i když spojení mezi okem pevnost a slepota byla zaznamenána jako daleká záda jako 1600s, stále nemáme ideální metoda pro měření nitroočního tlaku (IOP); všechny současné metody jsou ovlivněna různými oční a non-oční faktorů a může nám dát odhad nitroočního tlaku.
přesné a přesné hodnoty IOP jsou nezbytné pro vyhodnocení rizika progresivního poškození zrakového nervu u pacienta., Nepřesná nebo nekonzistentní měření IOP brání lékaři v přesném rozhodování o léčbě a řízení a může ohrozit pacienta na ztrátu zorného pole. Kliničtí lékaři musí vyvinout konzistentní, reprodukovatelnou a spolehlivou techniku pro získání měření IOP, aby je bylo možné v průběhu času srovnávat s důvěrou.
Zde jsou některé užitečné doporučení mějte na paměti při měření pacienta IOP (pokud není uvedeno jinak, doporučení se týkají Goldmannův aplanační tonometrie, GAT):
zvažte pacientův postoj, pohodlí a oblečení před kontrolou nitroočního tlaku.
Ujistěte se, že správně umístíte pacienta do štěrbinové lampy bez nepohodlí. Hlava a brada by měly být v kontaktu s čelem a opěrkami brady a boční canthi by měly být zarovnány s čárou na rámu štěrbinové lampy.
povzbuzujte pacienta k normálnímu dýchání., Je běžné, že pacienti během měření IOP zadržují dech z úzkosti, špatného umístění nebo obojího. To může zvýšit žilní tlak z manévru Valsalva, což vede k nepřesnému vysokému čtení.1
studie konečně zjistily, že těsné límce, kravaty nebo jiné omezující oděvy kolem krku mohou způsobit zvýšení žilního tlaku, když pacient natáhne krk dopředu, což má za následek nepřesně vysoké čtení IOP.2 nechte pacienta uvolnit obojky nebo kravaty, které mohou být příliš omezující, aby bylo dosaženo přesného měření.,
neaplikujte tlak na zeměkouli. Nenechte pacienty zmáčknout oči zavřené.
vnější tlak na zeměkouli může ovlivnit měření. K tomu může dojít tím, že pacient mačká oči nebo zkoušející neúmyslně vyvíjí tlak na zeměkouli.
mnoho pacientů potřebuje pomoc při odpovídajícím otevření oka během tonometrie. Malé trhliny velikosti, dermatochalasis, dlouhé řasy, blefarospazmus a reflex nebo strach z objektu v blízkosti oka může být získání tlaku čtení obtížné a uměle vysoká.,
Běžné Typy Tonometrie
Aplanační tonometrie je založena na Imbert-Fick princip, který tvrdí, že tlak (P) uvnitř koule se rovná síla (F) potřebné k zploštit jeho povrch rozdělen na oblasti (A) zploštění, P=F/a. 1 V praxi různé metody používat tento koncept zploštění rohovky na měření nitroočního tlaku. Fyzikální vlastnosti očního povrchu – zejména odolnost rohovky a povrchové napětí slz – mají praktický vliv na měření applanace.,7 Různých metod měření nitroočního tlaku zaměstnávají aplanační tonometrie, včetně:
• Goldmannův aplanační tonometrie (GAT), zaveden v roce 1950, je v současné době považován za referenční standard. Metoda spočívá v kontaktování narkóze rohovky s tonometr tip přibližně 3,06 mm v průměru a pomocí fluorescenční barvivo v precorneal slzného filmu k určení síly potřebné k zploštit rohovky. Velikost špičky tonometru je záměrná, aby se minimalizoval dopad odolnosti rohovky a povrchové napětí slzného filmu.,7 dva půlkruhy jsou viditelné přes hranol. Zkoušející otočí napínací knoflík, který mění sílu aplikovanou na rohovku, a IOP je určen v mm HG, když je vnitřní aspekt dvou polokruhů ve vzájemném kontaktu.
• Perkins tonometr podobá GAT a používá stejné applanating hranol, ale je přenosný a může být použit u pacientů, kteří nejsou testovány pomocí štěrbinové lampy v kanceláři, osoby s tělesným omezením, které jim brání umístění v štěrbinové lampy, a ty testují v poloze na zádech.,
• bezkontaktní tonometrie (NCT), také známý jako „air puff test“ používá větší letecké podpory zploštit apex non-narkóze rohovky. Síla použitá k vyrovnání rohovky je detekována senzory, zaznamenána a převedena na mm Hg. Výhodou NCT je, že není zapotřebí žádné anestetikum, protože rohovka není během postupu kontaktována.
• Tono-Pen (Reichert) je ruční elektronické zařízení, které používá malý píst k měření odporu anestetizované rohovky při kontaktu., Má známou oblast zploštění a dobře koreluje s GAT v „normálních“ rozsahech IOP. Zařízení je snadno přenosné a je nejvýhodnější při použití na zjizvených nebo edematózních rohovkách. Používá však jednorázovou latexovou špičku a je kontraindikován, pokud má pacient alergii na latex.
odrazová tonometrie předpokládá, že tvrdší oči (ty s vysokým IOP) způsobí rychlejší zpomalení sondy než měkčí oko (ty s nízkým IOP). Rychlost odskoku se pak převede na mm Hg.,
• Icare (Icare), nejnovější kapesní zařízení v této kategorii, opatření indukční aktuální vytvořen při plastovým hrotem kovové sondy odskočí z rohovky a je tažen zpět do zařízení. Tato metoda měří IOP relativně rychle a nevyžaduje anestezii.
vyvarujte se tlaku na zeměkouli, když držíte víčka otevřená, a ujistěte se, že kontaktní plocha neobsahuje řasy. Zvedněte horní víko ukazováčkem nebo prostředním prstem, aniž byste přitiskli víčko k oční kouli., Alternativně použijte vatový tampon k převrácení nebo držení horního víčka proti vynikající orbitální kosti. Spodní víko může být nutné stabilizovat také palcem klinického lékaře.
ujistěte se, že jste získali odečet tlaku na centrální rohovku s okem v primárním pohledu. Instruujte pacienty, aby měli obě oči otevřené a soustředili se na vzdálený cíl (jako je fixační světlo nebo bod kolem ucha).
nakonec může být pro pacienty snazší udržet oči otevřené, pokud současně otevřou ústa., To nemusí být praktické v štěrbinové lampě, ale může být užitečné při použití ručních zařízení, jako je Tono-Pen nebo Icare.
ujistěte Se, že kontaktní plocha je bez řas a pacient nemá zmáčknout jeho víčka zavřela. Držte víčka pacienta jemně otevřená, abyste předešli jakémukoli tlaku na oko.
použijte odpovídající množství fluoresceinu.,
Během GAT a Perkins tonometrie, je důležité vštípit správné množství fluoresceinu do očí, buď pomocí Fluress (fluorescein sodný a benoxinate hydrochlorid, Akorn) nebo fluorescenční proužky s lokální anestetikum.
Uvedení příliš mnoho fluoresceinu do oční bude rašeliniště příliš silné, což způsobuje IOP čtení přeceňovat. Nechte pacienta blikat a otřete si oči, pokud je přítomno příliš mnoho fluoresceinu.,
Vštípit další fluorescein pokud neadekvátní množství je v slzného filmu, jinak rašeliniště se objeví tenké a měření bude podceňovat.
při měření IOP je také důležitý zdroj světla. Zdroj světla kobaltově modré by měl být jasný, difúzní a šikmo směřující ke špičce tonometru.
nepoužívejte kontaktní tonometrii u osob s aktivním onemocněním rohovky.
používejte bezkontaktní metody, jako je Tono-Pen, Icare nebo NCT, U pacientů s aktivními infekcemi rohovky nebo defekty epitelu rohovky., Dávejte pozor také na pacienty, kteří nedávno trpěli očním chemickým popálením nebo mají v anamnéze opakující se epiteliální eroze.
zatímco měření IOP jsou důležitá, musíte zvážit, zda je v rovnováze nutné způsobit větší urážku rohovky, oddálit hojení nebo zvýšit šance pacienta na infekci rohovky. Je důležité, aby byl nástroj volby čistý a dezinfikován.
Vezměte na vědomí umístění a velikost onemocnění rohovky a vyberte nejlepší metodu., Nezapomeňte, že pokud se zařízení Tono-Pen používá na místě, kde není centrální rohovka, bude IOP čtení pravděpodobně měřit vyšší kvůli rozdílům ve vlastnostech rohovky periferní rohovky. při použití tonometrů GAT a Perkins je třeba zvážit jednorázové hranoly Tonosafe. Tonosafe jednorázové hranoly snižují riziko šíření infekce na druhé oko nebo jiného pacienta. Zatímco někteří lékaři používají jednorázové hranoly na každém pacientovi, tyto hranoly jsou obzvláště vhodné pro použití u pacientů s non-centrální onemocnění rohovky nebo oční infekce, která nezahrnuje rohovky., Tyto jednorázové hranoly mohou také eliminovat potřebu dezinfikovat tonometrový hranol mezi každým pacientem a snížit riziko šíření infekce.
dokumentujte a zvažte vlastnosti rohovky.
je důležité vyhodnotit rohovku před měřením IOP, aby se vyloučily kontraindikace k tonometrii nebo nálezy, které mohou ovlivnit měření. Rohovky vlastnosti, které ovlivňují odolnost vůči aplanační mohou ovlivnit měření; například, jizvení může vést k uměle vysokým čtení, zatímco edém může způsobit nižší čtení., Nakonec vyhledejte příznaky předchozí refrakční chirurgie, protože rohovka bude tenčí než před operací a hodnoty IOP mohou být uměle nízké.
CCT je Dopad na nitroočního tlaku a Glaukomu
Robert J. Murphy, Přispívající Spisovatel
Dvě nedávné studie prozkoumat spojení mezi centrální tloušťky rohovky (CCT) a glaukomu, což podtrhuje potřebu provést základní CCT hodnoty před a během glaukom léčba.,1,2
Vědci z Kaiser Permanente Severní Kalifornii zdravotní plán systému se podíval na data z 81,082 pacientů a zjistili, že ženské pohlaví, zvýšená věku a černé rasy byly spojeny s tenčí rohovky v těch s nebo bez glaukomu.1 pohlaví a věk připojení nebyl statisticky významný, ale skutečnost, že černoši, a do jisté míry Hispánci, tendenci mít tenčí rohovky byl pozoruhodný, a to zejména vzhledem k tomu, tyto skupiny jsou známo, že mají vyšší prevalence glaukomu., U těchto pacientů představovalo ztenčení CCT téměř 30% zvýšeného rizika glaukomu ve srovnání s bílými.
vědci si stále nejsou jisti, zda existuje přímá příčinná souvislost mezi tenkou rohovkou a patofyziologickými mechanismy glaukomu—nebo zda jsou tyto faktory jednoduše spojeny.
„myslím, že je to coinherited,“ říká Theodore Perl, MD, lékařský ředitel Rohovky Associates of New Jersey v Fairfield, NJ, a Keratokonus Centru New Jersey. „To to nezpůsobuje, a to není přímo souvisí. Může sloužit jako marker nebo mediátor., Pokud je vaše rohovka tenčí, vyhledejte možnou druhou asociaci, která by mohla být náchylná k glaukomu.“
ztenčení rohovky má další klinický význam pro glaukom v tom, že použití analogů prostaglandinu (PAs) a dalších lokálních léků proti glaukomu bylo spojeno se sníženým CCT. Nedávná studie z Německa se snažili zjistit, zda dlouhodobá léčba pomocí těchto látek má významný vliv na CCT měřeno částečné koherence interferometrie.2 vědci zjistili, že v průměru 4.,2 roky se CCT snížil u pacientů léčených PAs a kombinovanými terapiemi s PAs, CAIs a beta blokátory.
Navíc, rohovky ředění bylo prokázáno, že výsledek v podcenil IOP čtení—25µm snížení CCT může vést k o 1mm podcenění tlak. Vědci proto varují: „následná měření nitroočního tlaku mohou být podceňována u očí léčených výše uvedenými léčebnými režimy, pokud se centrální tloušťka rohovky pravidelně neměří.,“
pro typickou osobu bez rizikových faktorů a s normálním IOP není třeba příliš znepokojovat tloušťku rohovky, říká Dr. Perl. Klinický obraz se však mění u pacienta s anamnézou nebo rizikem glaukomu. „V těchto případech si opravdu chcete být jisti, že budete dělat centrální tloušťky rohovky, měření jako součást nitroočního tlaku, posouzení, takže si můžete dát do perspektivy a říkají, ‚Ach, jeho tlak je normální dnes, to je 18 mm Hg; ale to je trochu na hranici, a možná, že 18mm je opravdu 22mm, protože jeho rohovka tenčí.“Říká doktor Perl., „Takže optometrist, kdo je správcem těchto problémů by měl nejméně mít, že v zadní části své mysli, pokud jde o, když je důležité to udělat a co to je.“
1. Wang SY, Melles R, Lin, SC. Vliv centrální tloušťky rohovky na riziko glaukomu u velké multietnické populace. J Glaukom 2014;23:606-612.
2. Schrems WA, Schrems-Hoesl LM, Mardin CY, et al. Účinek dlouhodobého podávání antiglaukomatózního léčiva na centrální tloušťku rohovky. J Glaukom 2014 Listopad. .,
vezměte v úvahu centrální tloušťku rohovky, protože to může ovlivnit běžné formy tonometrie. Konkrétně GAT předpokládá, že centrální rohovka má tloušťku přibližně 520 µm. Čím více se měření tloušťky centrální rohovky odchyluje od tohoto předpokladu, tím méně přesné měření—silnější rohovky budou nadhodnoceny a tenčí rohovky budou podceňovány. Několik nomogramů je k dispozici pro úpravu čtení na základě centrální tloušťky rohovky, ale žádný nebyl validován a všeobecně schválen., Často je užitečné kvalitativně považovat rohovku za tenkou, hustou nebo průměrnou. Pochopení obecného principu je nejdůležitější; přiřazení konkrétní hodnoty čísla pro nastavení měření IOP není.
nezapomeňte vzít v úvahu astigmatismus rohovky.
Při tonometrii Goldmannovy applanace může měření IOP ovlivnit astigmatismus rohovky větší než tři dioptrie., Jedna studie zjistila, IOP bylo nejlepší měřit v jiném úhlu, přibližně 43° od hlavní osy astigmatismu (v minus válec), který je označen na Goldmannův tonometr prism držák s červenou čárou.3 pokud není provedena úprava orientace hranolu,budou různé zakřivení rohovky ovlivňovat čtení IOP; nízké hodnoty IOP budou zaznamenány s astigmatismem s pravidlem a vyšší hodnoty budou zaznamenány s astigmatismem proti pravidlu.,1 Vezměte na vědomí, rašeliniště, objeví se šikmo orientovaný a může být více obtížné nastavit, protože štěrbinové lampy nemá schopnost přizpůsobit rašeliniště diagonálně.
Namísto použití GAT pro pacienty s astigmatismem, zvažte použití Tono-Pen, pneumotonometer nebo jiné zařízení, pokud pacientovy rohovky je výrazně nepravidelná (od refrakční vady, jizvy, ektazie, atd.).
ujistěte se, že je váš přístroj kalibrován.
nesprávná kalibrace přístroje může vést k systematickým nepřesnostem měření IOP i při bezchybné technice. Zkontrolujte návod k obsluze zařízení a zjistěte, jak jej kalibrovat.
své přístroje byste měli kalibrovat nejméně jednou ročně a nejlépe dvakrát ročně., Tono-Pen vyžaduje pravidelnější kalibraci a připomene uživateli, že je nutná kalibrace.
neprovádějte významné změny léčby na základě jednoho měření IOP.
protože IOP kolísá přes denní a noční období, měli byste zřídka založit významné změny v řízení nebo léčbě pacienta pouze na jednom čtení tlaku. Měření IOP opakujte v různých denních dobách nebo v jiný den, aby se zohlednily normální změny IOP,které mohou kolísat 2 mm Hg až 6 mm Hg za 24 hodin.,4,5
faktory ovlivňující kolísání IOP nejsou dobře pochopeny a artefakty mohou potenciálně přispět k měření IOP. Dokonce i zkušení lékaři opakují měření, pokud je podezření na přesnost.
Více měření jsou doporučeny pro získání přesného odhadu průměrné IOP v tonometrie zařízení jiných než Goldmannův aplanační. Například bezkontaktní tonometry (NCT) mohou ve srovnání s GAT podceňovat vysoké IOPs a přeceňovat nízké IOPs., V ideálním případě vezměte v průměru dvě až tři hodnoty v závislosti na modelu NCT; pak pokud jsou IOPs považovány za vysoké, nízké nebo ne reprodukovatelné, proveďte GAT.
podobně zařízení Tono-Pen a Icare poskytují relativně přesná měření, když je IOP v normálních rozsazích; ale pokud je to možné, použijte GAT k potvrzení vysokých nebo nízkých hodnot.
zvažují nové metody.
vědci a lékaři se neustále snaží vyvinout lepší metody, než jsou v současné době k dispozici pro záznam nitroočních tlaků., Mezi další zařízení, která je třeba zvážit, patří:
• analyzátor oční odezvy (Reichert) je podobný NCT, ale představuje viskoelastické vlastnosti rohovky nebo hysterezi rohovky. Matematické rovnice se pak používají k „opravě“ IOP na základě elasticity rohovky.
• Pascal Dynamické Kontury Tonometr (Ziemer) používá zakřivená sonda, větší než GAT tip, měření nitroočního tlaku pomocí hydrostatického spojky; bylo prokázáno, výjimečně přesné měření v porovnání s jinými běžnými metodami.,6 tato metoda také bere v úvahu vlastnosti rohovky, ale trvá déle (přibližně 2,5 minuty) než jiné metody.6
• čtyřiadvacetihodinová monitorovací zařízení by umožnila klinickým lékařům analyzovat výkyvy IOP po celý den, spíše než okamžité „snímky“ pořízené během úředních hodin. Například, Triggerfish (Sensimed) kontaktní čočky obsahuje senzory pro sledování změn v zakřivení rohovky, které vědci předpokládají, že je ovlivněna IOP změny; nicméně, výsledky musí být ještě potvrzeny.,
• chirurgicky implantované IOP senzory jsou také studovány, zejména u pacientů, kteří již podstoupili oční operaci. Přesnost a přesnost těchto zařízení je v současné době předmětem šetření.
nitrooční tlak je důležitým vyšetřovacím prvkem při hodnocení pacienta a měl by být proveden pečlivě a přesně, pokud je to oprávněné. Nedávno byly zavedeny různé metody a technologie nebo jsou ve vývoji, aby pomohly klinickým lékařům získat přesnější měření.,
IOP by však neměl být jediným zjištěním, které určuje pravděpodobnost pacienta na progresivní onemocnění. Mnoho dalších nálezů-rodinná anamnéza, tloušťka centrální rohovky, další vlastnosti rohovky, vzhled hlavy optického nervu, nálezy zorného pole, mimo jiné—by měly být také zváženy při posuzování rizika pacienta pro glaukom.
Dr. Townsend je personál optometristy v Bascom Palmer Eye Institute, Miller School of Medicine na University of Miami v Miami, Florida. Dr. Townsend vidí pacienty se službou glaukomu i komplexní službou.
Dr., McSoley je zaměstnanecký optometrist v Bascom Palmer Eye Institute.
1. Whitacre MM, Stein R. zdroje chyb s použitím tonometrů typu Goldmann. Surv Oftalmol. 1993 Července-Aug;38(1): 1-30.
2. Bain WE, Maurice DM. Fyziologické změny nitroočního tlaku. Trans Oftalmol Soc UK. 1959;79:249-60.
3. Goldmann VH, Schmidt T. Uber applanationstonometrie. Oftalmologica. 1961;141:441-56.
4. Kvalita Zdraví Ontario. Denní křivky napětí pro posouzení vývoje nebo progrese glaukomu: analýza založená na důkazech. Ontario Health Technology Assessment Series., 2011;11(2):1-40.
5. Drance SM. Význam denních změn napětí v normálních a glaukomatózních očích. Arch Oftalmol. 1960;64(4):494-501.
6. Okafor KC, Brandt JD. Měření nitroočního tlaku. Curr Opin Oftalmol. 2015 Mar;26(2): 103-9.
7. Gloster J, Perkins ES. Platnost zákona Imbert-Fick, který se vztahuje na applanační tonometrii. Exp Eye Res. 1963 Července;2:274-83.