jaterní cirhóza je obvykle spojena s konzumací alkoholu; nicméně, jak bude vidět v tomto článku, etiologie tohoto onemocnění je velmi pestrá, jak pestrá může být také komplikace, které mohou vytvářet, pokud není diagnostikována v čase, s důsledky pro kvalitu života a přežití pacienta.,
cirhóza je chronické difúzní a nevratné onemocnění jater, vyznačující se tím, přítomnost fibróza a vzniku regenerační uzliny, které vedou k narušení cévní architektury, stejně jako funkce jater. Představuje konečnou fázi mnoha onemocnění postihujících játra.
bez ohledu na etiologii poškození jater jsou běžné buněčné mechanismy vedoucí k cirhóze., Stellate nebo perisinusoidní buňka byla zapojena do iniciace a udržování fibrotických změn, které nakonec vedou k cirhóze.
v důsledku těchto histologických změn v játrech se objevují dva příznaky (hepatocelulární nedostatečnost a portální hypertenze) nebo klinické projevy cirhózy.
epidemiologie
odhaduje se, že cirhóza je po celém světě za 800 000 ročními úmrtími. V Evropě a ve Spojených státech má prevalenci kolem 250 případů na 100 000 lidí ročně., U mužů je prevalence dvakrát vyšší než u žen. Ve Španělsku se odhaduje prevalence mezi 1 a 2% populace a je častější u mužů od věku 50.in západní svět, je pravda, že nejčastější příčinou cirhózy je alkoholismus, následovaný virovou hepatitidou. Je však třeba zdůraznit, že přibližně pouze 12% alkoholických pacientů vyvine cirhózu.
je onemocnění, které se vyskytuje subklinicky po dlouhou dobu a je často diagnostikováno náhodně.,
etiologie
existuje mnoho látek schopných vyvolat poškození jater, které nakonec vede k cirhóze. Ve Španělsku přibližně 90% cirhózy pochází z konzumace alkoholu a virové hepatitidy. Poté jsou analyzovány hlavní etiologické látky této patologie.
Alkohol
alkohol je příčinou 65% cirhóza, diagnostikována ve Španělsku, s muž/žena poměru 2,5 / 1, který je v současné době tendenci se rovnat.,
alkoholická cirhóza je pozorována hlavně u pacientů s nadměrnou a prodlouženou konzumací alkoholu. Byly hlášeny údaje o spotřebě v rozmezí od 40 do 80 g/den, ačkoli cirhóza se může objevit také u žen s nižší spotřebou. Tím, že se objeví příznaky intoxikace alkoholem nebo odstoupení od smlouvy, pacient může udržovat vysokou spotřebu alkoholu na dlouhou dobu, samozřejmě oddálení diagnózy.
přítomnost Dupuytrenovy choroby a hypertrofie příštítných tělísek svědčí o nadměrné konzumaci alkoholu.,
poškození jater, které charakterizuje cirhóza není vztahující se k typu pití, ale na jeho obsah alkoholu: nejvyšší riziko dávky jsou vyšší než 80 g alkoholu/ den po dobu nejméně 5 let a průběžně. Jaterní toxicita alkoholu probíhá komplexním mechanismem od přímé hepatotoxicity acetaldehydu až po fibrogeneze zprostředkované cytokinem.
Další kofaktory, které zvyšují poškození jater a rychlost procesu, zahrnují:
• ženský sex.,
* genetické variace v cestě metabolizace alkoholu.
• podvýživa.
* Další onemocnění jater virového původu.
hlavním problémem, který způsobuje alkoholická cirhóza, je jeho nevratnost, bez ohledu na to, zda se pacient vzdává alkoholu. Nicméně, ne všichni jedinci, kteří zneužívají alkohol chronicky rozvíjet beznadějně cirhóza, neboť jeho výskyt byl prokázán pouze v 15% pitev provedených na Alkoholici.,
hepatotropní viry
mezi viry, které způsobují cirhózu, nejvýznamnější jsou C a B, viry hepatitidy, spolu nebo ne druhá delta virus.
při cirhóze virového původu je přenosová cesta (parenterální nebo vertikální) nezbytná. V tomto smyslu je hepatitida B chronická u 98% nosičů perinatálním přenosem, i když je třeba poznamenat, že se jedná o vzácnou formu ve Španělsku., Zbytek pacientů, bez ohledu na to, zda byly napadeny parenterální nebo sexuální viry, pouze chronify v přibližně 10% případů; z nich přibližně 20% bude rozvíjet cirhózu po 5 letech., Tento typ cirhózy může být podezření z následujících skupin: pravidelné uživatele parenterální léky, homosexuálové, novorozenci matek pozitivních na HBS antigen (antigen Austrálie), nemocniční pracovníci, přistěhovalci ze zemí Středomoří, Africe nebo na Dálném Východě, lidé, kteří obdrželi transfuzi a mentálně postižené, mezi ostatními.,
u pacientů s hepatitidou C, přibližně 20% z nich vyvine cirhóza po 10 až 20 let; to je připustil, že tento virus je příčinou 40% cirhózy v pokročilém stavu. Přenos tohoto typu viru probíhá hlavně parenterálně.
Delta virus je RNA částice bez schopnosti replikovat sama o sobě, což vyžaduje přítomnost viru B k poškození jater., U tohoto typu cirhózy může patogeneze probíhat přímými mechanismy poškození buněk nebo nepřímými mechanismy zprostředkovanými imunitními a autoimunitními procesy.
hemochromatóza
při dědičné hemochromatóze dochází v játrech k přetížení železa ve formě hemosiderinu, což způsobuje smrt hepatocytů a zvyšuje syntézu kolagenu. Je důležité posoudit rodinnou anamnézu onemocnění, stejně jako její extrahepatické srdeční, endokrinologické a kloubní projevy., Stanovení indexu saturace transferinu je základní pro provedení etiologické diagnózy.
Wilsonova Choroba
Wilsonova choroba je dědičné onemocnění, charakter autozomálně recesivní, vyznačující se tím ovlivnit ceruloplasmin, protein, který je zodpovědný za transport mědi do plazmy; tento bug v carrier protein způsobuje hromadění minerálů v různých orgánech, včetně jater, což způsobuje cirhózu macronodular.,
přítomnost Wilsonova nemoc může být podezření, pokud je charakteristické neurologické změny se objevují u mladých pacientů, spolu s tzv. Kayser-Fleischer prsten; samozřejmě rodině postižené osoby budou také hodnoceny.
autoimunitní cirhóza
při cirhóze autoimunitního původu dochází k hepatocelulárnímu zánětu neznámé patogeneze,který, pokud není léčen správně, generuje cirhózu. Postihuje hlavně ženy a je často doprovázena dalšími autoimunitními projevy., V analýze se obvykle objevují hypergammaglobulinémie a autoprotilátky. Primární biliární cirhóza.
nealkoholická steatohepatitida
role nealkoholického ukládání tuku onemocnění jater jako příčiny kryptogenní cirhózy se stále více projevuje. Tento typ cirhózy, ve kterém není stanovena etiologická diagnóza, představuje v některých zemích 20% celkových případů cirhózy.
ostatní
jiné etiologické látky schopné generovat cirhózu zahrnují:
• prodlouženou, intrahepatální nebo extrahepatální cholestázu.,* obstrukce toku suprahepatických žil.
• toxiny a terapeutické látky. * střevní Bypass.
• cirhóza indických dětí.
• infekce. * granulomatózní postižení jater.
patogenezi
cirhóza se vyvíjí podle následující patogenní mechanismus: bez ohledu na původce choroby, zánět endotelové vrstvě dochází, následuje stagnace v centrální žíly a v sinusoidy; pokud tyto změny rozšířit na portálu venul, obrázek acinární ischemie je generován., Tyto změny vedou k apoptóze, atrofii a regenerační nodulární hyperplazii a nakonec k fibróze (obr. 1 a 2).
Obr. 1. Normální jaterní versus cirhózou jater,
Obr. 2., Histologické vývoj od zdravých jater a cirhózou jater,
příznaky
to není neobvyklé pro cirhózy dochází asymptomatically, v takovém případě je diagnóza probíhá zcela náhodně, a to buď v lékařské check-up nebo hematologických nálezů, které zobrazovací testy jsou přidány.
ve skutečnosti, to je společné pro cirhóza prokletí s asymptomatická nebo oligosyntomatic období, jejichž délka trvání je variabilní a je obvykle známý jako Kompenzované fázi onemocnění, je typický výskyt dyspepsie, slabost nebo hyperpyrexie., V této fázi může být portální hypertenze a varixy jícnu (obr. 3).
Obr. 3. Jícnových Varixů
zvláštní zmínku si zaslouží portální hypertenze, které podmínek arteriolární vazodilataci ve slezině a snížení centrálního objemu krve, což s sebou nese aktivaci endogenní vazoaktivní systémy, jejichž účelem je obnovení účinné objem.,
portální hypertenze, spolu s postupnou destrukci jaterní tkáně, podporuje vývoj všechny hlavní komplikace, které mohou vyústit v cirhózu:
• Na úrovni trávicího traktu, cirhóza může generovat následující projevy: parotidomegalia, intermitentní průjem, gastrointestinální krvácení sekundární varixy jícnu, žaludku, atd.
• cirhóza také studoval s hematologickými projevy, včetně anémie, a v pokročilých případech, pancytopenie., Poruchy koagulace může dojít také v důsledku protrombinu nedostatek a faktoru v.
• na renální úrovni, cirhóza způsobuje, že obraz sekundární hyperaldosteronismus, což často způsobuje hepatorenální syndrom, který se objeví jako komplikace cirhózy.
• tato játra patologie má také endokrinní projevy, jako jsou hypogonadismus, testikulární atrofie, dysmenorea, telangectasias, palmární erytém, gynekomastie a ochlupení změny.,
• cirhóza může dojít s plicní projevy, včetně primární plicní hypertenze, jaterní hydrothorax a hepatopulmonální syndrom.
• v srdeční úrovni, byla ověřena existence onemocnění srdce, které svými vlastnostmi je známý jako cirhózou je vlastní onemocnění srdce, být nezávislý etiologického činitele, který způsobuje cirhózu.
• na neurologické úrovni je možné nalézt změny, jako je periferní neuropatie a jaterní encefalopatie.,
komplikace
jak již bylo zmíněno v předchozích čísel, hlavní komplikace cirhózy zahrnují ascites, hepatorenální syndrom, jícnové varixy, jaterní encefalopatie, spontánní bakteriální peritonitida a hepatocelulární karcinom.
hlavní charakteristiky každého z těchto patologických procesů jsou popsány níže.ascites je klinické znamení, které je definováno jako vzhled volné tekutiny v peritoneální dutině. Jedná se o nejčastější a časnou komplikaci cirhózy., Jeho vzhled označuje začátek dekompenzované fáze u většiny cirhózních pacientů.
z patofyziologických souvislostí, je zvýšená odolnost vůči portál toku a jaterní sinusové zúžení cév, se sekundární splachnic vazodilatace, vzhledem k produkci vazodilatačních mediátorů, a to jak v systémové cirkulaci a v splachnic cévní území. Tato esplacnická vazodilatace zvyšuje tlak esplacnické kapiláry a tvorbu lymfy, což ospravedlňuje ascites.,
další vysvětlení pro tento jev je, že výše uvedené esplacnic vazodilatace způsobuje efektivní arteriální hypovolémie, detekován krční baroreceptors a ledvin macula, čímž se zvyšuje sekrece renin-angiotenzin-aldosteronu, noradrenalinu a vazopresin, což znamená zadržování vody a sodíku, plazmatické objemové expanze a ascites.,
klinicky, zvýšení břišní obvodu probíhá, zvláště když je více než pět litrů, dušnost z nadměrné elevace bránice, kýly, pleurální výpotek a otok v dolních končetinách.
u cirhózního pacienta s ascitem je běžné vyvinout spontánní bakteriální peritonitidu, která zastíní prognózu cirhózního pacienta.
Hepatorenální Syndrom,
hepatorenální syndrom byl diagnostikován u 10% pacientů s pokročilou cirhózou a ascites., To je klinický stav, který se koná u pacientů s pokročilým onemocněním jater, selhání jater a portální hypertenze, vyznačující se tím, poruchou funkce ledvin, intenzivní narušení krevního oběhu a aktivaci endogenní vazoaktivní systémy.
hepatorenální syndrom může být dvou typů:
• hepatorenální syndrom typu 1 je charakterizován progresivním a rychlým zhoršením funkce ledvin. To je nejčastější u hospitalizovaného pacienta. Tento obraz se často objevuje u pacientů s alkoholickou cirhózou., Jejich prognóza je docela špatná, s přežitím méně než několik týdnů.
• hepatorenální syndrom typu 2 je charakterizován pomalým a stabilním zhoršením funkce ledvin. Očekávaná délka života těchto pacientů je delší než u předchozích.
klasicky to bylo považováno za srážecí faktor tohoto syndromu trávicí krvácení.
varixy jícnu
výskyt varixů jícnu je vlastní přítomnosti jaterní cirhózy a portální hypertenze.,
přibližně 40% asymptomatických pacientů mají takové křečové žíly, když jsou diagnostikovány; jak nemoc postupuje, jeho frekvence je větší, je přítomna u 90% pacientů.
křečové žíly způsobují horní trávicí krvácení, což je obvykle charakteristická komplikace dekompenzované fáze cirhózy. Takové krvácení způsobuje počáteční úmrtnost 50% postižených; riziko recidivy u pacientů bez léčby je 60%.,
tyto křečové žíly se vyskytují jako důsledek portální hypertenze na úkor esophagogastrických žil. Portální hypertenze je sekundární k vaskulární rezistenci na portální tok; pokud tlakový gradient přesáhne 12 mmHg, zvyšuje se riziko krvácení.
Jaterní Encefalopatie
jaterní encefalopatie se skládá z neuropsychiatrické změny metabolického původu, vzhledem k existenci nadbytku amonných v systémovém oběhu, sloučenina, která dosáhne centrální nervový systém a způsobuje velmi různorodé psychiatrické symptomy.,
to není neobvyklé, že, někdy, cirhóza výnosů asymptomatically, v takovém případě je diagnóza probíhá zcela náhodně, a to buď v lékařské check-up nebo hematologických nálezů, které zobrazovací testy jsou přidány
je potenciálně reverzibilní změna, vzhledem k přítomnosti hepatocelulární insuficience a zajištění cirkulace sekundární portální hypertenze.,
to může být považováno za konstantní v pokročilou cirhózou, a její symptomatologie může být diskrétní (minimální duševní poruchy a poruchy spánku) nebo naopak, může dosáhnout své maximální míra exprese, která se projevuje v podobě jaterního kómatu.
obvykle jako komplikace jaterní cirhózy je její charakter obvykle reverzibilní. Před jaterní encefalopatií je nutné provést diferenciální diagnostiku s jinými typy encefalopatií (metabolickými, toxickými), s intrakraniálním poškozením as neuropsychiatrickými změnami.,
spontánní bakteriální Peritonitidu
spontánní bakteriální peritonitida je bakteriální infekce ascitické tekutiny bez nitrobřišního infekční zaměření, jako je absces nebo perforace. Vyskytuje se přibližně u 10% hospitalizovaných pacientů.
cirhóza je patologie, ve které se tento typ peritonitidy nejčastěji vyskytuje., Obvykle bakterií, které jsou Gram-negativních aerobních baktérií (které pocházejí z pacientovy vlastní střevní flóru, protože to nesmí být zapomenuto, že cirhóza s sebou nese četné změny v antimikrobiálních obranných mechanismů), stejně jako Gram-pozitivní koky (streptokoky a enterokoky), jehož frekvence je vyšší u pacientů přijatých do nemocnice center.
tento typ peritonitidy je častou a závažnou komplikací cirhózy., Cirhotických pacientů, kteří přežijí tento patologický stav, mají špatnou prognózu ve střednědobém horizontu, neboť přežití po jednom roce pohybuje od 30 do 50%. Výskyt spontánní bakteriální peritonitidy může také vést k dalším komplikacím cirhózy: selhání ledvin, jaterní encefalopatie nebo trávicí krvácení.
hepatocelulární Karcinom
rozvoj hepatocelulárního karcinomu je časté ve vývoji pacientů s cirhózou jater, bez ohledu na jeho etiologii., Jakmile je diagnostikována cirhóza, pravděpodobnost vzniku hepatocelulárního karcinomu je 20% po pěti letech.
vzhledem k tomu, že tento typ karcinomu se často spoléhá na cirhózu, jeho klinické projevy se často překrývají s jejich klinickými projevy. Prognóza těchto pacientů závisí na vývoji cirhózy v době diagnózy rakoviny. Pokud je funkční rezerva jater dobrá a hepatocelulární karcinom je asymptomatický, může pacient přežít několik let., Naopak, když je cirhóza velmi pokročilá a karcinom je velmi rozvinutý, pacient zemře během několika týdnů.
diagnóza
cirhóza jater může být v současné době diagnostikována na základě řady klinických nálezů, analytických a ultrazvukových výsledků. Diagnóza jistoty však prochází histologickým vyšetřením jater po biopsii. Tento Test, navzdory jeho invazivitě, je považován za zlatý standard z diagnostického hlediska.,
břišní ultrazvuk a elastometry jsou dva vzájemně se doplňující testy, které jsou v současné době široce používány vzhledem k jejich nízké invazivity:
• břišní ultrazvuk má tu nevýhodu, že existuje značná variabilita mezi různými pozorovateli.
• elastometrie je technika, která měří tuhost jater, což závisí na stupni stávající jaterní fibrózy.,
pokud jde o laboratorní testy, mohou mít diagnostický nástroj v následujícím:
• Testování krve, což vede k anémii, leukopenii a trombocytopenii, stejně jako prodloužení protrombinového času
• biochemické Testy, jejichž nejvýznamnější výsledky zahrnovaly zvýšené hladiny bilirubinu, transamináz jsou mírně zvýšené nebo dokonce normální, a alkalické fosfatázy v krvi významně zvýšené v cirhóza původu colestático nebo karcinomu jater. Doporučuje se také studovat nádorové markery, zejména a-fetoprotein.,
• sérologické testy, zejména stanovení orgánově specifických autoprotilátek; je běžné najít polyklonální hypergammaglobulinemii.
diferenciální diagnóza by měla být provedena s následujícími klinickými entitami: perikarditidou, srdečním selháním, masivní neoplastickou infiltrací jater a syndromem Budd-Chiari.
léčba
možnost specifické léčby etiologie cirhózy je omezená, protože je relativně běžné, že onemocnění je diagnostikováno, když je již pokročilé.,
v případě alkoholické cirhózy je důležité, aby se pacient vzdal alkoholu, i když to bohužel neznamená remisi onemocnění; podobná situace je také přítomna u cirhózy virového původu.,
efekt specifické terapie, jako je odsazení (hemochromatóza), antivirové (hepatitida B a C, v časných stádiích, před rozvojem cirhózy), D-penicilamin, aby chelát mědi (Wilsonova choroba), imunosupresiva (cirhóza původu autoimunitní) a ursodeoxycholová kyselina (cirhózou v důsledku cholestázy), je poměrně omezený, i kontraindikován v virové cirhózy jakmile budete mít diagnostické potvrzení biopsií.,
odpočinek a strava se doporučují u pacientů s onemocněním jater:
• příjem živočišných bílkovin: 0,5 g / Kg hmotnosti.
* omezení sodíku jako funkce elektrolytů přítomných v moči.
* omezení příjmu kapaliny na 1200 ml / den.
je důležité, aby se zabránilo Státy podvýživy, jsou schopni hodnotit zavedení vitamin komplexy v případě, že jsou Stavy nedostatku, hlavně vitamínů B, C, K a kyseliny listové. Hepatoprotektory nejsou potřeba.,
v každém případě je definitivní léčbou cirhózy transplantace jater. V současné době je přežití pacientů po transplantaci po 5 letech 80%. Nicméně, nesmíme zapomínat, že operační riziko v cirhotických pacientů, a to zejména břišní chirurgie jsou nezbytné pro transplantaci, je vysoká, což dělá operaci musí být vyhrazen pro situace, v nichž jeho neplnění nese smrtelné riziko pro pacienta.,
to je proto nezbytné optimalizovat léčbu pacientů s cirhózou, jak zlepšit kvalitu jejich života a předejít vážným komplikacím a minimalizovat rizika transplantace jater.
v současné době a vzhledem k omezením stávající léčby se hledají nové potenciální terapeutické cíle pro zvrácení cirhózy., Tento výzkum přispěl, bez jakýchkoliv pochyb, že velké množství informací k dispozici, pokud jde o patofyziologické mechanismy, které se podílejí na rozvoji jaterní fibrózy; v tomto smyslu, nespočet léčebné strategie byly studovány, aby zpomalit vývoj cirhózy nebo dokonce zvrátit fibrotického procesu, ale pravdou je, že tento terapeutický cíl tak dychtivě hledal dosud nebyl nalezen.
terapeutický přístup k hlavním komplikacím jaterní cirhózy je stručně analyzován níže., doporučuje se
ascites
hyposodná strava, jejímž účelem je dosáhnout negativní rovnováhy sodíku. Diuretika: spironolakton (nejčastěji používaná a nejúčinnější sloučenina), furosemid. Začnete používat první a pokud nestačí, přidá se druhá droga, vždy postupně zvyšujte dávku.
maximální dávky jsou 400 mg spironolaktonu a 120 mg furosemidu.
hepatorenální syndrom
definitivní léčbou je ortotopická transplantace jater., Most je léčba vazokonstriktor terapie: telipressin 0.5-2 mg/4-6 h; noradrenalin v kontinuální infuze 0.5-3 mg/h; midorin plus ochreotide 2.5-12.5 mg/8 H Plus 100-200 µg/8 h; albumin (podáván společně s vazokonstriktory) – 1 g/kg / den.
varixy jícnu
používají se neselektivní adrenergní beta-blokátory: propanolol a nadolol.
tyto léky zabraňují výskytu krvácení sekundárního k jícnovým vředům, protože snižují portální tlak a současně snižují riziko spontánního bakteriálního ascitu nebo peritonitidy.,
provádí se také endoskopická ligace s pásy, která v současné době představuje léčbu volby.
Jaterní Encefalopatie
je zacházeno s non-vstřebatelné disacharidů (laktulóza, lactitiol) a non-vstřebatelné antibiotika: neomycin, paramomycin, metronidazol.
spontánní bakteriální peritonitida
cefalosporiny druhé nebo třetí generace IV a lidský seralbumin se používají k rozšíření objemu plazmy, protože snižují výskyt selhání ledvin a mortality.,
hepatocelulární Karcinom
v těchto případech transplantace jater je vybrán, u pacientů s jedinou nádor méně než 5 cm nebo tři nádory 3 cm každý.
Předpověď
v souhrnu lze říci, že u cirhózy jsou dvě odlišné fáze onemocnění, jejichž chronologie a prognostické markery se liší: kompenzovaná cirhóza a dekompenzovaná cirhóza.
ve vztahu k prognóze se může kompenzovaná cirhóza vyvinout na dekompenzovanou, zatímco její zhoršení nese vyšší riziko úmrtí., Pokud jde o kompenzovanou cirhózu, jak již bylo zmíněno dříve, nejvýraznější je její oligosyntomatický charakter s přítomností nespecifických příznaků. Po 10 letech je přežití pacientů, kteří zůstávají v této fázi, téměř 80%. Přítomnost portální hypertenze v této fázi je považována za prognostický faktor úmrtnosti.
výskyt ascitu, křečové krvácení, jaterní encefalopatie a žloutenka označují začátek dekompenzované fáze., Když onemocnění postupuje do této fáze, přežití pacientů po 10 letech je 7%.
prognóza některé komplikace cirhózy, jako je například jícnu křečové žíly, má v posledních letech výrazně zlepšila: léky, které snižují portální tlak a pokrok v endoskopických technik (vícepásmové ligator) jsou některé z léčebných možností, které umožnily této zálohy.
Obecná bibliografie
Baker FJ. Tučná játra. Aktuální přehled léku. 2005;29(287):903-8.
Pla z., Patologie jater. SEMERGEN. 2004;30(11):564-79.
Ponce de León e. varixy jícnu: současná léčba. Kolumbijský žurnál gastroenterologie. 2003;18(1):3-4.
Pons JA, Vargas AM. Strategie ke zlepšení léčby komplikací cirhózy. Gastroenterologie a hepatologie. 2010; 33 (1): 60-2.
Ripoll C, Bagnares R. cirhóza jater. Lék. 2008;10(11):685-90.
Weaver M, Albillos a. pokroky v léčbě jaterní cirhózy. Lék. 2010; 10(69):4708-15.
Vergara m., Přístup akutních dekompenzací v jaterní cirhóze. Jana. 2009;1743:25-8.