Chris Mallac setzt seine Reihe von „ungewöhnlichen Verletzungen“ fort und erklärt die Pathogenese einer Verletzung des ‚Baxter-Nervs‘ und beschreibt die typischen Symptome, die mit dieser Verletzung einhergehen, wie sie am besten behandelt werden kann.
Schmerzen in und um die Ferse sind eine häufige Beschwerde bei Laufsportlern. In den meisten Fällen ist eine Verletzung der Plantarfaszie die häufigste Ursache., Es wurde jedoch geschätzt, dass sich in etwa 20% der Fälle von medialen Fersenschmerzen eine Neuropathie des ersten Zweigs des lateralen Plantarnervs (inferiorer Kalkaneus – allgemein bekannt als „Baxter-Nerv“) als Plantarfaszienverletzung(1-6). Eine Verletzung des Nervs Baxter ist eine häufig übersehene Ursache für mediale Fersenschmerzen.
Anatomie
Der Nervus Baxter stammt entweder vom lateralen Plantarnerv in der Nähe der Gabelung des Nervus tibialis oder vom Nervus tibialis vor seiner Gabelung (siehe Abbildung 1). In den meisten Fällen (82.,1% der Fälle), entsteht der Nerv als erster Zweig des lateralen Plantarnervs, der sich auf der Ebene des medialen Malleolus teilt. Es wurden jedoch einige anatomische Varianten festgestellt (7):
- In 11,7% der Fälle kann dieser Nerv als direkter Ast vom hinteren Tibialnerv auftreten.
- Es kann von einem gemeinsamen Ast stammen, mit dem hinteren Ast zum lateralen Plantarnerv und mit dem medialen Kalkanealast (4,1%).
- Es kann von einem gemeinsamen Zweig mit dem hinteren Zweig zum Plantarquadrat stammen (2,1%).,
Da der Nerv vertikal nach unten verläuft, liegt er oberflächlich an der Faszie am oberen Rand des Abductor digiti minimi Muskels (ADMM). Hier wurde festgestellt, dass die Faszie aufgrund der Verbindung zwischen dem medialen intermuskulären Septum – und dem interfaszikulären Band, das die laterale Faszie verstärkt-lateral dicker ist.
Der Nerv setzt sich dann distal zwischen der medialen Kante des Muskels Quadrutus plantae und der lateralen Abduktorfaszie fort., Am unteren Rand des M. abductor hallucis dreht und bewegt er sich seitlich vor der medialen Kalkanealtuberositas und zwischen den Quadrutus plantae und dem darunter liegenden Flexor brevis – bis er schließlich den Abductor digiti minimi(8-10) erreicht. Der Nerv hat Sinnesfasern, die das Kalkaneus Periost und lange Plantar Ligament innervieren, und Motorfasern für die Quadrutus plantae, Flexor digitorum brevis und ADMM(1,9).,
Abbildung 1: Anatomie der Nerven im Fuß
Pathogenese
Ursprünglich 1984 von Baxter und Thigpen beschrieben(11), ist die Einschließung des ersten Zweiges des lateralen Plantarnervs ein schwer zu diagnostizierender Zustand, der Plantarfasziitis nachahmen kann, und einer, der häufig mit Plantarfasziitis koexistiert. Es ist in der Tat eine der vielen Ursachen für mediale Fersenschmerzen., Differentialdiagnosen von Fersenschmerzen umfassen(12):
- Plantarfasziitis
- Einklemmung des ersten Zweiges des lateralen Plantarnervs
- Fettpolsterstörungen
- Kalkaneale Körperbelastungsfrakturen
- Ermüdungsfrakturen der medialen Kalkanealtuberositas
- Plantaraponeuroseruptur
- Tarsaltunnelsyndrom
- Ischias
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- Schmerzhafte piezogene Fersenpapeln
- Glomustumor des Fersenpolsters
Es gibt eine Reihe von Bereichen, in denen der erste Zweig des lateralen Plantarnervs eingeschlossen werden kann(8-11)., Dazu gehören:
- Zwischen der tiefen Faszie der Abductor hallucis und dem medialen Schwanzrand des medialen Kopfes der Quadrutus plantae (siehe Abbildung 2 unten).
- Wo der Nerv durch die tiefe Faszie des Entführers hallucis geht.
- Im Bereich eines koexistierenden Plantarspornes (Abbildung 2 unten).
- Wo der Nerv vor der medialen Kalkanealtuberosität verläuft.
- Zwischen dem Musculus flexor digitorum brevis und dem Calcaneus (12, 13).,
Abbildung 2: Bereiche der‘ Baxter ‚- Nervenkompression
Es wurde auch festgestellt, dass der Nerv nach chirurgischen Eingriffen wie Plantarfasziotomie mitgerissen werden kann, da die Faszie nach diesen Eingriffen distal wandert. Das resultierende Narbengewebe kann den Nerv einschließen. Zu den Pathomechanismen, die einen Athleten für dieses Problem prädisponieren können, gehören:
- Funktionsstörung der hinteren Tibiasehne, die zu einer übermäßigen Mittelfußpronation und einem Valgus des Rückfußes führt.,
- Co-existing achilles tendopathie zu begrenzen dorsalflexion und führen zu einer kompensatorischen overpronation.
- Mechanische Kompression des Nervs durch Plantarfasziitis und / oder plantarkalkaneale Dehesophyten (8).
Anzeichen und Symptome
Die Kompression des Nervs Baxter stellt sich als chronischer medialer Plantarfersenschmerz dar, der häufig ähnlich lokalisiert ist wie die Plantarfasziitis. Oft kann es chronische Plantarfasziitis begleiten (8). Dies ist auf ein fokales Ödem der Plantarfaszie zurückzuführen, das zum Einschluss des Nervs führen kann., Es gibt jedoch einige Anzeichen und Symptome von Baxters Nerveneinschluss, die dem Kliniker helfen können, dieses Problem von Plantarfasziitis zu unterscheiden. Dazu gehören (13-15):
- Der Schmerz ist normalerweise proximaler und medialer, normalerweise nur distal zur medialen Kalkanealtuberosität.
- Fehlen von Schmerzen am frühen Morgen, die sich im Laufe des Tages verschlimmern, oder Schmerzen, die nach längerer Aktivität auftreten.
- Ein ausstrahlender Schmerz kann vorhanden sein, wenn der Nerv palpiert wird.
- Der Schmerz wird durch passive Eversion und Abduktion des Fußes verstärkt.,
- Es gibt maximale Zärtlichkeit an der medialen Grenze der Ferse, wo das Einklemmen auftritt-normalerweise um den Ursprung und tief bis zur Halluzis des Entführers. Dies kann zu ausstrahlenden und/oder brennenden Schmerzen seitlich über den plantaren Fuß führen.
- Es gibt einen positiven Phalen-Test (invertieren und Plantarflex des Fußes passiv). Dies komprimiert den Nerv aufgrund einer Verengung der Porta Pedis.
- Es kann zu einer schwachen Abduktion des fünften Zehs kommen. Dies ist auf die ADMM zurückzuführen.
- Es kann ein positives Tinel-Zeichen., Parästhesien können mit Klopfen über den Nerv unter dem Abductor Hallucismuskel reproduziert werden.
- In chronischen Fällen können Patienten eine verminderte Empfindung im lateralen plantaren Fuß haben.
- Ein Diagnoseblock an der Stelle des Nervs kann helfen, die Diagnose zu bestätigen(16).
Ein potenzieller physischer Test, den der Kliniker verwenden kann, ist eine Anpassung des Tibialnerventests, wie von Shacklock beschrieben(17). Da sich der laterale Plantarnerv vom Tibialnerv abzweigt, kann der Tibialnerventest verwendet werden, um ein neurodynamisches Grenzflächenproblem mit „Baxter-Nerv“ zu identifizieren., Dieser Test wird auf folgende Weise durchgeführt:
- Der Patient liegt in Rückenlage.
- Der Arzt hält den betroffenen Fuß und schiebt den Fuß in Knöchel Dorsiflexion und bemerkt Symptome.
- Der Arzt sollte dann das Bein in die Hüftflexion heben, wobei das Knie ausgestreckt und der Fuß in die Dorsiflexion gehalten wird. Beachten Sie alle Symptome, insbesondere mediale Fersenschmerzen.
- Um zu unterscheiden, ob es sich um ein Nervenproblem, ein Sehnenproblem oder etwas anderes handelt, ist ein Sensibilisator erforderlich, der die Nervenspannung verändert., Dies geschieht, indem die Hüfte langsam aus der Flexion fallen gelassen wird und festgestellt wird, ob sich die Symptome ändern. Wenn sich der mediale Fersenschmerz mit weniger Hüftflexion verbessert, sind der Nervus tibialis und seine Äste betroffen.
Bildgebung
Einfache Filmröntgenstrahlen können dazu beitragen, Knochenpathologien wie Kalkaneus-Sporen auszuschließen. Die MRT ist jedoch die Goldstandard-Untersuchung für die „Baxter‘ s Nerve “ – Einschließung. MRT kann das Vorhandensein oder Fehlen einer Entzündung um die proximale Faszie sowie eine Verdickung der Faszie bestimmen.,
Atrophie, erhöhtes Wassersignal und Fettinfiltration des ADMM können auf chronische Nerveneinschlüsse hinweisen, die zu einer Atrophie dieses Muskels führen(5,18,19). Solche Befunde werden bei T1-gewichteten Bildern ohne Fettunterdrückung deutlich dargestellt (20-22). Typischerweise treten Atrophie und Fettinfiltration homogen im Muskelbauch auf.
Um den klinischen Verdacht zu untermauern, dass die Kompression des Nervs Baxter häufig mit einer Plantarfasziitis einhergeht, zeigten Chundru et al.einen signifikanten Zusammenhang zwischen einer Atrophie des ADMM mit dem Alter, der Bildung von Plantarkalkaneus und einer Plantarfasziitis(23)., Der pathologische Zustand der Plantarfaszie kann den Nerv möglicherweise komprimieren, wenn er vor der medialen Kalkanealtuberosität verläuft.
Behandlung
Die Behandlung eines komprimierten Baxter-Nervs ähnelt der Erstbehandlung einer Plantarfasziitis. Techniken, die anfänglich verwendet werden können, umfassen (12,24,25):
- Taping und/oder Orthesen zur Kontrolle der Überpronation.
- Dehnung der Muskeln Soleus und Gastrocnemius.
- Weichteiltherapie an der Plantarfaszie und Fuß intrinsisch.
- Keine steroidalen entzündungshemmenden Medikamente (NSAIDS).,
- Kräftigungsübungen für den Fuß.
Patienten mit einem eingeklemmten Baxter-Nerv reagieren häufig relativ langsam und schlecht auf eine konservative Behandlung. Wenn die Symptome länger als sechs Monate anhalten, ist die nächste Vorgehensweise daher eine Steroid – /lokalanästhetische Injektion in und um den Nerv. Dies ist sowohl diagnostisch als auch therapeutisch. Wenn es eine Linderung der Symptome mit der Injektion gibt, deutet dies auf eine Nerveneinschließung hin, die die Quelle der Symptome ist. Wenn nicht, ist eine Verletzung der Plantarfaszie das wahrscheinlichste Szenario., Wenn eine lokale Steroidinjektion fehlschlägt, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein. Dies kann aus einer Dekompression des Nervs durch endoskopischen Ansatz, Radiofrequenzablationstechniken oder einer offenen Operation bestehen(12,25-27).
Das empfohlene Verfahren ist die vollständige Neurolyse, indem zuerst die proximale tiefe Faszie des M. abductor hallucis freigesetzt wird. Eine weitere chirurgische Freisetzung wird erreicht, indem der Nerv distal verfolgt und von jedem Einschluss befreit wird, der durch die mediale Plantarfaszie oder den Flexor digitorum brevis bei ihrer Einführung in den Kalkaneus verursacht wird., Wenn in diesem Bereich ein aufprallender Knochensporn vorhanden ist, kann bei Bedarf ein kleiner Teil entfernt werden, aber das Entfernen des gesamten Sporns wird nicht empfohlen, da diese Aktion zu nachteiligen Ergebnissen führen kann(11,28).
Zusammenfassung
Chronische mediale Fersenschmerzen sind eine häufige Beschwerde bei Laufsportlern. In den meisten Fällen ist die Schmerzquelle höchstwahrscheinlich Plantarfasziitis. Eine weitere potenzielle Schmerzquelle ist jedoch der erste Zweig des lateralen Plantarnervs, auch als Baxter-Nerv bekannt. Oft kann Baxters Nervenneuropathie mit Plantarfasziitis koexistieren.,
Die wichtigsten biomechanischen Faktoren, die für diesen Zustand relevant sind, ähneln der Plantarfasziitis und umfassen den hinteren Fuß Valgus, Über Pronation des Mittelfußes und einen Mangel an Dorsiflexion. Die typischen Anzeichen und Symptome können Plantarfasziitis ähnlich sein. Einige deutliche Anzeichen und Symptome können dem Kliniker jedoch helfen, diesen Zustand von Plantarfasziitis zu unterscheiden. Die Behandlung kann zunächst ein konservatives Management beinhalten; Bei widerspenstigen Problemen kann jedoch eine Operation erforderlich sein.