z hydrokortison tablety mohou být použity bezpečně a efektivně v malých dětí
Hydrokortison je nutné dávku zvýšit, aby bylo zajištěno dostatečné kortizolu výměna, pokud jsou užívány s léky, které indukují jaterní metabolismus kortizolu indukcí enzymu cytochromu P450 3A4., These medications that accelerate hepatic glucocorticoid metabolism include rifampicin, mitotane, anticonvulsants such as phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, and topiramate. Conversely, patient treated with drugs that inhibit CYP3A4 such as antiretroviral medication may require reduction of hydrocortisone dose .
5.1.3., Ostatní Glukokortikoidy (Dexamethason a Prednison)
Dexamethason mohou být použity k léčbě pacientů s podezřením na AI zatímco prochází diagnostické ACTH stimulační test, protože kortizol testy mohou být prováděny bez zásahu dexamethason. Použití dexamethasonu pro tento účel však může potlačit osu HPA, která může ovlivnit testování funkce nadledvin. Pro dlouhodobou udržovací terapii u rostoucích dětí se dexamethason a prednison nedoporučují kvůli obavám z potlačení růstu a významného přírůstku hmotnosti., Za určitých okolností, kdy je dodržování hydrokortizonu problematické, lze použít perorální prednisolon nebo prednison, který lze dávkovat každých 12 hodin. Konverze hydrokortizonu na prednison je poměr 5:1 (prednison nebo prednisolon je 5krát účinnější než hydrokortizon).
5.1.4. Fludrocortisone
U dětí s primární AI a potvrdil nedostatek aldosteronu, léčba fludrokortisonem 0.05-0.2 mg denně ve dvou dílčích dávkách, se nedoporučuje. Bylo navrženo, že fludrokortison má nejen mineralokortikoid, ale také silnou glukokortikoidní aktivitu ., To je zvláště důležité u novorozenců a kojenců, aby se zabránilo nadměrné expozici glukokortikoidů. Úprava dávky fludrokortizonu pro velikost těla je zřídka nutná, protože rychlost sekrece aldosteronu se nezvyšuje od dětství do dospělosti. Nadměrný fludrokortison může způsobit hypervolemii, hypertenzi a edém. Sledování růstu, přibývání na váze, příznaky chuti na sůl, krevní tlak, sérové elektrolyty a aktivita reninu v plazmě poskytuje pokyny pro úpravu dávek fludrokortizonu.
5.1.5., Sůl Suplementace
Kvůli nízkým obsahem soli do mateřského mléka a kojenecké výživy a mineralokortikoidní odpor v nezralé dítě ledvin, chlorid sodný doplňky na 1-2 g/den (17-34 mmol za den), které jsou distribuovány v několika krmení jsou uvedeny v novorozeneckém období a až do věku 8-12 měsících, kdy příjem soli ze stravy je dostačující .
5.2. Akutní řízení AI nebo adrenální krize
adrenální krize je život ohrožující nouzová situace, která vyžaduje okamžitou diagnózu a léčbu., Akutní AI musí být naléhavě léčena dostatečným parenterálním hydrokortizonem, 100-150 mg nebo 100 mg na m2 intravenózně, fyziologickým roztokem s dextrózou pro obnovení intravaskulárního objemu a normalizovanými koncentracemi sodíku a glukózy v krvi v séru. Musí být také provedena léčba základních stavů, jako je infekce nebo trauma. Intravenózní izotonický fyziologický roztok s infuzí dextrózy udržovací rychlostí by měl pokračovat po dobu následujících 24-48 hodin, dokud nebude pacient hemodynamicky stabilní., Intravenózní hydrokortizon na stres dávka (100 mg / m2/den) podáván jako kontinuální infuze nebo intravenózní bolusy každých 6 hodin by měla být i nadále v prvních 24 hodinách a zužující se přes 2-3 dny (pokud je to klinicky stabilní) na perorální udržovací dávka glukokortikoidů. Náhrada mineralokortikoidů fludrokortizonem by měla být zahájena u pacientů s primární AI, pokud jsou schopni mít orální příjem.
5.3. Léčba během nemoci, zranění nebo chirurgického zákroku
kortizol je důležitý stresový hormon, který je nezbytný pro přežití člověka, zejména během stresu., Chirurgie, anestezie, trauma a nemoci vedou ke zvýšení plazmatické hladiny ACTH a kortizolu. Mnoho studií prokázalo zvýšenou denní sekreci kortizolu úměrnou stupni stresu u zdravých dospělých podstupujících operaci nebo u akutně nemocných jedinců . Podle doporučení publikovaná Pediatric Endokrinní Společnosti Léčiva a Léčebné Výboru, stres kortikoidy v dávkách 30-50 mg/m2/den u mírné až středně závažné stres a 100 mg/m2/den pro nejtěžší namáhání, jako velkou operaci nebo kritického onemocnění ., Po počáteční dávce následuje stejná dávka konstantní rychlostí po dobu 24 hodin. Stresové dávky hydrokortizonu se zužují zpět na fyziologickou dávku na základě tempa klinického zlepšení obvykle během 2-3 dnů. Pacienti s průjmem a zvracením, kteří nejsou schopni užívat perorální léky ústy, vyžadují intramuskulární hydrokortizon (100 mg/m2 na dávku). V případě nouze, kdy nemusí být k dispozici hmotnost nebo výška pacienta, lze použít rychlé a jednoduché dávkování podle věku: 25 mg IV/IM po dobu 0-3 let, 50 mg po dobu 3-12 let a 100 mg po dobu ≥12 let.
5.4., Román Terapie
aktuální perorální glukokortikoidy substituční terapie u pacientů s AI není opravdu napodobit normální fyziologický rytmus kortizolu, nadir před spaním a postupně rostoucí úrovní ranní špičky mezi 3 hod a 6 hod před probuzení. Mnoho pacientů má i nadále únavu, nevolnost a bolesti hlavy při současné konvenční terapii a někteří mají noční hypoglykémii kvůli velmi nízkým hladinám kortizolu během noci a brzy ráno ., Navíc, vyšší výskyt obezity, porucha glukózové tolerance, dyslipidémie byla prokázána u pacientů s Addisonovou nemocí , zvýšené užívání antihypertenziv a hypolipidemik, stejně jako zvýšené riziko pro kardiovaskulární morbidity ve srovnání s obecnou populací . Děti s CAH, na suprafyziologické dávky glukokortikoidů, které způsobují změněný denní profil kortizolu, mají vysokou míru obezity, hypertenze, potlačení růstu, a nízké hustoty kostí ., Bylo prokázáno, že zvýšené hladiny večerního kortizolu snižují toleranci glukózy ,sekreci inzulínu a citlivost na inzulín u zdravých mladých dospělých. Vzhledem ke všem těmto obavám a nepříznivým výsledkům léčby byly v posledních letech vyvinuty nové terapie.
5.4.1. Pro podání hydrokortizonu byla použita kontinuální subkutánní infúze hydrokortizonu
kontinuální subkutánní infúze hydrokortizonu podávaná inzulinovou pumpou., Několik studií prokázalo, že tento způsob dodávání léčiv obnovuje cirkadiánní rytmus kortizolu a normalizuje hladiny ACTH ve srovnání s konvenční terapie a zlepšuje kvalitu života . Nicméně, vzhledem k vysoké náklady a další rizika spojená s užíváním čerpadlo (jako jsou stránky a čerpadla selhání), kontinuální subkutánní infuze hydrokortizonu není užívána rutinně v klinické praxi ale může být považován za možnost léčby v klasické CAH špatně řízené na konvenční terapii .
5.4.2., Hydrokortison přípravky s trvalým uvolňováním
v Evropě byly vyvinuty tři hydrokortizonové formulace s modifikovaným uvolňováním, které napodobují normální cirkadiánní rytmus kortizolu. Chronocort je hydrokortison přípravek s opožděným uvolňováním podáván dvakrát denně, s větší dávka večer před spaním a menší dávka ráno. Velká dávka podávaná v noci je potlačit noční nárůst ACTH, který pohání nadměrnou produkci androgenů v CAH a poskytnout vysoký vrchol kortizolu brzy ráno při probuzení., Studie u dospělých s CAH vedly k více fyziologickému profilu kortizolu podobnému profilu pozorovanému u zdravých jedinců. Kromě toho měli pacienti s hydrokortizonovým přípravkem s modifikovaným uvolňováním lepší kontrolu hladin androgenů po celý den .
dual-uvolnění hydrokortison přípravek se podává jednou denně ráno, s okamžitým uvolňováním povlak, který se rychle vstřebává, následuje pomalé uvolňování z jádra tablety., Studium tohoto hydrokortison formulace u dospělých s Addisonova nemoc ukázaly dosáhnout fyziologické profil kortizolu, snížit centrální obezita, a zlepšení metabolických parametrů, stejně jako kvality života . Jednou denně, modified–release hydrokortison léčby u pacientů s AI obnovuje více fyziologický cirkadiánní rytmus kortizolu, normalizuje imunitní buňky profil, a snižuje opakující se infekce, ve srovnání s léčbou konvenční být náhradní léčba glukokortikoidy .,
Infacort je perorální formulace hydrokortizonu, která byla navržena speciálně pro kojence a děti. Infacort je k dispozici v kapslích, které obsahují chuť-maskovaný granule nebo posypeme, který umožňuje flexibilní nízké dávkování pro děti v jednotkách po 0,5 mg, 1 mg, 2 mg a 5 mg hydrokortizonu . Infacort bylo prokázáno, aby se snadno spravovat novorozenců, kojenců a dětí s dobrou absorpcí, dosažení hladiny kortizolu na 60 minut po podání podobné fyziologické hladiny kortizolu u zdravých dětí .
6., Vzdělávání pacientů a nouzová opatření
vzdělávání pacienta a rodiny je klíčem k úspěšné léčbě AI a prevenci morbidity a úmrtnosti spojené s AI. Pacient a jejich ošetřovatelé musí být poučeni o důvodech pro substituční terapii, udržovacích lécích a dávkování stresu u nemocí. Musí se naučit, jak podávat injekční glukokortikoid, když pacient zvrací nebo nemůže užívat dávky perorálního stresu, a kdy se poradit s lékařem nebo jít na pohotovostní oddělení., Všichni pacienti by měli vždy nosit identifikaci lékařské výstrahy a nosit lékařskou pohotovostní informační kartu, která indikuje diagnózu „adrenální nedostatečnosti“ a denních léků.
střety zájmů
autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.