Žilní tromboembolismus (VTE), která zahrnuje hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE), je i nadále hlavní příčinou nemocnosti a úmrtnosti u hospitalizovaných pacientů. Ačkoli to je dobře známo, že antikoagulační léčba je účinná v prevenci a léčbě VTE události, tyto látky jsou některé nejrizikovější léky hospitalist předepíše vzhledem k nebezpečí velkého krvácení., S nedávné schválení několika novějších antikoagulancií, to je důležité pro nácvik hospitalist být pohodlné zahájení, udržování a ukončení těchto agentů širokou škálu skupin pacientů.

Image Credit: Shuttershock.,com,

obecné zásady Aktualizace

V únoru 2016, aktualizace devátý ročník obecné zásady antitrombotické z American College of Chest Physician (ACCP) byla zveřejněna a jsou zahrnuty aktualizované doporučení na 12 témat, kromě tři nová témata. Tento 10-vydání obecných zásad aktualizace je označován jako AT10.1

Jeden z nejvýraznějších změn v aktualizovaných pokynech je doporučená volba antikoagulancií u pacientů s akutní DVT nebo PE bez rakoviny., Nyní se nad warfarinem doporučují přímé perorální antikoagulancia (doacs) dabigatran, rivaroxaban, apixaban nebo edoxaban. Ačkoli se jedná o slabé doporučení založené na důkazech střední kvality (stupeň 2B), je to poprvé, kdy se warfarin nepovažuje za terapii první linie. Je třeba zdůraznit, že žádný z čtyři FDA-schválené DOACs jsou výhodnější než jiné, a je třeba se vyhnout u pacientů, kteří jsou těhotné nebo mají závažné onemocnění ledvin. U pacientů s DVT nebo PE a rakovinou je heparin s nízkou molekulovou hmotností (LMWH) stále preferovaným lékem., Není-li přípravek LMWH předepsán, nemá AT10 u pacientů s rakovinou přednost před DOACEM ani warfarinem.

Pokud jde o dobu trvání antikoagulace po VTE případě, aktualizovaný pokyn nadále doporučit tři měsíce po vyvolalo VTE případě, s ohledem na celoživotní antikoagulační za nevyprovokované akci pro pacienty s nízkým nebo středním rizikem krvácení., Nicméně, to nyní naznačuje, že opakování rizikové faktory mužské pohlaví a pozitivní D-dimery měřená jeden měsíc po ukončení antikoagulační léčba by měla být vzata v úvahu při rozhodování, zda prodloužené antikoagulační léčba je indikována.

AT10 také obsahuje nová doporučení týkající se role aspirinu pro prodlouženou léčbu VTE. Zajímavé je, že pokyny ACCP z roku 2008 poskytly silné doporučení proti použití aspirinu pro léčbu VTE u jakékoli populace pacientů. V pokynech pro rok 2012 nebyla role aspirinu určena pro léčbu VTE., Nyní AT10 uvádí, že nízkodávkový aspirin může být použit u pacientů, kteří zastavují antikoagulační terapii pro léčbu nevyprovokovaného proximálního DVT nebo PE jako prodloužené léčby (stupeň 2B). Významná změna v tomto doporučení vyplývá ze dvou nedávných randomizovaných studií, které porovnávaly aspirin s placebem pro prevenci recidivy VTE u pacientů, kteří dokončili antikoagulaci pro první nevyprovokovaný proximální DVT nebo PE.,2,3 i když obecné zásady se nebere aspirin být rozumnou alternativou antikoagulace u pacientů, kteří vyžadují delší terapii a jsou příjemné i nadále, pro pacienty, kteří se rozhodli přestat antikoagulancia, aspirin zdá se, snížit recidivující VTE o přibližně jednu třetinu, bez významného zvýšení rizika krvácení.

další významnou změnou v AT10 je doporučení proti rutinnímu používání kompresních punčoch k prevenci posttrombotického syndromu (PTS)., Tato změna byla ovlivněna nedávné multicentrické randomizované studie ukazuje, že elastické kompresní punčochy nezabránilo PTS po akutní proximální hluboké žilní TROMBÓZY.4 autoři pokynů poznamenávají, že toto doporučení se zaměřuje spíše na prevenci chronických komplikací PTS než na léčbu příznaků. U pacientů s akutní nebo chronickou bolestí nohou nebo otokem z DVT mohou být kompresní punčochy odůvodněné.

téma, které nebylo řešeno v předchozích pokynech, bylo, zda by pacienti s SUBSEGMENTÁLNÍM PE měli být léčeni., Pokyn nyní naznačuje, že pacienti s pouze subsegmentálním PE a žádným ultrazvukem ověřeným proximálním DVT nohou by měli podstoupit“ klinický dohled“ spíše než antikoagulaci (stupeň 2C). Výjimku tvoří pacienti s vysokým rizikem rekurentní VTE (např. hospitalizace, snížené mobility, aktivní rakoviny, nebo nevratné VTE rizikové faktory) a ty s nízkým kardiopulmonální rezervy nebo označené příznaky myšlenka být z PE. AT10 také uvádí, že je třeba vzít v úvahu preference pacientů týkající se antikoagulační léčby a riziko krvácení pacienta., Pokud je rozhodnuto nepředepisovat antikoagulaci pro subsegmentální PE, pacienti by měli být poučeni, aby vyhledali přehodnocení, pokud jejich příznaky přetrvávají nebo se zhoršují.

pokyn z roku 2012 obsahoval nové doporučení, aby pacienti s nízkorizikovým PE (obvykle definovaným nízkým skóre indexu závažnosti plicní embolie) mohli být propuštěni „brzy“ z nemocnice. Toto doporučení bylo nyní upraveno tak, aby uvádělo, že pacienti s nízkým rizikem PE mohou být léčeni zcela doma., Stojí za zmínku, že ambulantní řízení nízké riziko PE se stala mnohem méně komplikované v případě použití DOAC, zejména rivaroxaban a apixaban jako ani vyžadovat počáteční léčba parenterální antikoagulaci.

AT10 nezměnilo doporučení, pro které by pacienti měli dostávat trombolytickou léčbu pro léčbu PE. Doporučuje systémovou trombolytickou terapii u pacientů s akutní PE spojenou s hypotenzí (definovanou jako systolický krevní tlak menší než 90 mmHg po dobu 15 minut), kteří nejsou vystaveni vysokému riziku krvácení (stupeň 2B)., Podobně u pacientů s akutní PE není spojen s hypotenzí, pokyn doporučuje proti systémového trombolytika (stupeň 1B). Pokud jsou implementovány trombolytika, AT10 upřednostňuje systémové podávání nad trombolýzou řízenou katétrem (CDT) kvůli dostupným kvalitnějším důkazům. Autoři však uvádějí, že CDT může být upřednostňováno u pacientů s vyšším rizikem krvácení a pokud jsou k dispozici místní odborné znalosti., A konečně, katétru-asistované trombu odstranění by měla být zvážena u pacientů s akutní PE a hypotenze, kteří mají vysoké riziko krvácení, kteří neuspěli systémového trombolytika, nebo kteří jsou v šoku a pravděpodobnost, že zemřou dříve, než systémového trombolytika stal terapeutické.

ačkoli žádné prospektivní studie nehodnotily léčbu pacientů s opakujícími se VTE příhodami při antikoagulační terapii, AT10 nabízí určité pokyny., Po zajištění toho, aby pacient skutečně měl opakující se událost VTE na terapeutickém warfarinu nebo v souladu s DOAC, autoři navrhují přechod na LMWH po dobu nejméně jednoho měsíce (stupeň 2C). Navíc u pacientů, kteří mají opakující se událost VTE, zatímco jsou v souladu s dlouhodobým LMWH, obecné zásady naznačují zvýšení dávky LMWH asi o čtvrtinu na jednu třetinu (stupeň 2C).,

obecné zásady Analýzy

je důležité si uvědomit, že z 54 doporučení, obsažených v kompletní pokyn aktualizace, pouze 20 byly silné doporučení (stupeň 1), a žádný z nich není založena na vysoce kvalitních důkazů (úroveň A). Je zřejmé, že v této oblasti je zapotřebí dalšího výzkumu. Bez ohledu na to zůstává antitrombotický pokyn ACCP autoritativním zdrojem v řízení VTE a má silný vliv na chování v praxi. S nedávným přidáním několika novějších antikoagulancií je AT10 zvláště užitečný při pomoci poskytovatelům pochopit, kdy a kdy je nepoužívat., Autoři naznačují, že budoucí iterace budou průběžně aktualizovány a budou je popisovat jako „životní pokyny“.“Formát AT10 byl navržen tak, aby usnadnil tuto metodu s cílem diskutovat o diskrétních tématech, jakmile budou k dispozici nové důkazy.

Nemocnice Medicíny Takeaways

i Přes nedostatek randomizované a prospektivní klinické studie, aktualizované doporučení od AT10 poskytnout důležité informace o náročné VTE problémy, které hospitalist lze aplikovat na většinu pacientů, většinu času., Mezi důležité aktualizace patří:

  • předepište DOACs jako činidla první linie pro léčbu akutní VTE u pacientů bez rakoviny.
  • používejte aspirin k prevenci recidivujícího VTE u pacientů, kteří zastavují antikoagulaci pro léčbu nevyprovokovaného DVT nebo PE.
  • Vyhněte se kompresním punčochám pouze za účelem prevence posttrombotického syndromu.
  • nepřipouštějte do nemocnice pacienty s nízkorizikovým PE (jak je určeno PESI skóre), ale raději s nimi zacházejte zcela doma.,

konečně je důležité si uvědomit, že rozhodnutí o léčbě VTE musí být individualizována na základě klinických, zobrazovacích a biochemických vlastností vašeho pacienta.

Paul J. Grant, MD, SFHM, je asistent profesor medicíny a ředitel perioperační a poradní medicíny v rámci Oddělení Vnitřního Lékařství na University of Michigan zdravotnického Systému v Ann Arbor.