POS plány jsou stále více populární, protože nabízejí větší flexibilitu a svobodu volby než standardní HMOs.

Private fee-for-service (PFFS)

existují v podstatě dva typy zdravotního pojištění: poplatek za službu (odškodnění) a řízená péče. Politiky se mohou lišit od nízkých nákladů až po All-inclusive, aby splňovaly různé požadavky zákazníků, v závislosti na potřebách, preferencích a rozpočtu. Poplatek za službu je tradiční druh zdravotní péče: pojišťovny platí poplatky za zdravotnický personál za každou službu poskytovanou pojištěnému pacientovi., Takové plány nabízejí široký výběr lékařů a nemocnic.

pokrytí poplatků za služby spadá do základních a hlavních kategorií lékařské ochrany. Základní ochrana se zabývá náklady na nemocniční pokoj, nemocniční služby, péče a zásoby, náklady na operaci v nemocnici nebo mimo ni, a návštěvy lékaře. Hlavní lékařská ochrana pokrývá náklady na vážná onemocnění a zranění, které obvykle vyžadují dlouhodobou léčbu a rehabilitační období. Základní a hlavní zdravotní pojištění dohromady se nazývají komplexní plán zdravotní péče. Zásady se nevztahují na některé služby.,

Řízené péče v pojištění odpovědnosti za škody plány

Mnoho „tradičních“ nebo „pojištění“ zdravotní pojištění plány začlenit některé řízené péče funkcí, jako precertification pro non-nouzové hospitalizace a využití recenze. Někdy jsou popisovány jako plány „spravované odškodnění“.

dopady

celkový dopad řízené péče zůstává široce diskutován. Zastánci tvrdí, že zvýšila účinnost, zlepšila celkové standardy a vedla k lepšímu pochopení vztahu a kvality., Oni argumentují, že neexistuje žádný konzistentní, přímá úměra mezi náklady na péči a jeho kvalita, směřující na 2002 Juran Institute studii, která odhaduje, že náklady na „nekvalitní“ způsobené nadužívání, zneužívání, a odpad činí 30 procent všech přímých výdajů na zdravotní péči. Nově vznikající praxe medicíny založené na důkazech se používá k určení, kdy lék s nižšími náklady může být ve skutečnosti účinnější.,

Kritici řízené péče tvrdí, že „pro-zisk“ řízené péče byl neúspěšný zdravotní politiky, jak to přispělo k vyšší náklady na zdravotní péči (25-33% vyšší režii na některé z největších HMOs), zvýšil se počet nepojištěných občanů, vyhnáni poskytovatelů zdravotní péče, a aplikuje tlak na kvalitu (horší skóre na 14 z 14 indikátory kvality hlášeny Národní Výbor pro Zajišťování Kvality).,

nejčastější řízené péče finanční uspořádání, kapitace, místa poskytovatelů zdravotní péče v roli mikro-zdravotní pojišťovny, a to za předpokladu, že odpovědnost za řízení neznámé budoucí náklady na zdravotní péči svých pacientů. Malé pojišťovny, stejně jako jednotliví spotřebitelé, mají tendenci mít roční náklady, které kolísají mnohem více než větší pojišťovny., Termín „Profesionální Pečovatele, Pojištění Rizik,“ vysvětluje neefektivnosti ve zdravotnictví, financí, že výsledek při pojištění rizika jsou neefektivně převedeny na poskytovatele zdravotní péče, kteří se očekává, že k pokrytí těchto nákladů na oplátku za jejich kapitační platby. Jak ukazuje Cox (2006), poskytovatelé nemohou být adekvátně kompenzováni za svá pojistná rizika, aniž by nutili organizace spravované péče, aby se staly cenovými nekonkurenceschopnými pojistiteli proti riziku., Cox (2010) ukazuje, že menší pojišťovny mají nižší pravděpodobnost skromné zisky než velké pojišťovny, vyšší pravděpodobnosti vysoké ztráty než velké pojišťovny, poskytují nižší výhody pojistníků, a mají daleko vyšší přebytek požadavky. Všechny tyto účinky působí proti životaschopnosti předpokladu rizika pojištění poskytovatele zdravotní péče.

měření výkonu

jak se řízená péče stala populární, kvalita zdravotní péče se stala důležitým aspektem., HMO Zákona v roce 1973 zahrnuty dobrovolný program „federální kvalifikace“, která se stala populární, ale v průběhu času tato role byla do značné míry převzal Národní Výbor pro Zajišťování Kvality (NCQA), které začaly akreditační plány v roce 1991.: 19 Akreditace NCQA je často očekávána nebo vyžadována zaměstnavateli.:19 Účinnost Zdravotní péče Data a Informace o souboru (HEDIS) je prominentní soubor měření a vykazování je často pověřena tím, že státy, stejně jako Medicare;:19 od roku 2017, HEDIS byly shromážděny údaje za plány pokrývají 81% z pojistné.,

měření Výkonnosti může být zatěžující na lékaři; od roku 2017, bylo odhadem 900 měření výkonnosti, které 81 byly pokryty HEDIS, a poskytovatelé použita kombinace elektronických zdravotních záznamů a ruční zadávání dat pro sběr a hlášení údajů.

Kromě NCQA, další organizace zapojené do kvality patří Společné Komise, URAC, Lékař Konsorcium pro Zlepšení Výkonu (PCPI) a Agentura pro Zdravotnický Výzkum a Kvalitu, u všech těchto skupin koordinace v Národní Kvality Fóra.,

srovnání metrik HEDIS hlášených v letech 2006 a 2007 pro Medicare Advantage a Medicare fee-for-service plány našly smíšený obrázek.

Nespravované péče

francouzský systém zdravotní péče, jak existovala v roce 1990 byl citován jako „unmanaged“ systém, kde by pacienti mohli vybrat jejich poskytovatele, aniž typy sítí a využití recenze našel ve Spojených Státech.

Viz také

  • Zdravotní péče ve Spojených Státech
  • Zdravotní pojištění ve Spojených Státech
  • Nezávislé lékařské recenze
  • Zdravotní péče poměru
  • URAC