Dr. C. H. Weaver, M. D. Lékařské editor, aktualizováno 10/2020

bolesti Kostí u pacientů s rakovinou je často způsobeno tím, rakovinných buněk, které se rozšířily do kostí, tzv. kostní metastázy. Bolest kostí je obvykle prvním příznakem kostních metastáz a může vést k testům, které potvrdí diagnózu., Léčba kostních metastáz je určena k úlevě od bolesti, ke snížení rizika zlomeniny a k prevenci nebo zpoždění dalších kostních komplikací. Možnosti léčby metastáz způsobujících bolest kostí jsou zaměřeny na zmírnění bolesti a prevenci šíření metastáz.

Léčba se může skládat z léků proti bolesti, Xgeva (denosumab) a bisfosfonáty léky, jako je Zometa, Strontium89, radiační terapie, a/nebo operaci.

  • co způsobuje bolest kostí?
  • jak jsou diagnostikovány kostní metastázy?
  • jak se léčí bolest kostí?,

co způsobuje bolest kostí

častou příčinou bolesti kostí je metastatická rakovina. Šíření rakoviny z místa původu na jiné místo v těle se nazývá metastáza. Kostní metastázy nejsou novou rakovinou, ale skládají se z rakovinných buněk z původní rakoviny, jako je prsa, prostata, plíce, ledviny nebo štítná žláza, které se rozšířily na kost.

rakovinné buňky se mohou šířit nebo metastazovat krví a lymfatickými systémy. Kost je jedním z nejčastějších míst v těle, do kterého rakovina metastazuje. Kostní metastáza se obvykle vyskytuje prostřednictvím krevního řečiště., Rakovinná buňka se může odtrhnout od původního umístění v těle a cestovat v oběhovém systému, dokud se nedostane do malé kapilární sítě v kostní tkáni. Rakovina se může také rozšířit na kost erozí z přilehlé rakoviny, i když k tomu dochází méně často než šíření krevním řečištěm.

normální kost je neustále přestavována nebo členěna a přestavována., Rakovinné buňky, které se rozšířily do kostí narušit tuto rovnováhu mezi aktivitou osteoklastů (buňky, které odbourávají kostní) a osteoblastů (buněk, které budují kost), což má za následek buď oslabené nebo nadměrně zastavěné kosti. Toto poškození může buď natáhnout periostu (silná blána, která pokrývá kost), nebo stimulaci nervů v kosti, což způsobuje bolest.

Jak jsou Kostní Metastázy Diagnostikovány

Kostní metastázy jsou obvykle diagnostikovány, protože pacient pociťuje bolest u metastáz a zprávy na svého lékaře., Lékař pak může dokončit rentgen nebo složitější postup nazývaný kostní sken, aby potvrdil, že bolest je způsobena poškozením kostí souvisejícím s rakovinou. Při skenování kostí se do žíly injektují radioaktivní částice s nízkou hladinou. Cirkulují tělem a některé jsou absorbovány do kostí. Vysoká koncentrace těchto radioaktivních částic na výsledcích kostního skenování naznačuje přítomnost rychle rostoucích rakovinných buněk v kosti.

bolest kostí se může těžko odlišit od běžné bolesti dolní části zad nebo artritidy., Obvykle je bolest způsobená kostními metastázami poměrně konstantní, a to i v noci. To může být horší v různých polohách, jako je stání, které mohou komprimovat rakovinu v hmotnosti nesoucí kosti. Pokud bolest trvá déle než týden nebo dva, se nezdá být jít pryč, a je na rozdíl od jiných bolestí, které mohou být zkušený, to by měly být hodnoceny lékařem.

kostní metastázy se obvykle vyskytují v centrálních částech kostry, i když se mohou nalézt kdekoli v kosterním systému. Častými místy kostních metastáz jsou záda, pánve, horní noha, žebra, horní paže a lebka., Více než 90% všech metastáz se nachází v těchto místech.

Jak je Bolest Kostí Léčených

cílem léčby je zmírnit bolest, snížit riziko zlomenin, a zabránit nebo oddálit další kostní komplikace plynoucí z metastáz.

léky proti bolesti

bolesti kostí související s rakovinou lze zvládnout různými léky proti bolesti. Přestože většina dospělých pacientů s rakovinou může mít úlevu od bolesti, nekontrolovaná rakovina se vyskytuje u poloviny pacientů, zejména u těch, kteří žijí doma., Výzkum ukazuje, že většina pacientů s rakovinou nejsou předepsány dostatek léků pro kontrolu jejich bolesti.(1,6)

léky proti bolesti mohou mít vedlejší účinky, včetně ospalosti, zácpy, závratě, nevolnosti a zvracení. Úleva od léků proti bolesti je dočasná a bolest se může vrátit v krátkém čase; léky se tedy nejlépe používají při nástupu bolesti nebo v pravidelných intervalech.

Strontium89

Strontium89 je radionuklidová terapie, která byla předepsána téměř 30 let ke zmírnění bolesti způsobené kostními metastázami., Strontium89 dodává záření přímo do rakovinných míst boney, aby pomohl snížit bolest kostí a je zavedenou možností léčby bolesti kostí spojené s rakovinou. Bylo prokázáno, že Strontium89, podávaný samostatně nebo s jinými terapiemi rakoviny, poskytuje úlevu od bolesti z kostních metastáz ze všech typů rakoviny po jedné injekci a posledních 3 měsících. (4)

  • Strontium89 není opioid a není návykový a může zmírnit bolest po delší dobu.
  • Strontium89 je podáván lékařem nukleární medicíny nebo radiačním onkologem.,
  • Když Strontium89 je aplikována do žíly, to cestuje do oblastí, kosti, kde rakovina je dar a vydává záření, které ničí rakovinné buňky a může léčit více oblastí kosti jsou postiženy rakovinou, zároveň způsobuje minimální riziko poškození okolních zdravých buněk.
  • V klinických studiích s Strontium89, účastníci zažili:
    • Kostní úlevu od bolesti během 7-20 dnů po injekci, která trvala 2 až 5 měsíců.
    • snížená potřeba dalších léků proti bolesti, včetně opioidů.
  • opakovaná léčba Strontium89 je možná po 90 dnech.,
  • Strontium89 Pacienta a Pečovatele, Podpora

Xgeva (denosumab)

Xgeva může účinně zabránit ztrátě kosti, která se vyskytuje z metastatických lézí, snížení rizika zlomenin, a snížení bolesti. Xgeva se zaměřuje na protein známý jako rank ligand, který reguluje aktivitu osteoklastů (buněk, které rozkládají kost). Xgeva je účinnější než bisfosfonátové léky při zpoždění nebo prevenci kostních komplikací, jako je zlomenina.,

Xgeva byl přímo ve srovnání s Bisfosfonáty lék Zometa u pacientů s prostaty a dalších nádorů s kostními metastázami. V klíčové studii, která zahrnovala 1,901 pacientů s metastatickým, hormonálně refrakterním karcinomem prostaty Xgeva a Zometa byly přímo srovnávat.

cílem studie bylo zjistit, zda výskyt kostních komplikací („kostních příhod“) se lišila mezi oběma studijní skupiny. Kostní komplikace, které byly vyhodnoceny, byly zlomenina, záření na kost, operace na kost a komprese míchy.,

  • pacienti léčení přípravkem Xgeva zůstali bez kostních komplikací déle než pacienti léčení přípravkem Zometa. Medián času do první studie kostní komplikace byla 20.7 měsíců u pacientů léčených přípravkem Xgeva ve srovnání s 17,1 měsíce u pacientů léčených přípravkem Zometa. Xgeva také snížila rychlost více kostních komplikací.
  • celkové přežití a doba do progrese rakoviny byly podobné u pacientů léčených přípravkem Zometa a u pacientů léčených přípravkem Xgeva.
  • osteonekróza čelisti (méně častý, ale závažný nežádoucí účinek) se vyskytla u 2.,3% pacientů léčených přípravkem Xgeva a 1, 3% pacientů léčených přípravkem Zometa. Tento rozdíl mezi studijními skupinami nebyl statisticky významný, což naznačuje, že k němu mohlo dojít náhodou. (5)

chirurgie a záření

chirurgie: pokud existuje okamžité nebo významné riziko zlomeniny, může být nutná operace ke stabilizaci oslabené kosti. Kovové tyče, desky, šrouby, dráty, hřebíky nebo kolíky mohou být chirurgicky vloženy, aby posílily nebo poskytly strukturu kosti poškozené metastázami.,

u metastatických lézí, které nepředstavují okamžité riziko zlomeniny, je záření účinné pro snížení bolesti kostí a progrese rakoviny. Záření je zvláště užitečné, když jsou metastatické léze omezeny na jednu oblast.

jeden typ radiační terapie se nazývá radiofarmaceutická terapie. Tento přístup zahrnuje injekci radioaktivní látky, jako je stroncium-89, do žíly. Tato látka je přitahována k oblastem kostí, které obsahují rakovinu., Poskytování záření přímo do kosti tímto způsobem ničí aktivní rakovinné buňky v kosti a může zmírnit příznaky. Dvěma možnými vedlejšími účinky radiofarmaceutické terapie jsou snížený krevní obraz se zvýšeným rizikem krvácení a zřídka leukémie.

Bisfosfonáty Léky

Bisfosfonáty léky, může účinně zabránit ztrátě kosti, která se vyskytuje z metastatických lézí, snížení rizika zlomenin, a snížení bolesti, ale byly do značné míry nahrazeny Xgeva a Strontium89. Bisfosfonátové léky působí inhibicí kostní resorpce nebo rozpadu., Kost je neustále „přestavována“ dvěma typy buněk: osteoklasty, které rozkládají kost; a osteoblasty, které přestavují kost. Ačkoli přesný proces, kterým bisfosfonáty pracují, není zcela pochopen, předpokládá se, že bisfosfonáty inhibují osteoklasty a indukují apoptózu (buněčnou smrt) v těchto buňkách, čímž se snižuje ztráta kostní hmoty. Existují také důkazy, že tyto léky se váží na kost, čímž blokují osteoklasty z rozpadu kosti.

rakovinné buňky uvolňují různé faktory, které stimulují osteoklastickou aktivitu a způsobují zvýšené rozklad kostí., Inhibicí osteoklastů bisfosfonátové léky účinně snižují škodlivý dopad rakovinných buněk na hustotu kostí. Analýza výsledků z 30 klinických studií ukazuje, že u pacientů s kostními metastázami léčených bisfosfonáty měli zpoždění čas kostních zlomenin, sníženou potřebu radiační terapie k léčbě kostních metastáz, snížení hyperkalcémie (vysoké hladiny vápníku) a snížení potřeby pro ortopedické operace.,(3)

Bisfosfonáty léky, které jsou schváleny FDA pro léčbu rakoviny související s kosterní komplikace patří Zometa® (kyselina zoledronová) a Aredia® (pamidronát). Z těchto dvou léků se zdá, že Zometa® vykazuje nejsilnější aktivitu. Další výhodou Zometa® je, že je podáván v dávce deset krát nižší než Aredia®, která výrazně snižuje administrativní čas z několika hodin na 15 minut, což má za následek pohodlnější režim pro pacienty.

jak lékař měří bolest?,

Světová Zdravotnická Organizace doporučení pro úlevu od bolesti rakoviny ukazují, že závažnost bolesti pacienta, hodnocené na stupnici 1-10, bude diktovat, jaký typ léků proti bolesti se používá.(2)

  • mírná až střední bolest (1-3): neopioidy jsou první volbou léčby mírné až střední bolesti. Patří sem léky, jako je acetaminofen (Tylenol®) nebo nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako je ibuprofen.
  • středně těžká až silná bolest (4-6) pacienti se středně těžkou až silnou bolestí, kteří nereagovali na první krok, by měli dostávat opioid., Tyto léky mohou zahrnovat kodein, hydrokodon, dilhydrokodien, oxykodon, propoxyfen a tramadol. Může být přidán acetaminofen nebo NSAID.
  • Silné Bolesti (7-10) Pacientů s těžkou bolesti nebo pacienti, jejichž bolest nebyl vystřídán předchozí doporučení se obvykle dostávají silnější opiáty. Opioidy pro silnou bolest mohou zahrnovat morfin, oxykodon, hydromorfon, metadon, levofanol nebo fentanyl. V některých případech může být přidán neopioidní lék, jako je aspirin, acetaminofen nebo ibuprofen.
  1. onkologická Ošetřovatelská společnost. ONS pozice papír na bolest., Pittsburgh PA; 2002.
  2. Chen H, Wilkie D, Huang h. Opiod Prescritption pro léčbu bolesti rakoviny. Sborník tvoří výroční zasedání onkologické ošetřovatelské společnosti v roce 2003. Abstrakt #147.
  3. Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, et al. Systematický přehled Role bisfosfonátů na kosterní morbiditě u metastatického karcinomu. British Medical Journal 2003; 327:469-471.
  4. Nilsson S, Strang P, Ginman C, et al. Palliace bolesti kostí u rakoviny prostaty pomocí chemoterapie a Stontium-89. Randomizovaná studie fáze II. Žurnál bolesti a řízení symptomů. 2005; 29: 352-357.,
  5. Fizazi k, Carducci MA, Smith MR et al. Randomizovaná studie fáze III denosumabu versus kyselina zoledronová u pacientů s kostními metastázami z rakoviny prostaty rezistentní na kastraci. Prezentováno na výročním zasedání Americké společnosti klinické onkologie v roce 2010. 4. -8. června 2010. Chicago, IL. Abstrakt LBA 4507.
  6. dx.doi.org/10.3344/kjp.2013.26.3.223

†Ve stejné studii, po jedné injekci Strontium89, 14.3% účastníků (6/42) redukce skóre bolesti a analgetické skóre na nulu, ve srovnání s 6.,8% účastníků (3/44) užívajících placebo na 1 měsíc, 13.2% účastníků (5/38) redukce skóre bolesti a analgetické skóre na nulu ve srovnání s 8,6% účastníků (3/35) užívajících placebo na 2 měsíce, a 15,2% účastníků (5/33) redukce skóre bolesti a analgetické skóre na nulu ve srovnání s 5,9% účastníků (2/34) užívajících placebo po 3 měsících.