Hemiarthroplastie (Uni-und bipolar)
Vorteile von Monopolar (Abbildung 1) und bipolarer Endoprothetik (Abbildung 2) im Vergleich zu THA umfassen kurze Operationszeit und schnelle Mobilisierung des Patienten., Über gute oder zumindest akzeptable klinische, funktionelle und radiologische Ergebnisse wurde in einer Vielzahl von Studien berichtet . Ob die unipolare oder bipolare Hemiarthroplastik (HA) jedoch bessere Ergebnisse liefert, wird noch diskutiert .
Monopolare Hemiarthroplastik. Oberschenkelhalsfraktur mit unipolarer Hemiathroplastie behandelt.,
Oberschenkelhalsfraktur mit bipolarer Hemiarthroplastik behandelt. Zementiert (obere linke Platte) und drücken fit Technik (obere rechte Platte). Komplikationen der bipolaren Hemiarthroplastie sind Luxation (untere linke Platte) und Protrusion des Acetabulums, die durch totale Hüftendoprothetik (untere rechte Platte) behandelt werden.,
Einzelkomponenten-Geräte basieren auf Modellen, die Moore und Thompson in den 1950er Jahren entwickelt haben . Seitdem hat diese Art von Prothese Popularität für die Behandlung von verdrängten Oberschenkelhalsfrakturen gewonnen, da sie in kurzer Zeit leicht implantiert werden kann. Darüber hinaus war die Bateman-Prothese, die in den frühen 1970er Jahren von Bateman entwickelt wurde, um den acetabulären Verschleiß zu reduzieren, wie er bei den Typen Moore und Thompson häufig auftritt, eine wichtige Innovation mit einem besseren funktionellen Ergebnis, das durch den Harris Hip Score bewertet wurde ., Monopolare HA verursachen erheblichen acetabulären Verschleiß und nachfolgende Probleme . Die Reduktion ist bei der monopolaren Endoprothetik normalerweise etwas schwieriger als bei bipolaren und insbesondere bei THA.
Bipolare Hemiprothesen bestehen aus einem Metallbecher, der als Außenkopf dient, einer Metall-Femurkomponente und einem Polyethyleneinsatz dazwischen. Hier wird ein Mehrlagerprinzip bewirkt, indem eine doppelte Schicht universeller Bewegung erzeugt wird., Die Hauptbewegung tritt am inneren Lager auf, da die Addition des Gewichts den größten Teil der Bewegung zum inneren Lager verschiebt, wodurch die schädigende Wirkung von Metall gegen den acetabularen Boden verringert wird. Auf diese Weise wird eine reibungsarme Schicht an der Metallkopf-Kunststoff-Schnittstelle, mit viel weniger Reibungsdrehmoment als die an der Außenhülle entwickelte acetabulare Schnittstelle bereitgestellt . Üblicherweise werden diese prothetischen Vorrichtungen unter Verwendung eines lateralen Hardinge, d.h. transglutealer oder anterolateraler Watson-Jones-Ansatz, implantiert ., Beide Ansätze bieten eine gute Visualisierung von Acetabulum und Femur, während das Luxationsrisiko im Vergleich zu einem posterioren Ansatz etwas verringert wird. Die Nachteile und Gefahren der Implantation einer Endoprothetik mit einem transglutealen Ansatz wurden ausführlich dokumentiert, einschließlich Fehlorientierung des Bechers, Zerstörung des Abduktormechanismus durch Schneiden der Außenrotatoren, wodurch eine sofortige vollständige Gewichtsabnahme unmöglich ist .,
Ein weiterer Nachteil der bipolaren Hemiarthroplastik liegt im Konstruktionsprinzip: Nach etwa einem Jahr wirkt die bipolare Hemiarthroplastik als unipolare Hemiarthroplastik, da die äußere Metall-auf-Knochen-Reibung höher sein soll und Bewegungen bei arthritischen Patienten auf das innere Metall-auf-Knochen-Lager übertragen werden . Folglich neigen die bipolaren Becher dazu, sich zu horizontalisieren und in dieser Position zu bleiben (Abbildung 2). Die genauen klinischen Folgen dieser unbeabsichtigten Positionierung bleiben jedoch unklar.,
Bei der unipolaren und bipolaren Hemiarthroplastik gibt es eine beträchtliche Komplikationsrate , unabhängig davon, ob ein Junior-oder Senior-Chirurg das Verfahren durchgeführt hat . Hemiarthroplasty umfassen erheblichen Bedarf an Reoperation oft die Umwandlung in THA erforderlich . Dies kann auch dadurch erklärt werden, dass der Femurversatz vernachlässigt und nicht wiederhergestellt wird . aufgrund des altmodischen Designs, das anatomische und biomechanische Merkmale des Hüftgelenks und des Oberschenkelhalses berücksichtigt. Daher ist die Wiederherstellung des individuellen Versatzes mit unipolarer und bipolarer Hemiarthroplastik oft unmöglich., Nacheinander wird ein ausreichender Gewebespannungsausgleich beeinträchtigt. Eine adäquate Behandlung von Doppelbelastungszuständen des Acetabulums kann mit bipolarer HA nicht akzeptabel angegangen werden.
Weitere Komplikationen der bipolaren Hemiarthroplastik umfassen intraoperative Metaphysenfrakturen, die in 10% der Fälle bei einer Reihe von 273 Patienten mit verdrängten Oberschenkelhalsfrakturen in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Frakturdislokation berichtet wurden . Die Dislokationsrate wurde in einer großen Serie von Hüftgelenken mit 1,5% angegeben, von denen die Hälfte nach der Reduktion redisloziert wurde. Andere Autoren berichteten von 4% Dislokationsrate ., Zusätzliche Probleme im Zusammenhang mit der bipolaren Hemiarthroplastik sind die Migration des Bipolarkopfes sowie die Stammmigration, das Versagen der Polyethyleneinlage und die Demontage von Komponenten . Heterotopische Ossifikation ist häufiger bei zementierten als bei uncemented bipolar hemiarthroplasty . Schmerzlinderung und-funktion sind jedoch bei Patienten mit bipolarer Hemiarthroplastie – unabhängig von zementierter oder uncementierter-besser als bei unipolarer Endoprothetik . Um eine vordere Verengung der Gelenklinie nicht zu verpassen, müssen axiale Ansichten als Kreuztisch ausgeführt werden.,
Sowohl die unipolare als auch die bipolare Hemiarthroplastik erhöhen die biomechanische Belastung des acetabulären Knochens und verursachen auf diese Weise eine Migration des Kopfes mit aufeinanderfolgender Zerstörung des Acetabulums, wie in einem Finite-Elemente-Modell gezeigt . Obwohl einige Berichte wenig acetabuläre Erosion beschreiben, zeigten mehrere Studien einen signifikanten acetabulären Verschleiß in bis zu 67% der Fälle, was zu einer durchschnittlichen Ausfallzeit von 38 Monaten führte . Dieser Verschleiß wurde mit einer durchschnittlichen Rate von 0,7 mm pro Jahr quantifiziert . Diese Prothesen werden daher nur bei alten Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung empfohlen., Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung der aktuellen Evidenz für die interne Fixierung im Vergleich zur Hemiarthroplastie im Vergleich zur primären totalen Hüftendoprothetik bei verdrängten Oberschenkelhalsfrakturen zeigte keinen Unterschied in der Mortalität, postoperativen Schmerzen, Funktion, oder Lebensqualität für eines der Geräte. Bei der Hemiarthroplastik deuten die Daten auf minimale Ergebnisunterschiede zwischen den Prothesentypen hin . Zusammenfassend werden die Ergebnisse aus der Literatur bevorzugt bei älteren Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung und geringen funktionellen Anforderungen durchgeführt.,
Hüftendoprothetik insgesamt
In den meisten westeuropäischen Ländern und in den USA ist die Endoprothetik die Hauptstütze der chirurgischen Behandlung von intrakapsulären Oberschenkelhalsfrakturen bei Patienten über 60 bis 65 Jahren . Hier führt die totale Hüftendoprothetik zu guten klinischen kurz – bis langfristigen Ergebnissen mit signifikant weniger Schmerzen und besseren Ergebnissen, die durch Lebensqualität und funktionelle Werte (SF-36 und WOMAC) im Vergleich zur Hemiarthroplastik dargestellt werden ., Neben der Verbesserung der Implantate hat THA auch in Ländern, in denen diese Patientengruppe traditionell mit interner Fixierung oder mit unipolaren Geräten behandelt wird, Aufmerksamkeit für die Behandlung von verschobenen Oberschenkelhalsfrakturen und deren Bedeutung erlangt (Abbildung 3).
Oberschenkelhalsfraktur mit totaler Hüftendoprothetik behandelt (obere linke Platte)., Mögliche Komplikationen und Fallstricke sind Fraktur des Trochanters (obere rechte Platte), Luxation (untere linke Platte), beide (untere rechte Platte).
In einer Serie von 1993 wurden die folgenden prognostischen Faktoren gefunden: Pflegeheimpatient, chronische Lungenerkrankung, Serumkreatininspiegel von mehr als 1,7 mg/100 ml, Lungenentzündung, früherer Myokardinfarkt, Dauer der Operation und Geschlecht., Im Gegensatz dazu hatten die folgenden Faktoren keinen signifikanten Einfluss auf die Mortalität: Alter, Zeitverzögerung von der Aufnahme zur Operation, Anästhesie und zerebrovaskuläre Erkrankungen . Im Gegensatz dazu wurden Geschlecht, Alter, Wartezeit vor der Operation, Schlaganfall, Dislokation der Prothese und perioperative Fraktur als Schlüsselfaktoren identifiziert, die das Ergebnis nach 3 Monaten postoperativ negativ beeinflussen .
Unabhängig vom chirurgischen Eingriff (interne Fixierung, HA, THA) konnte bei einer Reihe von 2916 Patienten keine statistische Auswirkung der Zeit bis zur Operation auf die Mortalität gezeigt werden ., Im Gegensatz dazu war in einer kleineren Studie mit 265 aufeinanderfolgenden Patienten ein verzögerter Krankenhausaufenthalt von mehr als 6 Stunden nach dem Trauma mit einer höheren Mortalität verbunden . Eine frühe Operation innerhalb von 24 Stunden war jedoch mit einer verringerten Krankenhausaufenthaltsdauer verbunden ,obwohl die Mortalität bei Männern nach 4 und 12 Monaten mit administrativer Verzögerung der Operation höher war als bei Patienten ohne Verzögerung. Um körperliche Aktivitäten nach der Operation angemessen wiederherzustellen, sind intensive Rehabilitationsmaßnahmen von größter Bedeutung .
Es wurde gezeigt, dass die Transfusionsraten mit minimal invasiven Techniken geringer sind ., Hier waren die Dislokationsraten niedriger als bei anderen Ansätzen . Insbesondere der hintere Ansatz macht THA anfällig für Dislokation . Der vordere Ansatz ermöglicht eine sofortige vollständige Gewichtsabnahme, da bei diesem Ansatz nur die Pars reflecta des M. Rectus femoris teilweise gelöst ist und die äußeren Rotatoren der Hüfte vor vermeidbaren iatrogenen Schäden geschützt sind. Im Gegensatz dazu kann der laterale kutane Femurnerv bei diesem Ansatz gefährdet sein.,
Studien, die bipolare Hemiarthroplastik und totale Hüftendoprothetik (THA) verglichen, zeigten, dass THA bei gleicher Komplikationsrate etwa ein Jahr postoperativ eine bessere Funktion liefert . Hier war das funktionelle Ergebnis bei THA-Patienten besser als bei Patienten mit HA . Beim Vergleich der internen Fixierung, der unipolaren Hemiarthroplastie, der bipolaren Hemiarthroplastie und der gesamten Hüftendoprothetik war THA die kostengünstigste Behandlung . In der entsprechenden Patientenpopulation sind die Ergebnisse nach der totalen Hüftendoprothetik günstig und scheinen denen der inneren Fixierung überlegen zu sein., THA-Patienten hatten weniger Schmerzen und eine bessere Funktion im Vergleich zu HA-Patienten mit der gleichen Komplikationsrate zwei Jahre nach der Operation , und die bipolare Hemiarthroplastik zeigte immer eine schlechtere Funktion, schlechtere Langzeitergebnisse und höhere Revisionsraten . Daher ist manchmal eine Umwandlung von HA in THA erforderlich . Im Vergleich zur internen Fixierung allein erscheint die Endoprothetik überlegen und reduziert die Anzahl der chirurgischen Revisionen signifikant. Es verringert die Komplikationsrate ohne erhöhte Mortalität ., Nach 2 Jahren Nachbeobachtung war die Rate der sekundären Frakturdislokation und der Notwendigkeit einer Revisionsoperation bei Patienten, die mit THA behandelt wurden, geringer als bei Patienten, die mit kanulierten Schrauben behandelt wurden .
Nach fehlgeschlagener interner Fixierung kann die Umwandlung in THA die Funktion effektiv wiederherstellen und auch Schmerzen lindern . Da die Kosten für die Revisionsendoprothetik immens sind und die Patienten zu diesem Zeitpunkt noch älter sind, können körperlich fitte Patienten vorteilhaft mit primärem THA behandelt werden .
THA ist nicht für jeden Patienten geeignet, einschließlich multimorbider Patienten oder Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung ., Migration nach zwei Jahren is ist prädiktiv für die langfristige Entwicklung eines Implantats; Cup Migration von 1 mm oder mehr nach 2 Jahren ist prädiktiv für spätes Versagen .
Zu den Nachteilen von THA gehören ein höherer Blutverlust und höhere Kosten im Vergleich zur bipolaren Hemiarthroplastie, die ungefähr $12’290 gegenüber $8876 für die monopolare Hemiarthroplastie betragen . Obwohl die anfänglichen Kosten von THA im Vergleich zu unipolaren oder bipolaren Geräten höher sind, werden die Gesamtkosten aufgrund des erhöhten Langzeitüberlebens, des besseren Ergebnisses und der weniger häufigen Reoperationen als niedriger angesehen., Komplikationen der Oberschenkelhalsfraktur umfassen das Versagen des Oberschenkelimplantats, einschließlich des Stiels, des Halses und der modularen Kopf-Hals-Verbindung, und Lockerung. Lockerung ist in erster Linie mit Verschleißpartikeln verbunden 0,1 mm Verschleiß pro Jahr ist die Schwelle für eine normale Verschleißrate . Kaplan Meier gibt eine Wahrscheinlichkeit von 94%, die Prothese für 8 Jahre zu halten . Schlechte Behandlungsergebnisse bei der Hemiarthroplastik wurden beobachtet, unabhängig davon, ob sie zementiert wurden oder nicht, da die Halslänge und der Versatz nicht wiederhergestellt wurden .,
Die rate der Verschiebung der THA wurde berichtet, zwischen denen Sie bis zu 15% mit standard-Ansätze für das Hüftgelenk . Die Revisionsrate war bei Patienten , die wegen Frakturen behandelt wurden, höher als bei Patienten, die aus anderen Gründen behandelt wurden, wobei Dislokation und periprothetische Fraktur die häufigsten Revisionsursachen waren, da die übliche 10-Jahres-Überlebensrate bei etwa 99% liegt .
Die Anfangskosten von THA sind im Vergleich zur unipolaren oder bipolaren Hemiarthroplastik höher. Allerdings sind die Gesamtkosten, einschließlich derjenigen für Revisionschirurgie niedriger das Ergebnis von THA ist besser., Zusammenfassend wird THA als evidenzbasierte Primärbehandlung für Oberschenkelhalsfrakturen bei älteren Menschen empfohlen.