Fall 1
Ein 18-jähriger Mann mit vertikalem Überschuss und Unterkieferprognose ohne Kieferasymmetrie (Abb. 1a, d). Der Patient erlitt eine maxilläre posteriore Impaktion (5 mm, am ersten molaren Kiefer) und einen Fortschritt an einem Punkt (5 mm) und eine bilaterale sagittale Split-Ramus-Osteotomie (BSSRO) Rückschlag (9 mm auf der rechten Seite, 10 mm auf der linken Seite). Alar hatte sich einen Kreuzbandriss zugezogen., Nach 2 Monaten nach der Operation ließ die postoperative Schwellung vollständig nach. Der Patient klagte über Asymmetrie und Verzerrung des Nasenseptums und der Nasenbrücke (Abb. 1b). Radiologische Befunde zeigten, dass die Nasenscheidewand im Vergleich zur vorderen Nasenwirbelsäule (ANS) nach links abweichte (Abb. 1e). Der Patient wollte eine Septumkorrektur zum Zeitpunkt der Plattenentfernung unter Vollnarkose haben. Nach 1 Jahr nach der ersten Operation wurden Plattenentfernung und Septumkorrektur unter orotrachealer Intubation durchgeführt., Nach dem Eingriff wurde die Nasenseptumabweichung korrigiert und der Patient war mit dem Ergebnis der Septumkorrektur zufrieden (Abb. 1c, f).
A Gesichtsfotos und cephalo PA Röntgenbild des Patienten (Fall 1) vor Le Fort I Osteotomie (a, d), unmittelbar nach der Oberkieferosteotomie, die die Abweichung des Septums auf der linken Seite zeigte (b, e). Der Pfeil zeigt den kaudalen Teil des Septumknorpels (e) an., Nach der chirurgischen Korrektur der Nasenseptumabweichung (c, f)
wird die Operationstechnik in Abb. 2. Ein begrenzter intraoraler circumvestibulärer Einschnitt wurde durchgeführt, um das vordere Oberkiefer, den Nasenboden und den vorderen Aspekt des Septums zu sezieren. Der abweichende viereckige Knorpel wurde visualisiert (Abb. 2a). Das ANS wurde vertikal und horizontal durch runde Bur rekonturiert (Abb. 2b). Das Nasenseptum wurde reseziert und korrekt auf die Mittellinie positioniert., Ein kleines Bohrloch wurde in ANS gemacht und das knorpelige Nasenseptum wurde vernäht und mit der Figur-8-Naht mit 3-0 Prolene an das Bohrloch in ANS gebunden (Abb. 2c). Zusätzlich wurde eine Alar Base Cinch-Naht hergestellt, um den umgebenden Muskel wieder zusammenzubringen und zu verhindern, dass das Nasenloch nach der Operation abfackelt. Die Methode war ähnlich dem vorherigen Bericht von Shojii . Das fibroareoläre Gewebe und der Perinasalmuskel wurden direkt unter der Haut und dem Alar-Knorpel vernäht. Bilaterale Gewebe wurden medial mit einer großen, gebogenen Nadel (2-0 prolene) neu positioniert (Abb. 2d).,
Chirurgische Technik zur Korrektur der Septumabweichung nach LeFort I Osteotomie. ein vorderer Oberkiefer, der Nasenboden und der vordere Aspekt des Septums wurden visualisiert. b Vordere Nasenwirbelsäule (ANS) wurde rekonturiert. c Abbildung – 8 Stil Naht, um die Position des Septumknorpels an der ANS zu sichern., d Alar Base Cinch-Naht zur Minimierung der Alar Base-Erweiterung
Fall 2
Eine 19-jährige Frau mit Unterkiefer-Prognose, anteriorem offenen Biss, Oberkiefer-Canting mit Unterkiefer-Abweichung auf der linken Seite (Abb. 3a, d). Der Patient hatte die vorbestehende Septumabweichung vor der Operation. Das Oberkiefer wurde im Uhrzeigersinn mit Canting-Korrektur (1 mm anterior nach unten; posterior Impaction 3 mm auf der rechten Seite, 1 mm auf der linken Seite), BSSRO (rechts 3 mm, links 11 mm Rückschlag) und Advancement genioplasty gedreht., Nach 2 Wochen nach der Operation wurden signifikante Asymmetrie und Verzerrung der Basis der Nase und Nasenspitze erkannt (Abb. 3b, e). Nasenseptum und Dorsum wurde nach rechts abgewichen. Die Korrektur der Septumabweichung wurde unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Der chirurgische Eingriff war ähnlich wie in früheren Fällen. Abweichende Nasenbrücke und Septumbucken verschwanden nach der Sekundäroperation (Abb. 3c, f).
eine Präoperative Zustand der Fall 2 patient vor der Le Fort-I-Osteotomie (a, d), unmittelbar nach der Le-Fort-I-Osteotomie (b). Abweichendes Nasenseptum (Pfeil) war bei der Röntgenuntersuchung (e) sichtbar. Nach Korrektur der Nasenseptumabweichung (c, f). Der Patient zeigte nach der Behandlung eine korrigierte Septumabweichung
Fall 3
Ein 26-jähriger Mann mit Unterkieferprognose und Unterkieferabweichung auf der linken Seite (Abb. 4a, d)., Der Patient unterzog sich einer Le Fort I (bilaterale 5 mm hintere Impaktion, vordere Bewegung des ANS-Punktes auf 5 mm) und BSSRO (rechter 8,5 mm und linker 0 mm Rückschlag). Der Patient wurde während der Operation einer Alar Base Cinch Naht unterzogen. Nach 5 Tagen nach der Operation ließ die postoperative Schwellung nach und es wurden signifikante Asymmetrien und Verzerrungen der Nasenbasis und der Nasenspitze erkannt. Nasenseptumabweichung wurde durch klinische und radiologische Untersuchung bestätigt. Die Nasenscheidewand wich nach links ab (Abb. 4b, e). Das abweichende Septum verursachte ein Bucken des Septums in der linken Nasenhöhle., An dem Tag, an dem wir die Abweichung der Nasenscheidewand erkannten, wurde die sofortige Korrektur unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Die Operationstechnik war ähnlich wie bei Patient #1. Nach dem Eingriff wurde die Nasenseptumabweichung korrigiert und die Genesung war günstig (Abb. 4c, f).
Klinische und radiologische Befunde des Falles 3 Patient vor Le Fort I Osteotomie (a, d), unmittelbar nach Le Fort I Osteotomie (b, e) zeigt der Pfeil den kaudalen Teil des Septumknorpels (e) an., Die sepale Abweichung wurde nach der Korrekturoperation erfolgreich behoben (c, f)
Die Le Fort I Osteotomie hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einem der vielseitigsten Verfahren in der orthognathischen Chirurgie entwickelt und meist ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt. Die Le Fort I Osteotomie ist jedoch immer noch eine komplexe Operation, da sich das Oberkiefer in jeder Ebene und in jedem Vektor bewegen kann, was die Skelettveränderungen verursacht, die die Position verschiedener anatomischer Orientierungspunkte beeinflussen ., Die Möglichkeit der Veränderungen in der Nasenmorphologie nach der Le Fort I Osteotomie ist in verschiedenen Publikationen gut dokumentiert . Basierend auf den aufeinanderfolgenden Erfahrungen der 1000 Fälle von Le Fort I Osteotomien, Kremer et al. es wurde berichtet, dass bei 1,6% der Patienten eine Abweichung der Nasenscheidewand beobachtet wurde und einige Tage nach der Operation festgestellt wurde, wenn die Schwellung nachlässt . Im vorherigen Bericht kann eine postoperative Septumabweichung nach der Kieferoperation zu Atemproblemen und Schnarchen führen. Bei unseren Patienten traten solche Symptome jedoch nicht auf., Die Abweichung des Nasenseptums ist nicht der häufigste Grund für eine anhaltende postoperative Nasenobstruktion, kann jedoch eine sekundäre Ursache für eine postoperative anhaltende Nasenobstruktion mit unzureichender Rekonturierung des Nasenbodens, der vorderen Nasenwirbelsäule und der pyriformen Ränder sein.
Die Hauptbeschwerden unserer Patienten waren die Asymmetrie der Nase und die krumme Form der Nase. Postoperative Septumabweichung nach Le Fort I Operation würde auf die folgenden Ursachen zurückgeführt werden., Wenn das Septum zunächst nicht in ähnlicher Weise mit einem Grad der Impaktion reseziert wurde, kann es durch eine erhöhte Kieferknochenstütze zu einem geknickten, abweichenden Septum kommen, wenn der Chirurg den unteren Aspekt des Septums oder den oberen Aspekt des ANS beim Beenden der oberen Impaktion des Oberkiefers resezieren muss. Bei Patienten mit schlechten Nasenspitzenprojektionen oder Kieferrückschlägen wird jedoch davon abgeraten, ANS zu reduzieren oder neu zu konturieren . Besonders bei orientalischen Patienten haben die meisten Patienten eine schwache Nasenprojektion und es ist nicht angezeigt, eine übereifrige Reduktion von ANS durchzuführen., Wenn der Kieferfortschritt indiziert ist, können hervorstehende ANS auch das Bucken des Nasenknorpels verursachen. Zweitens wurden das präparierte Periost und der an die Nase angrenzende Muskel nicht ausreichend ersetzt. Wenn diese Muskeln nicht in Verbindung mit dem intraoralen Schleimhautverschluss wieder zusammengebracht wurden, flackern die Seiten der Nasenlöcher nach außen. Der dritte Grund ist eine veränderte Position oder Form der vorderen Nasenwirbelsäule und ein postchirurgisches Ödem., Es gibt jedoch nicht nur eine intraoperative, sondern auch eine perioperative Ursache, die in der Regel auf das Fehlen einer klaren Sicht des Operationsfeldes und den eingeschränkten Bewegungsbereich der orokranialen Basis während einer Le-I-Osteotomie aufgrund der nasotrachealen Intubation zurückzuführen ist. Diese Intubationsmethode macht es schwierig, die Menge der Reduktion der Nasenscheidewand zu schätzen und verursacht die Nasenseptumabweichung . Wenn das Nasenseptum bei der Operation richtig getrimmt wird, sollte die Abweichung des Septums nach der Entfernung des Nasotrachealtubus ungewöhnlich sein., Ein weiterer möglicher Grund für die Septumabweichung ist die Dislokation des viereckigen Knorpels durch eine unvollständige entleerte Manschette während der Extubation. Manuelle Untersuchung der Nase nach extubation ist wichtig, aber oft vernachlässigt. Die visuelle Inspektion der Nase ist nach der Reposition des Oberkiefers vor und nach der Extubation wichtig, um die intakte Position des Septums zu bestätigen. Wenn eine Verschiebung des Septums nach der Extubation festgestellt wird und im Allgemeinen auf den Nasotrachealtubusdruck zurückzuführen ist, wäre eine begrenzte manuelle Manipulation im Aufwachraum verfügbar .,
Es gibt keinen Standard für die Pflege der Nasenscheidewandabweichung nach der Operation. Soweit wir wissen, gibt es nur wenige Literaturen, die die spezifischen chirurgischen Methoden für die Septumabweichung erwähnen. Laut Van Sickels gäbe es drei Möglichkeiten für die sekundäre Septumabweichung nach der Operation; sofortige Manipulation (Blindmethode wie Nasenknochenreduktion), sofortige Reoperation oder Septumplastik zu einem späteren Zeitpunkt, wenn die Patienten kein Atemwegsproblem haben., Nach unserer Erfahrung wäre eine sofortige postchirurgische Manipulation nicht erfolgreich, insbesondere wenn die Patienten die postoperative Schwellung haben. Darüber hinaus kann eine unzureichende Repositionierung zu ernsteren Beschwerden der Patienten führen. Deshalb gingen wir zurück zum Basic, das ein ähnlicher Ansatz für die Oberkiefereinwirkung ist Le Fort I Osteotomie; zusätzliche Reduktion von Septum, Alar Cinch Naht und Reduktion der vorderen Nasenwirbelsäule., Insbesondere wurde der kaudale Teil des Septumknorpels mit Figure-8-Nahttechnik gebunden und mit einem kleinen Loch oberhalb des ANS in Position gebracht (Abb. 5). Diese Technik kann Vorteile haben: (1) Die korrigierte Position des Septums kann auch nach dem Extubationsvorgang fest in Position gehalten werden, und (2) Die anatomische Reposition kann die Formänderungen in Columella minimieren. Um eine Septumabweichung zu verhindern, wurde eine gleiche oder mehr als 3 mm Septumreduktion als Grad der Kiefereinwirkung empfohlen .
Schematische Zeichnung des Septumknorpels zu einer ANS-Naht unter Verwendung der „figure-of-8“ – Naht zur Stabilisierung des kaudalen Teils des Septumknorpels am ANS
Die Resektion der abweichenden Teile des Septumknorpels septum zum Zeitpunkt der Le Fort I Osteotomie wäre auch vorteilhaft für die Atmung und Sinusdrainage., Die Rekonturierung der vorderen Nasenwirbelsäule ist indiziert, wenn die Patienten eine präoperative gute Nasenspitzenprojektion haben und einen großen Vorschub oder eine Impaktion des Oberkiefers durchführen müssen. Die Patienten haben auch verengte und asymmetrische pyriforme Ränder und Nasenboden sowie abweichende vordere Nasenwirbelsäule; Daher ist nach der Le Fort I Osteotomie die Rekonturierung dieser Bereiche notwendig, um die Atemwege zu öffnen und die Nasenästhetik zu verbessern., Alar Cinch-Naht wird oft vorgeschlagen, um die nasale Weichteilhülle zu kontrollieren, und ist angezeigt, wenn die vordere Ausdehnung des piriformen Randes, der vorderen Nasenwirbelsäule und die Höhe des vorderen Nasenbodens reduziert werden. Die Alar Cinch-Naht wird verwendet, um eine Erweiterung der Nasenbasis nach einem Vorrücken und/oder überlegenen Aufprall des Oberkiefers zu verhindern. Die Alar-Basisbreite wird mit Bremssätteln gemessen und die Messung vor Beginn der Operation aufgezeichnet., Die Alar-Basisbreite wird erneut postoperativ gemessen und mit dem präoperativen Wert verglichen, um sicherzustellen, dass eine ordnungsgemäße chirurgische Kontrolle der Alar-Basisbreite beibehalten wurde .