EMS (s lékařem na palubě) je odeslána na 42-rok-starý muž s hlavní stížnost je bolest na hrudi a „možné infarkt.“
pacient leží na gauči. Zdá se, že je přiměřeně pohodlný a naznačuje, že „bolest se trochu zmírnila“ od kontaktu s EMS.
zatímco se pacient svléká a monitorovací vodiče jsou připojeny, získá se rychlá a soustředěná historie pomocí mnemotechnické pomůcky „SOCRATES“.,li>
pacient je vyvolávající pocení, ale není jasné, zda je tanec nebo vztahující se konkrétně k hrudi., Popírá nevolnost, zvracení, palpitace nebo dušnost a uvádí, že se nezhroutil.
Sociální dějiny: Kouření (40 balení let) a liberální užívání alkoholu
anamnéza: Hypertenze
Léky: Neznámý antihypertenzní
Alergie: NKDA
známky života:
- RR: 16
- H: 84
- NIBP: 125/82
- Teplota:
- SpO2: 98% na vzduchu v místnosti
Fyzikální vyšetření:
pacientka je mírně obézní, podsaditý muž, bez zjevného utrpení. Mentace a řeč jsou normální. Dýchání se jeví jako normální., Dechové zvuky jsou jasné bilaterálně. Břicho je měkké a něžné. Žádný JVD nebo pitting edém. Silné radiální impulsy jsou zaznamenány bilaterálně.
s touto zaměřenou historií a fyzickým je akutní koronární syndrom (ACS) nejvyšší na seznamu diferenciální diagnostiky, s možnou plicní embolií (PE) a disekcí aorty, ale mnohem nižší na seznamu.
získá se 12-olověné EKG.
elevace segmentu ST je zaznamenána u vodičů II, III a aVF s recipročními změnami vodičů I a aVL., STE III > STE II naznačuje okluzi pravé koronární tepny (RCA), která naznačuje možnost infarktu RV. Všimněte si, že v olověném V1 je malé množství elevace ST segmentu (také naznačující infarkt RV).
získá se pravostranné 12-olověné EKG. Za tímto účelem posádka EMS umístí prekordiální vodiče do polohy zrcadlového obrazu na pravé straně hrudníku pacienta.
poznámka: Někdy vede V1 a V2 jsou ponechány na místě a jen svody V3-V6 jsou přesunuty do zrcadlový obraz polohy na pacientově pravé straně.,
elevací ST segmentu je uvedeno v vede příponou v2r, V3R, V4R, V5R a V6R naznačuje, proximální okluze RCA a pravé komory myokardu.
Přednemocniční léčba:
- Aspirin 250mg PO
- laktát ringerův roztok 500 ml
- 50 mcg Fentanylu
- Kyslík nebyl uveden jako pacient hlásil, a nevykazovala žádné známky dušnosti
- zkušební dávky (0,4 mg) NTG SL, byl uveden jako RV myokardu je (relativní) kontraindikací
místní nemocniční a PCI jednotky jsou kontaktováni na mobilní telefon a srdeční katetrizaci je aktivován.,
v terénu se podává další antikoagulační a protidestičková terapie.
- Heparin 5000 jednotek IV
- Prasugrel 60 mg p. o.
15-minut jízdy na PCI centrum je bez komplikací a pacient má příznaky zlepší.
místní tým ED je informován o příjezdu pacienta a přenos probíhá hladce. ED lékař dokonce vymění „high five“ s posádkou EMS.
vzhledem k tomu, že přednemocniční lékař dokončuje papírování a diskutuje o podrobnostech případu s přijímajícím lékařem, sestry volají o pomoc., Tým spěchá do resuscitační místnosti, aby zjistil, že pacient nereaguje s VF na monitoru.
CPR je zahájena a pacient je defibrilován celkem 3krát. Po 3. šoku pacient propukne do divoké záchvatovité aktivity a vypustí výkřik následovaný divokými, hlubokými inspiracemi.
monitor ukazuje perfuzní rytmus se silným karotidovým pulsem. Pacient se probudí a zeptá se: „co se právě stalo?“
pacient je odvezen do laboratoře cardiac cath, kde je úspěšně otevřena a stentována 95% okluze do RCA., Pacient je propuštěn o několik dní později.
Take-away bodů:
- Znát své rozdíly a získat rychlý, soustředěný dějiny (SOCRATES je užitečný kontrolní seznam)
- u Všech pacientů s bolestí na hrudi by měl obdržet 12-ti svodové EKG začátku setkání pacienta
- Když pacient trpí akutní nižší STEMI pravostrannou 12-ti svodové EKG může pomoci identifikovat pravé komory myokardu
- Buďte opatrní s nitroglycerinem v nastavení pravé komory myokardu
- STEMI pacienti by měli být sledováni průběžně s defibrilační podložky na místě.,
- nenechte svou stráž dolů! Jak Napoleon varoval před staletími, “ okamžik největší zranitelnosti je okamžik bezprostředně po vítězství.“