1
18-letý muž prezentovány s vertikální převýšení a dolní čelisti předkus bez čelistní asymetrie (Obr. 1a, d). Pacient podstoupil čelistní zadní zaklínění (5 mm, na čelistní první stolička) a pokrok v bodě (5 mm) a bilaterální sagitální ramus osteotomie (BSSRO) překážka (9 mm na pravé straně, 10 mm na levé straně). Byla provedena Alar base cinch steh., Po 2 měsících po operaci pooperační otok zcela ustoupil. Pacient si stěžoval asymetrii a zkreslení nosní přepážky a nosního můstku(obr. 1b). Radiografické nálezy odhalily, že nosní přepážka se odchýlila od levé strany ve srovnání s přední nosní páteří (ANS) (obr. 1e). Pacient chtěl mít v době odstranění desky v celkové anestezii korekci septa. 1 rok po počátečním chirurgickém zákroku bylo provedeno odstranění desky a korekce septa pod intubací orotracheální., Po zákroku byla korigována odchylka nosní přepážky a pacient byl spokojen s výsledkem korekce septa(obr. 1c, f).
fotografie Obličeje a cephalo PA rentgenový snímek pacienta (případ 1) před Le Fort I osteotomie (a, d), ihned po maxilární osteotomie, která ukázala, že odchylka septum do levé straně (b, e). Šipka označuje kaudální část septa chrupavky (e)., Po chirurgické korekci nosní přepážky odchylka (c, f)
chirurgická technika je demonstrována na Obr. 2. Omezený intraorální obvodový řez byl proveden k disekci přední maxilly, nosní podlahy a předního aspektu septa. Byla vizualizována odchýlená čtyřhranná chrupavka (obr. 2a). ANS byl vertikálně a horizontálně překontrolován kulatým bur (obr. 2b). Nosní přepážka byla resekována a správně přemístěna do středové čáry., Malý vrt byl proveden v ANS a cartilageonous nosní přepážky byla sešita a svázané do otvoru v ANS pomocí obrázku-8 stehů s prolene 3-0 (Obr. 2c). Kromě toho byla provedena alar base cinch steh, aby se okolní sval spojil a zabránilo vzplanutí nosní dírky po operaci. Metoda byla podobná předchozí zprávě Shojii . Fibroareolární tkáň a perinasální sval byly sešity těsně pod kůží a alarovou chrupavkou. Bilaterální tkáně byly mediálně přemístěny velkou zakřivenou jehlou (2-0 prolene) (obr. 2d).,
chirurgická technika pro korekci septální odchylky po osteotomii LeFort i. byla vizualizována přední maxilla, nosní podlaha a přední aspekt septa. B přední nosní páteř (ANS) byl recontoured. C Obrázek – 8 styl steh pro zajištění polohy septa chrupavky k ANS., d Alar základní cinch steh, aby se minimalizovalo alar základna rozšiřuje,
2
19-rok-stará žena prezentovány s dolní čelisti předkus, anteriorně otevřený skus, čelistní canting s dolní odchylka na levou stranu (Obr. 3a, d). Pacient měl před operací již existující odchylku septa. Čelisti byl otočen ve směru hodinových ručiček s canting korekce (1 mm přední směrem dolů, zadní zaklínění 3 mm na pravé straně, 1 mm, na levé straně), BSSRO (vpravo 3 mm, 11 mm, překážka), a pokrok genioplasty., Po 2 týdnech po operaci byla rozpoznána významná asymetrie a zkreslení základny nosu a nosní špičky (obr. 3b, e). Nosní přepážka a dorsum se odchýlily na pravou stranu. Korekce odchylky septa byla provedena v lokální anestézii. Chirurgický zákrok byl podobný předchozím případům. Odchýlil nosní můstek a septa vzpírání zmizel po sekundární operaci (obr. 3c, f).
Předoperační stav případu 2 pacienta před Le Fort I osteotomie (a, d), okamžitě po Le Fort I osteotomie (b). Odchylná nosní přepážka (šipka) byla viditelná při radiografickém vyšetření (e). Po korekci odchylky nosní přepážky (c, f). Pacient ukázal opraveny septa odchylka po léčbě
3
26-letý muž prezentovány s předkus dolní čelisti a dolní čelisti odchylka na levou stranu (Obr. 4a, d)., Pacient podstoupil Le Fort I (dvoustranné 5 mm zadní zaklínění, přední pohyb ANS bod na 5 mm) a BSSRO (vpravo 8,5 mm a vlevo 0 mm nezdar). Pacient podstoupil během operace alar base cinch steh. Po 5 dnech po operaci pooperační otok ustoupil a byla rozpoznána významná asymetrie a zkreslení nosní základny a špičky. Odchylka nosní přepážky byla potvrzena klinickým a radiografickým vyšetřením. Nosní přepážka se odchýlila od levé strany(obr. 4b, e). Odchýlil septum způsobil zastrčení septa na levé nosní dutiny., V den, kdy jsme rozpoznali odchylku nosní přepážky, byla okamžitá korekce provedena v lokální anestézii. Chirurgická technika byla podobná pacientovi #1. Po zákroku byla korigována odchylka nosní přepážky a zotavení bylo příznivé(obr. 4c, f).
Klinické a radiologické nálezy u 3 pacientů před Le Fort I osteotomie (a, d), okamžitě po Le Fort I osteotomie (b, e), šipka ukazuje kaudální části septa chrupavky (e)., Kališní odchylka byla úspěšně vyřešen po korekční operaci (c, f)
Diskuse
Le Fort I osteotomie se stal jedním z univerzálních postupů v chirurgických zákroků v průběhu posledních desetiletí, většinou uspokojivý výsledek. Osteotomie Le Fort I je však stále komplexní operací, protože maxilla se může pohybovat v jakékoli rovině a vektoru, což způsobuje kosterní změny, které ovlivňují polohu různých anatomických orientačních bodů ., Možnost změn v nosní morfologii po osteotomii Le Fort I je dobře dokumentována v různých publikacích . Na základě po sobě jdoucích zkušeností z 1000 případů Le Fort i osteotomie, Kremer et al. hlášeno, že odchylka nosní přepážky byla pozorována u 1, 6% pacientů a byla zaznamenána během několika dnů po operaci, kdy otok ustoupil . V předchozí zprávě může pooperační odchylka septa po maxilární operaci vést k problémům s dýcháním a chrápání. Naši pacienti však takové příznaky nezaznamenali., Nosní přepážky odchylka, není nejčastějším důvodem pro přetrvávající pooperační nosní obstrukce, ale mohou být sekundární příčinou pooperační přetrvávající nosní obstrukce s nedostatečnou recontouring nosní podlaha, nosní kosti, a pyriformní ráfky.
hlavními stížnostmi našich pacientů byla asymetrie nosu a křivý tvar nosu. Pooperační odchylka septa po operaci Le Fort I by byla přičítána následujícím příčinám., Na první, pokud je přepážka nebyla resekována podobně se stupněm retence, to může způsobit podlomily, se odchýlil septum zvýšenou čelistní kostní podporu v případě, že chirurg musí vyříznout aspektem nižší septa nebo vyšší aspekt ANS při dokončování čelistní superior zaklínění. U pacientů se špatnými projekcemi nosních špiček nebo postupy maxilárního nezdaru se však nedoporučuje redukce nebo rekonturování ANS . Zejména u orientálních pacientů má většina pacientů slabou nosní projekci a není indikováno nadměrné snížení ANS., Když je indikován maxilární pokrok, vyčnívající ANS může také způsobit ucpání nosní chrupavky. Za druhé, odříznutý periosteum a sval sousedící s nosem nebyly adekvátně nahrazeny. Pokud tyto svaly nebyly přivezl spolu v kombinaci s intraorální slizniční knoflík, po stranách nosní dírky budou směrem ven. Třetím důvodem je změněná poloha nebo tvar přední nosní páteře a postchirurgický edém., Nicméně, tam je nejen peroperační příčiny, ale také perioperační způsobit, je to obvykle kvůli nedostatku jasné vize operačního pole a omezený rozsah pohybu oro-lebeční báze během Le Fort I osteotomie, protože intubace nosem. Tato metoda intubace ztěžuje odhad množství redukce nosní přepážky a způsobuje odchylku nosní přepážky . Pokud je nosní přepážka správně oříznuta při provozu, odchylka přepážky po odstranění nasotracheální trubice by měla být neobvyklá., Dalším možným důvodem odchylky septa je dislokace čtyřúhelníkové chrupavky neúplnou deflovanou manžetou během extubace. Manuální vyšetření nosu po extubaci je důležité, ale často zanedbávané. Vizuální kontrola nosu je důležitá po přemístění maxilly před a po extubaci, aby se potvrdila neporušená Poloha septa. Pokud je po extubaci detekován posun septa a je obecně způsoben tlakem nasotracheální trubice, bude k dispozici omezená ruční manipulace v místnosti pro zotavení .,
po operaci neexistuje standard péče o odchylku nosní přepážky. Pokud víme, existuje jen málo Literatur, které uvádějí specifické chirurgické metody pro odchylku septa. Podle Van Sickels , tam by měly být tři možnosti pro sekundární septa odchylka po operaci; bezprostřední manipulaci (slepá metoda jako nosní kost snížení), okamžité re-operace, nebo septoplastika v pozdější fázi, kdy pacienti nemají problém dýchacích cest., Podle našich zkušeností by okamžitá postchirurgická manipulace nebyla úspěšná, zejména pokud mají pacienti pooperační otok. Kromě toho může nedostatečné přemístění vést k závažnějším stížnostem pacientů. Proto jsme se vrátili k základnímu, což je podobný přístup pro maxilární impaction Le Fort i osteotomii; další snížení septa, alar cinch steh a snížení přední nosní páteře., Zvláště kaudální část septa chrupavky byla svázána technikou šití na obrázku 8 a zajištěna v poloze nad ANS pomocí malého otvoru (obr. 5). Tato technika může mít své výhody: (1) korigovaná poloha septa může být pevně zajištěn v poloze i po extubaci postup, a (2) anatomické repozici lze minimalizovat změny tvaru v columella. Aby se zabránilo odchylce septa, bylo doporučeno stejné nebo více než 3 mm snížení septa jako stupeň maxilárního nárazu .
Schematický výkres septa chrupavky ANS šití pomocí „figure-of-8“ švu ke stabilizaci kaudální části septa chrupavky na ANS
Resekce odchýlil části septa v době Le Fort I osteotomie by být také přínosem pro dýchání a sinus odvodnění., Na recontouring nosní páteře je indikována, když pacienti mají předoperační dobrý nosní tip projekce a je třeba provést velký pokrok, nebo zaklínění horní čelisti. Pacienti mají také zúžené a asymetrické pyriformní ráfky a nosní podlahy a odchýlil nosní kosti; tak, po Le Fort I osteotomie, recontouring z těchto oblastí jsou nezbytné k otevření dýchacích cest a zlepšení nosní estetiky., Alar cinch švu je často navrhl, aby kontrolu nosní měkké tkáně obálky a uvést, kdy snížení přední rozsahu piriform ráfku, nosní kosti a ořez na výšku z přední nosní patře. Alar cinch steh se používá k zabránění rozšíření nosní báze po absolvování postupu a/nebo nadřazeného nárazu maxilly. Šířka alar základny se měří pomocí třmenů a měření zaznamenané před začátkem operace., Šířka alar základny se opět měří po operaci a porovnává se s předoperační hodnotou, aby se zajistilo, že bude zachována správná chirurgická kontrola šířky alar báze .