Abstrakt
To je obecně přijímáno, že častou příčinou akutní/chronické bolesti v distribuci lumbosakrální nervových kořenů je výhřez bederní meziobratlové ploténky, pokud se neprokáže opak. Chirurgická léčba herniace bederního disku je úspěšná při radikulární bolesti a u většiny pacientů zabraňuje nebo omezuje neurologické poškození. Opakování ischias po úspěšné operaci disku může být způsobeno mnoha možnými etiologiemi., V klinickém prostředí se domníváme, že termín ischias může být spojen se zánětem. Uvádíme případ akutní ischiatické neuritidy s významnou přetrvávající bolestí krátce po úspěšné operaci disku. Pacient je 59letá žena se stížností na nově vznikající ischias po úplném rozlišení bolesti po úspěšné bederní laminektomii pro akutní vytlačování disku. Aby bylo možné zvládnout nově vzniklou bolest pacienta, měl pacient více návštěv bolesti, které poskytovaly minimální úlevu., Perzistentní ischias a konzistentní nálezy fyzikálního vyšetření nás naléhaly, abychom provedli pánevní MRI k vizualizaci podezření na patologii, která odhalila pravou stranu ischiatické neuritidy. Reagovala na elektrickou neuromodulaci. Přehled literatury o sedacího nervu ukazuje, že to je první případ sedacího nervu po lumbální laminektomii.
1. Úvod
sedací nerv vzniká z lumbosakrálního plexu. Sedací nerv odvozuje nervová vlákna z nervových kořenů L4, L5, S1, S2 a S3 .,
ischias je známkou toho, že se často vyskytuje v klinické praxi. Management často představuje problém pro lékaře, zejména pokud důvod bolesti nelze s velkou jistotou identifikovat. Nezávislá bodová prevalence ischias u dospělé populace je větší než 5% a její celoživotní prevalence je až 40% .
pojem ischias zůstává nejasný a nepřesný, míchání skutečné kořenové bolesti s běžnou bolestí dolní končetiny vyzařující., Navíc, i když jsou k dispozici četná doporučení pro klinickou diagnózu a léčbu bolesti dolní části zad, léčba ischias a ischiatické bolesti zůstává špatně definována i přes relativně vysokou prevalenci .
Nové diagnostické technologie je nyní schopen prokázat, že v mnoha případech ischiasu jsou ve skutečnosti v důsledku příčin nesouvisejících se disk léze, jako je piriformis syndrom a distální foraminal impingements., Sedacího neuropatie může být výsledkem žádné fokální léze nervu v kyčle nebo stehna, distálně lumbosakrální plexus ale proximální oddělení nervu do jeho distální větve.
test rovný nohy stoupající (SLR) je běžně pozitivní v dermatomální distribuci mezi nedávno diagnostikovaným ischiasem. Ukázalo se však, že test SLR je negativní u chronické bolesti dolní části zad s případy bolesti nohou., Radikulární bolest u chronického ischias je často považována za dynatomální místo dermatomální distribuce, a proto se klinik obvykle nemůže spoléhat na distribuci dermatomální bolesti sama o sobě.
některé případy ischias, zejména sekundární komprese nervových kořenů, mohou být přítomny s radikulopatií bez radikulární bolesti. Klinická prezentace distálního motoru, senzorického postižení a reflexních změn může být užitečná pro identifikaci přesného postižení nervových kořenů., Prvním krokem k diagnostice příčiny ischias je důkladná anamnéza následovaná podrobnostmi fyzického vyšetření. Elektrodiagnostická studie je rozšířením fyzického vyšetření a bude hrát hlavní roli při identifikaci zapojených nervových kořenů.
diagnostické hodnoty elektrofyziologických testů byly hodnoceny v literatuře pro ischias. Elektrofyziologická studie zahrnuje dermatomální somatosenzorické evokované potenciály, elektromyografii, latence F-vlny, h-reflexy a stanovení motorického a senzorického nervového vedení .,
techniky intervence páteře spolu s periferními nervovými bloky mohou hrát diagnostickou a terapeutickou roli. Intervenční lékaři bolesti mohou hrát významnou roli při identifikaci “ generátoru bolesti.“Ve světě intervenční praxe bolesti budou případy, kdy odpověď na injekci (nervový blok) je také v souladu s diagnostickými kritérii, považovány za „potvrzenou“ diagnózu.,
I když bederní myelograms a myelo-CT vyšetření mají velký význam pro pooperační případech, vysoká tesla MRI, magnetická rezonance neurography a intervenční mri poskytuje značně vylepšené diagnostické schopnosti pro hodnocení uvíznutí n. ischiadicus a jeho precedens nervové prvky.
2. Kazuistika
59letá žena byla původně prezentována na neurochirurgické klinice se stížnostmi na zákeřný nástup radikulární bolesti pravé nohy. Nemá v anamnéze necitlivost, brnění, slabost nebo inkontinenci střev nebo močového měchýře., Nikdy nezažila žádné podobné epizody bolesti. Fyzikální vyšetření mělo významný test pravé strany rovné nohy pozitivní při 45 stupních a levé dolní končetiny při 70 stupních. Prostý lumbosakrální rentgen byl neprůkazný. Pacienta MRI bederní hlásil přímo L4-L5 laterální herniace disku s výlisky a pacient měl částečnou odpověď na konzervativní management.
podstoupila minimálně invazivní hemilaminotomii pravé strany L4-L5 a odstranění extrudovaných diskových částic. Pacient měl nerovnoměrný pooperační průběh., Po operaci měla okamžitou úlevu od bolesti a v pooperačním dni byla schopna ambulovat. Následující den po operaci byla propuštěna z nemocnice.
pacient nahlásil novou bolest na levém hýždě, která začala zákeřně dva týdny po propuštění. Bolest byla konstantní pálení v levé pánevní oblasti, s ostrou střelbou bolest v levé noze. Pacient hlásil bolest vyzařující ve více trajektoriích, ale na klinickém hodnocení neměl specifickou dermatomální distribuci., Bolest nebyla zhoršena kašláním nebo kýcháním, ale je více během sedění.
při novém fyzickém vyšetření byla nad dolní bederní oblastí střední linie pozorována uzdravená chirurgická jizva zadního přístupu. Na chirurgické jizvě nebyly žádné známky infekce. Pacient chodil s antalgickou a vlnitou chůzí. Na levé gluteální oblasti nad sedacím nervem byla významná značka Tinel. Přímý test stoupající nohy byl negativní v poloze vleže, sedící a náchylné., Podrobné fyzikální vyšetření zahrnovalo pohyblivost páteře s velkým rozsahem pohybu bez bolesti, manuální testování svalů s normální svalovou silou a hluboké reflexy šlach byly normální. Piriformis stretch test byl významně pozitivní a mohl zhoršit bolest pacienta.
pacient měl MRI lumbosakrální, která vykazovala pooperační změny bez herniací disku v dolní bederní páteři.,
v Průběhu pacient je více bolesti, návštěvy kliniky, začali jsme multimodality léčby, který zahrnoval antiepileptické a antidepresivní antalgic řízení léky, myorelaxancia, krátce působící narkotika, léky a fyzikální terapie.
rozhodli jsme se provést diagnostický svalový blok piriformis, kdy kombinace svalových relaxancií, antidepresiv a antiepileptik neposkytla významnou úlevu.
pacient měl injekci svalu piriformis pod ultrazvukovým vedením, kde bylo do cíleného svalu injikováno 5 cc 1% roztoku lidokainu., Pacient prokázal okamžitou úlevu od bolesti.
opakovaná injekce piriformis byla schopna poskytnout krátkou úlevu od bolesti. Rozhodli jsme se udělat pánevní MRI pro vizualizaci podezřelých patologií. MRI pánve, bez kontrastu, včetně koronálních T1, míchání, axiálních T1, T2 fat-sat a sekvencí míchání, bylo provedeno. MRI zobrazování odhalilo levostrannou ischiatickou neuritidu (viz Obrázek 1).
Axiální MRI-MÍCHEJTE pánve bez kontrastu., Existuje asymetrický vysoký signál T2 a zvětšení levého sedacího nervu, jak je vidět na axiálním míchacím obrazu lokalizovaném do pánevní oblasti (označené žlutou šipkou).
S diagnózou sedacího nervu na levé pánevní oblasti, jsme pokračovali na náš multidisciplinární agresivní bolesti s přiměřené lhůtě. Pacient byl velmi motivován a sledoval všechny kroky doporučení s významným úsilím. Na léčebný plán po čtyřech měsících pokračujícího agresivního řízení nereagovala., Rozhodli jsme se přistoupit k modulaci neuromodulace umístěním dočasného perkutánního stimulátoru hrudní míchy (SCS). Pacient hlásil úplnou odpověď s téměř 100% úlevou od bolesti během jednoho týdne studie SCS. Během zkušební doby se nám podařilo dramaticky snížit léky pacienta. Pacient pak podstoupil trvalý implantát SCS. Při jednoletém sledování zůstal pacient bez bolesti bez použití léků.
3., Diskuse
komplikace Postlumbární chirurgie páteře má širokou škálu, včetně poranění nervových kořenů, pooperační infekce a strmých křivek učení pro určité postupy.
typ komplikace může lišit v závislosti na typu chirurgického zákroku nebo charakteristiky pacienta, jako je věk, pohlaví, komorbidity, kouření, předchozí operace, disk úrovní, a nemocnice kategorii.
důkaz podráždění nervových kořenů se obvykle projevuje jako ischias, ostrá nebo pálivá bolest vyzařující zadní nebo boční aspekt nohy, obvykle na nohu nebo kotník., Je dobře známo, že bolest vyzařující pod kolenem je pravděpodobnější, že představuje pravou ischias spíše než proximální bolest nohou . Bolest ischias, způsobená herniací disku, se obvykle zvyšuje s kašláním, kýcháním nebo výkonem manévru valsalva. V chronické radikulární bolesti nebo chronické ischias, bolesti představuje v dynatomal distribuce, která se může podobat rozdělení klasické dermatomal mapy pro nervové kořeny, ale je nezřídka vyprovokovala mimo distribuce těchto klasických dermatomal mapy.,
Ryan a Taylor zkoumáním vzorků mozkomíšního moku během podávání intratekálních a epidurálních injekcí zjistili, že zánět je kritickou složkou radikulární bolesti .
Výsledky pooperační zobrazování v kombinaci s detailní anamnéza a fyzikální vyšetření jsou nesmírně důležité, aby bylo možné učinit rozhodnutí pro diagnostické lumbální injekce nebo piriformis svalové bloky.
podle našich znalostí se jedná o první případovou zprávu v lékařské literatuře o postlaminektomické ischiatické neuritidě., Význam tohoto případu spočívá v tom, že sedacího nervu se vyskytuje na levé straně a pacient musel na operaci kvůli pravou stranu herniace disku.
pacient nereagoval na multimodální přístup k léčbě bolesti, proto jsme se rozhodli provést stimulační implantát míchy. Neuromodulace ve vybraných případech buď periferním nebo centrálním nervovým stimulačním implantátem bude hrát hlavní roli při léčbě bolesti neuritidy.,
nejsme schopni poskytnout možný důvod (důvody) výskytu neuritidy nebo poskytnout léčebnou strategii založenou na této kazuistice. Ischiatickou neuritidu můžeme považovat za vzácnou komplikaci po bederní laminektomii. Ischiatická neuritida by měla být zvážena mezi diferenciální diagnózou, pokud mají pacienti bolest nebo deficity v přiměřené mezeře od chirurgického zákroku.
4., Závěr
To nemusí být možné stanovit přesnou příčinu pooperační ischias u některých pacientů; nicméně, to je důležité vyhodnotit a vyloučit důležité patologií a vždy zůstat vědomi těchto tří obavy v historii. Existují důkazy o systémové nemoci? Existují důkazy o neurologickém kompromisu? Existuje sociální nebo psychologická úzkost, která může přispět k chronické, znemožňující bolesti?,
Pokud je fyzikální vyšetření a anamnéza jsou v souladu s ischias a bederní páteře imaging nedokáže identifikovat herniace disku v souladu s klinickými nálezy pak bychom měli důkladně zkoumat další možné příčiny, včetně sedacího v pánevní oblasti.
Zpřístupnění
autoři nebo jejich instituce kdykoliv neobdržela platbu nebo služeb od třetí strany (vlády, obchodní, soukromé nadace, atd.) pro jakýkoli aspekt předložené práce(včetně mimo jiné studijního návrhu, přípravy papíru atd.).,
střet zájmů
autoři následujícího článku prohlašují, že neexistuje žádný relevantní střet zájmů.