Pokračování jeho série ‚méně časté poranění, Chris Mallac vysvětluje patogeneze poranění ‚Baxter nervy‘, a pokračuje popsat typické příznaky doprovázející toto poranění, jak to může být nejlépe podařilo.
bolest v patě a kolem paty je běžnou stížností u běžících sportovců. Ve většině případů je nejčastější příčinou poranění plantární fascie., Nicméně, odhaduje se asi 20% případů mediální paty bolest, neuropatie první větev laterálního plantárního nervu (nižší patní nervu – běžně známý jako ‚Baxter je nervová‘), může maskovat jako plantární fascie zranění(1-6). Poranění Baxterova nervu je často přehlíženou příčinou střední bolesti paty.
anatomie
Baxterův nerv pochází buď z laterálního plantárního nervu, poblíž bifurkace tibiálního nervu, nebo z tibiálního nervu před jeho bifurkací (viz obrázek 1). Ve většině případů (82.,1% případů), nerv vzniká jako první větev laterálního plantárního nervu, který se rozděluje na úrovni mediálního malleolu. Byly však zaznamenány některé anatomické varianty (7):
- v 11, 7% případů může být tento nerv přítomen jako přímá větev ze zadního tibiálního nervu.
- může pocházet z běžné pobočky, se zadní větev pro laterální plantární nerv a s mediální patní pobočky (4.1%).
- může pocházet z větve společné se zadní větví na plantární čtverec (2, 1%).,
jako nervové kursy svisle dolů se nachází povrchní k fascii na nadřazené hranici svalu únosce digiti minimi (ADMM). To bylo poznamenal, že fascie je laterálně silnější vzhledem k souvislosti mezi mediální intermuscular septa – a interfascicular vazu, která zvyšuje laterální fascie.
nerv pak pokračuje distálně mezi mediálním okrajem svalu quadrutus plantae a laterální fascií únosců., Na dolní hranici abductor hallucis sval, to se otočí a pohybuje příčně procházející přední na vnitřní patní kosti a mezi quadrutus plantae a základní flexor brevis – až nakonec dosáhne abductor digiti minimi(8-10). Nerv má senzorická vlákna, která inervují periostu patní a dlouhé plantární vazu, a motorických vláken pro quadrutus plantae, flexor digitorum brevis a ADMM(1,9).,
Obrázek 1: Anatomie nervů v nohou
Patogenezi
Původně popsal Baxter a Thigpen v roce 1984(11), zachycení první větev laterálního plantárního nervu je těžké diagnostikovat podmínky, které mohou napodobovat plantární fasciitis, a jeden, který často koexistuje s plantární fasciitis. Je to ve skutečnosti jedna z mnoha příčin střední bolesti paty., Diferenciální diagnózy bolest paty patří(12):
- Plantární fasciitis
- Zachycení první větev laterálního plantárního nervu
- Tlustý pad poruchy
- Patní tělo stres zlomenin
- Únavové zlomeniny mediální patní tuberosity
- Plantární aponeuróza prasknutí
- Tarsální tunelu syndrom
- Ischias
- Bolestivé piezogenic pata papuly
- Glomus tumor paty pad
Existuje řada oblastí, kde první větev laterálního plantárního nervu může se zachytit(8-11)., Mezi ně patří:
- Mezi hlubokou fascii na abductor hallucis a mediální kaudální okraje mediální hlavy quadrutus plantae (viz obrázek 2 níže).
- kde nerv prochází hlubokou fascií abductor hallucis.
- v oblasti současně vystupující plantární ostruhy (obrázek 2 níže).
- kde nerv prochází před mediální kalkaneální tuberositou.
- mezi svalem flexor digitorum brevis a kalkaneem(12, 13).,
Obrázek 2: Oblasti Baxter nervy‘ komprese
To také bylo poznamenal, že nervy mohou být umístěné po chirurgické postupy, jako je plantární fasciotomii, protože fascie migruje distálně po těchto postupů. Výsledná tkáň jizvy může zachytit nerv. Patomechanika, která může předisponovat sportovce k tomuto problému, zahrnují:
- dysfunkce zadní tibiální šlachy,což má za následek nadměrnou pronaci midfoot a rearfoot valgus.,
- koexistující Achillova tendinopatie, která může omezit dorsiflexi a vést k kompenzačnímu předražení.
- mechanické stlačení nervu v důsledku plantární fasciitidy a/nebo plantárních patních entezofytů (8).
příznaky
Komprese Baxter nervu představuje jako chronické mediální plantární bolest paty, která je často v podobné poloze k plantární fasciitis. Často může doprovázet chronickou plantární fasciitidu(8). To je způsobeno fokálním edémem z plantární fascie, což může vést k zachycení nervu., Existuje však několik příznaků a příznaků zachycení Baxterova nervu, které mohou lékaři pomoci odlišit tento problém od plantární fasciitidy. Mezi ně patří(13-15):
- Bolest je obvykle více proximální a mediální, obvykle jen distální mediální patní hrbolek.
- Absence ranní bolesti, místo toho tendenci se zhoršovat, jak den pokračuje, nebo bolest se objeví po prodloužené aktivitě.
- při palpaci nervu může být přítomna vyzařující bolest.
- bolest je zhoršena pasivní everzí a únosem nohy.,
- je maximální citlivost na mediální okraj paty, kde dochází k uvíznutí – obvykle kolem původu a hluboko do abductor hallucis. To může způsobit vyzařující a/nebo pálivou bolest bočně přes plantární nohu.
- existuje pozitivní Phalenův test (pasivně invertujte a plantarflexujte nohu). To stlačuje nerv kvůli zúžení Porta pedis.
- může dojít k slabému únosu pátého prstu. To je způsobeno ADMM.
- může existovat pozitivní Tinelův znak., Parestézie mohou být reprodukovány poklepáním na nerv pod abductor hallucis sval.
- v chronických případech mohou mít pacienti snížený pocit v laterální plantární noze.
- diagnostický blok v místě nervu může pomoci potvrdit diagnózu(16).
potenciální fyzikální test, který může lékař použít, je adaptace testu tibiálního nervu, jak je popsáno Shacklockem(17). Jako boční plantární nervové větve z tibiálního nervu, test tibiálního nervu může být použit k identifikaci problému neurodynamického rozhraní s „baxterovým nervem“., Tento test se provádí následujícím způsobem:
- pacient leží na zádech.
- klinik drží postiženou nohu a tlačí nohu do dorsiflexe kotníku a zaznamenává příznaky.
- klinik by pak měl nohu zvednout do flexe kyčle, s prodlouženým kolenem a nohou udržovanou do dorsiflexe. Všimněte si jakýchkoli příznaků, zejména mediální bolesti paty.
- Chcete-li rozlišit, zda je problém nervovým problémem, problémem šlachy nebo něčím jiným, je vyžadován senzibilizátor, který změní nervové napětí., To se provádí tak, že kyčle pomalu vypadne z flexe a poznamenává, zda se příznaky změní. Pokud se mediální bolest paty zlepší s menší flexí kyčle, pak se podílí tibiální nerv a jeho větve.
zobrazování
rentgenové záření prostého filmu může pomoci vyloučit patologii kostí, jako jsou patní ostruhy. MRI je však zlatým standardem pro zachycení „Baxterova nervu“. MRI může určit přítomnost nebo nepřítomnost zánětu kolem proximální fascie, stejně jako zesílení fascie.,
atrofie, zvýšený signál vody a mastná infiltrace ADMM může naznačovat chronické zachycení nervů vedoucí k atrofii tohoto svalu (5,18,19). Taková zjištění jsou jasně znázorněna na T1 vážených obrázcích bez potlačení tuku (20-22). Typicky se atrofie a infiltrace tuku vyskytují homogenně ve svalovém břiše.
Na podporu klinického podezření, že Baxter je nerv‘ komprese často doprovází plantární fasciitis, Chundru et al ukázala významnou souvislost mezi atrofie ADMM s věkem, plantární patní ostruhy tvorbu a plantární fasciitis(23)., Patologický stav plantární fascie může komprimovat nervy, jak to projde na přední mediální patní hrbolek.
léčba
léčba stlačeného Baxterova nervu se podobá počáteční léčbě plantární fasciitidy. Techniky, které může zpočátku být použity, zahrnují(12,24,25):
- Nahrávání a/nebo protetiky ovládat overpronation.
- protahování svalů soleus a gastrocnemius.
- terapie měkkých tkání na plantární fascii a vnitřní nohu.
- žádné steroidní protizánětlivé léky (NSAID).,
- posilovací cvičení pro vnitřní nohy.
pacienti s zachyceným Baxterovým nervem mají často relativně pomalou a špatnou odpověď na konzervativní léčbu. Pokud tedy příznaky přetrvávají déle než šest měsíců, dalším postupem účinku je steroidní/lokální anestetická injekce do nervu a kolem něj. Toto je diagnostické i terapeutické. Pokud dojde k úlevě od příznaků injekcí, ukazuje to na to, že nervové zachycení je zdrojem příznaků. Pokud ne, pak plantární fascia zranění bude nejpravděpodobnějším scénářem., Pokud lokální injekce steroidů selže, může být vyžadován chirurgický zákrok. To může sestávat z dekomprese nervu endoskopickým přístupem, radiofrekvenční ablační techniky nebo otevřené operace(12,25-27).
doporučeným postupem je úplná neurolýza nejprve uvolněním proximální hluboké fascie svalu abductor hallucis. Další chirurgické uvolnění se provádí následováním nervu distálně a uvolněním z jakéhokoli zachycení způsobeného mediální plantární fascií nebo flexor digitorum brevis při jejich vložení do patní kosti., Pokud je dopadající kostní ostruha v této oblasti, malá část může být odstraněn, pokud je to nutné, ale odstranění celého výběžku se nedoporučuje, protože tato akce může vést k nežádoucím výsledkům(11,28).
souhrn
chronická mediální bolest paty je běžnou stížností u sportovců založených na běhu. Ve většině případů je zdrojem bolesti pravděpodobně plantární fasciitida. Dalším potenciálním zdrojem bolesti je však první větev laterálního plantárního nervu, známého také jako baxterův nerv. Baxterova nervová neuropatie může často koexistovat s plantární fasciitidou.,
hlavní biomechanické faktory relevantní v tomto stavu jsou podobné plantární fasciitidě a mezi ně patří valgus zadní nohy, přes pronaci midfoot a nedostatek dorsiflexe. Typické příznaky a příznaky mohou být podobné plantární fasciitidě. Několik odlišných příznaků a příznaků však může lékaři pomoci odlišit tento stav od plantární fasciitidy. Léčba může zpočátku zahrnovat konzervativní řízení; nicméně, v vzpurných problémech, může být vyžadována operace.