Rakovina Jater Program týmu je zkušený v provádění chirurgických postupů—včetně resekce jater a transplantace jater—k léčbě hepatocelulárního karcinomu (HCC).
Resekce Jater pro HCC
resekce Jater znamená odstranění části jater, která obsahuje nádor, včetně ráfku normální jaterní tkáně kolem nádoru. Normální játra mají úžasnou schopnost regenerace, což znamená růst zpět., Během jednoho měsíce po operaci k odstranění části jater, zbývající játra poroste, dokud to je stejná velikost jako játra původně byl (minus nádor, samozřejmě). Pro těch pár lidí s HCC, kteří nemají cirhózu, je resekce jednoznačně léčbou volby. Většina lidí s HCC má cirhózu a cirhóza jater se neregeneruje tak rychle nebo úplně jako normální. Dalším problémem s resekcí k léčbě HCC u lidí s cirhózou je to, že cirhóza je příčinou HCC, v budoucnu se mohou tvořit nové HCC, i když je současná vyléčena., I s těmito nedostatky existuje mnoho lidí s HCC a cirhózou, pro které je resekce nejlepší léčbou.
cirhóza může mít za následek dva samostatné problémy s játry: selhání jater a portální hypertenzi. Játra produkují mnoho důležitých bílkovin a odstraňuje několik toxinů a odpadních produktů z krve; při selhání jater játra nemohou udržet tyto životně důležité funkce. Klasifikujeme stupeň selhání jater podle stupnice vyvinuté před mnoha lety s názvem klasifikace Child-Pugh, která hodnotí selhání jater jako třídu A, B nebo C., Pouze lidé ve třídě a jsou schopni bezpečně podstoupit resekci. Zjizvená tkáň v cirhózou jater také může zadusit průtok krve játry, což vede k vysokým tlakem na žíly přivádí krev ze žaludku, sleziny a střev do jater—to se nazývá portální hypertenze a může vést ke komplikacím, včetně vnitřního krvácení a hromadění tekutiny v břiše. Tento tlak způsobuje zvětšení sleziny a zachycení malých koagulačních buněk nazývaných krevní destičky. Proto je nízký počet krevních destiček spolehlivým příznakem portální hypertenze., Když je počet krevních destiček menší než 100 000, vyhýbáme se resekci jater. To je mnohem více běžné, že lidé s hepatitidou B k rozvoji HCC, kdy funkce jater není stále normální a resekce je to možné, než je tomu u lidí s hepatitidou C.
velikost nádoru není tak důležité, jak dlouho jak tam je jediné dobře definované HCC, která je omezená na jednu oblast jater, resekce může být možné., Když tam je více než jeden nádor, resekce není ideální léčba, protože většina případů s více než jedním HCC jsou výsledkem šíření rakoviny v játrech, a možnost jiné malé, neuznané nádorů je vysoká. Když skeny ukazují, že HCC začala napadat krevní cévy v játrech, je považována za pokročilou fázi a šance na šíření mimo játra je vysoká. Když žilní invaze je přítomen jen na jedné straně jater věříme, že resekce stále nabízí malou šanci na vyléčení a pravděpodobně delší přežití než ostatní dostupné léčby.,
šance Na přežití po resekci HCC jsou v rozmezí 80-92 procent na jeden rok, 61-86% na tři roky, a 41-74 procenta na pět let, a pravděpodobnost recidivy HCC je kolem 20 procent, 50 procent a 75 procent na jeden, tři a pět let. Při pečlivém sledování můžeme obvykle najít opakující se HCC v rané fázi, kdy lze stále úspěšně léčit., Hlavní věci, které ovlivňují pravděpodobnost recidivy HCC jsou velikost a počet nádorů, úroveň alfa-fetoprotein nádoru, invaze do HCC do cév a nádor grade (jak abnormální rakovinné buňky).
nejčastějším místem pro opakování HCC je zbývající játra. Recidiva HCC v játrech může být buď výsledkem růstu nádorových buněk, které zůstaly po resekci, nebo zcela novým HCC., Během prvních dvou let po resekci většina recidiv jsou prvního typu, které nazýváme skutečnou recidivu, zatímco po dvou letech většina recidiv jsou nové nádory, které nazýváme de novo HCC. Zatím nemáme prokázaný způsob, jak snížit šance na skutečnou recidivu HCC. Nejlepší nadějí je lék sorafenib – my na hoře Sinai vedeme velkou mezinárodní studii nazvanou SHARP trial, kde 550 lidí dostává sorafenib po resekci a dalších 550 dostává placebo. Ještě nebylo dost dlouho na to, abychom věděli, zda přidání sorafenibu poskytuje lepší výsledky.,
nejlepším způsobem, jak zabránit novým, de novo HCC, je léčba onemocnění jater, které způsobilo problém. Léčba hepatitidy B je snadná a účinná u léků jednou denně, jako je adefovir, entekavir nebo tenofovir, které nemají prakticky žádné vedlejší účinky. Zatímco neléčí infekci, léčba zastaví reprodukci viru, zpomaluje vývoj cirhózy a snižuje šanci na rozvoj HCC., Bylo také prokázáno, že léčba hepatitidy C snižuje pravděpodobnost vývoje nového HCC, ale až donedávna byla léčba hepatitidou C dlouhým a obtížným procesem vyžadujícím celoroční sérii injekcí. Nedávno však byl schválen nový lék nazvaný sofosbuvir, který umožňuje vyléčit většinu lidí s hepatitidou C bez injekcí.
transplantace jater pro HCC
v prvních dnech transplantace jater bylo mnoho lidí transplantováno k léčbě pokročilého karcinomu jater., Zanedlouho nás špatné výsledky vedly k tomu, že jsme si uvědomili, že je to špatný nápad, a po mnoho let bylo HCC považováno za důvod k transplantaci. V roce 1996, lékaři z Milána, Itálie vydala knihu, kde se ukázalo, že transplantace jater pro lidi s počátkem HCC udělal stejně dobře jako lidé přesazují, protože cirhózy bez rakoviny. Zahrnovali lidi buď s jedním nádorem o průměru ≤5 cm, nebo 2-3 nádory všechny ≤3 cm., Tyto limity přišli být známý jako „Milan Kritéria“ a jsou používány po celém světě tím, že transplantačních center, aby o tom, kdo dostane přednost na čekací listině.
výsledky transplantace jater pro HCC byly dlouho závislé nejen na tom, zda rakovina byla vyléčena, ale také na tom, zda základní onemocnění jater vrátil., Pokud hepatitidy C je aktivní před transplantaci, vždy se vrátí později a v mnoha případech poškozuje játra; po pěti letech 25 procent bude mít cirhóza znovu, a pěti-leté přežití byl 10 procent horší pro lidi s hepatitidou C ve srovnání s ostatní onemocnění jater. Všichni doufáme, že nedávné schválení Sofosbuviru, nového léku, který byl ve studiích vysoce účinný, to změní.
dalším faktorem, který ovlivňuje výsledky transplantací pro HCC, je nedostatek dárcovských orgánů., Lidé s HCC, která splňuje Milánská kritéria, dostanou přednost na čekací listině. Zde je návod, jak systém funguje: Pro lidi, kteří potřebují transplantaci, protože jejich selhávají játra před cirhózou, prioritou je založen na tom, jak špatně jsou měřené MELD skóre, číslo mezi 6-40, že se vypočítává na základě tři krevní testy (bilirubin, kreatinin, protrombinový čas/INR). Když je k dispozici dárcovská játra, je nabízena kandidátovi na transplantaci v regionu, který má nejvyšší SPLYNUTÉ skóre., Pokud je s tímto skóre více než jedna osoba, játra jdou na ten, který byl nejdelší nebo vyšší než toto skóre. Lidé s HCC v rámci milánských kritérií obvykle nemají tak špatné selhání jater, ale stále potřebují transplantace naléhavě nebo rakovina poroste a rozšíří se, takže jim bude automaticky přiděleno splývavé skóre 22. Každé tři měsíce, pokud HCC neroste nad Milánská kritéria, jejich skóre stoupá o 2-3 body., Skóre musíte se dostat transplantaci závisí na řadě věcí, včetně typu krve, co region v zemi, kterou jste v, a jak mnoho nemocných lidí čeká na chvíli, ale v průměru to trvá skóre v low – k střední-30 je získat jater ve Státě New York tak většina lidí musí čekat rok nebo více. Během té doby jsme v našich silách, aby HCC od pěstování pomocí nonsurgical léčby, protože pokud to roste za Milán kritéria, prioritou budou ztraceny, a bez priorita tam je žádný způsob, jak získat dárce jater., Asi 20 procent lidí, kteří jdou na čekací listinu kvůli HCC, vypadne dříve, než dostanou játra. Lidé s dvěma nebo tři nádory, s jediný nádor větší než 3,5 cm, nebo s alfa-fetoprotein nádorového markeru vyšší než 200, mají obzvláště vysokou šanci na vypadnutí.
u lidí s HCC, která splňuje Milánská kritéria, jsou šance na úspěch transplantace vysoké: 70-80 procent bude žít více než pět let a šance na návrat rakoviny je pouze kolem 10 procent., Milan kritéria jsou velmi dobré ve vybírání skupiny lidí, kteří budou dělat dobře, ale nejsou zdaleka tak dobrý v tom říkat, kdo to bude dělat špatně: Jsme na Hoře Sinaj ukázal, že ve skupině 43 lidí, kteří se dostali transplantace, i když jejich HCC byla větší než 5 cm, 44 procent žil více než pět let. Pro mnoho onkologických operací, které by bylo skvělý výsledek; potíže s transplantací, je to, že dárce jater jsou vzácné, a to by bylo špatné využití tohoto vzácného zdroje použít jater pro někoho s 44% šanci na úspěch, pokud jej používáte v jiném pacient může dát 75 procent.,
proč by měla na velikosti a počtu nádorů záležet? Koneckonců, celá játra je odstraněna, když děláme transplantaci. Důvodem je to, že jak nádory rostou ve velikosti a počtu, rozvíjejí schopnost napadnout krevní cévy a šířit se mimo játra. Na milánských kritériích není nic kouzelného, je to jen to, že někde musíte nakreslit čáru. Každý ví, že existuje mnoho lidí s HCC nad rámec Milan kritéria, kdo by mohl být vyléčen transplantací; otázkou je, jak je identifikovat?, Ne každý HCC se chová stejně; některé rostou do velké velikosti, aniž by invaze krevních cév a šíří, zatímco jiní napadají a šířit, když jsou malé. My na Mount Sinai vedeme celosvětové výzkumné úsilí o nalezení molekulárních testů, které mohou zjistit, které HCC se po transplantaci vrátí a které, přestože jsou mimo Milánská kritéria, nebudou, ale tyto testy ještě nejsou připraveny k použití u lidí. Způsob, jakým se nyní musíme pokusit vyřešit “ dobré „vs.“ špatné “ HCC je tím, co nazýváme dolů-staging.,
Down-staging znamená léčbu HCC, která je mimo Milan kritérií pomocí různých nonsurgical ošetření s cílem snížit velikost a/nebo počet nádorů do Milan kritéria. Pokud o tom přemýšlíte, samotné staging nemá smysl—pokud se rakovina rozrostla na místo, kde se začala šířit mimo játra, k čemu je dobré zmenšit nádor v játrech? Odpověď je další klíčovou součástí down-staging: pssage času., Myšlenka je, že jsme léčbě HCC v játrech, doufejme, že se to zastavit, průběh a šíření, a pak čekat a dívat se na chvíli poskytnout žádné nádorové buňky, které unikly před zahájením léčby čas vyrůst do nádorů, které můžeme vidět. Věříme, že na základě toho, co víme o tom, jak HCC roste, je šest měsíců přiměřená doba na čekání po inscenaci. Ne každý, kdo prochází dolů-inscenace s nadějí, že pro transplantaci je, ale pro ty, kteří výsledky jsou stejně dobré jako pro lidi, kteří začínají s HCC v Miláně kritéria.,
Žijící Dárce Transplantace Jater
Proto velkou schopnost jater regenerovat, jsme schopni převzít část jater od zdravého člověka a použít ji provést transplantaci; obě části, že jsme po transplantaci, a část, která zůstává v dárce rostou do plné velikosti v rámci za měsíc nebo tak. Živý dárce musí být zdravý, mladší 55 let nebo tak, být blízko stejné velikosti nebo větší než příjemce (ale ne příliš nadváha), mít kompatibilní krevní skupinu a mít silný vztah s příjemcem., Pro lidi s HCC v rámci milánských kritérií může živá transplantace dárce eliminovat čekací seznam transplantací a pro lidi s HCC nad rámec milánských kritérií je živý dárce obvykle jediným způsobem, jak lze transplantaci provést.