Das primäre Ziel für die Behandlung von Beckenfrakturen in der akuten Einstellung ist eine frühe stabile Fixierung, um die Mobilisierung des Patienten zu ermöglichen. Mehrere Studien zur Behandlung früher Beckenfrakturen haben positive Auswirkungen gezeigt, wie z. B. einen verringerten Bluttransfusionsbedarf, verminderte systemische Komplikationen, verringerte Krankenhausaufenthalte und ein verbessertes Überleben der Patienten., Sekundäre Überlegungen zur operativen Behandlung von Beckenfrakturen im akuten Umfeld sind die Korrektur oder Prävention signifikanter Translations-und Rotationsdeformitäten des Beckens, die mit schlechteren klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht wurden.

Annäherungen an spezifische Frakturen

Störungen des Symphysis-Schambeins

Störungen des Symphysis-Schambeins werden typischerweise als Folge einer anterioren oder posterioren Kraft beschrieben, die auf das Becken wirkt; lateral gerichtete Druckkräfte waren jedoch auch mit symphysealen Störungen verbunden.,

Indikationen zur operativen Stabilisierung von Symphysis Pubisstörungen werden durch die Instabilität zwischen den Schambeinen bestimmt. Mehrere Autoren haben eine operative Stabilisierung empfohlen, wenn die Schambeindiastase größer als 2,5 cm ist, auf der Grundlage experimenteller Beweise, die zeigen, dass eine Schambeinverlagerung von mehr als 2,5 cm einen Bruch der vorderen sakroilialen, sakrospinösen und sakrotuberösen Bänder impliziert, wodurch das Becken rotational instabil wird.,

Letournel empfahl die operative Stabilisierung von symphysealen Störungen, wenn die Schamdiastase größer als 1,5 cm ist. Routt et al. stellten auch fest, dass Kinder und Menschen mit kleinerer Statur eine Rotationsbeckeninstabilität mit Schambeindiastasen von weniger als 2,5 cm aufweisen können. Es wurde beobachtet, dass eine Symphyse pubis Diastase nach der Verabreichung von Vollnarkose erhöhen kann, was bedeutet, dass einfache Röntgenaufnahmen die tatsächliche Deformität wegen der damit verbundenen Muskelkrämpfe unterschätzen können.,

Behandlungsmöglichkeiten bei symphysealen Störungen bestehen in einer externen Fixierung oder einer mechanisch solideren offenen Reduktion mit interner Fixierung (ORIF). Die externe Fixierung des vorderen Beckens kann bei Patienten mit kleinen symphysealen Störungen mit unvollständiger posteriorer Bandverletzung angewendet werden. Die Verwendung eines vorderen externen Fixators ist potenziell vorteilhaft, da er operative Expositionen, mögliche Blutungen durch venöse Plexusverletzungen und Blasenperforationen im Zusammenhang mit offener Stabilisierung vermeidet.,

Der externe Fixateur ist auch nützlich, um eine Wundkontamination zu vermeiden, wenn suprapubische Katheter zur Behandlung von Harnblasenstörungen vorhanden sind. Der externe Fixateur sollte an Ort und Stelle bleiben, bis eine Heilung nachgewiesen ist, die normalerweise zwischen 6 und 12 Wochen postoperativ auftritt. Die externe Beckenbefestigung ist für Patienten umständlich und mit Pin-Track-Infektionen und sogar iliakaler Osteomyelitis verbunden.

ORIF wird für instabile Symphysealverletzungen bevorzugt; Es vermeidet die Unannehmlichkeiten des Tragens und Entfernens eines externen Fixators., Die chirurgische Stabilisierung wird durch eine Pfannenstiel-chirurgische Exposition durchgeführt, oder es kann eine Verlängerung einer Mittellinie-Exposition verwendet werden. Tenaculum-Klammern, Farabeuf-Klammern und Beckenreduktionsklemmen können verwendet werden, um die Schambeindiastase zu reduzieren.

Implantate, die üblicherweise zur Stabilisierung symphysealer Störungen verwendet werden, sind 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten, 4,5-mm-Rekonstruktionsplatten, 3,5-mm-dynamische Kompressionsplatten mit niedrigem Kontakt und 4,5-mm-dynamische Kompressionsplatten mit niedrigem Kontakt., Unabhängig von der verwendeten Platte sollten mindestens zwei Schrauben auf jeder Seite des Defekts angebracht werden, um nachfolgende Rotationsdeformitäten zu verhindern. Die größeren Platten passen nicht gut in den Symphysealbereich; Aus diesem Grund werden 3,5-mm-Beckenrekonstruktionsplatten bevorzugt.

Schambeinfrakturen

Schambeinfrakturen treten als parasymphysiale Frakturen, Midramusfrakturen und Schamwurzelfrakturen in Verbindung mit Ablenkungs-und Kompressionsverletzungen des Beckens auf., Verschiebung von Schambeinfrakturen kann Impingement oder Verletzung der Blase, Vagina und Perineum verursachen, und aus diesen Gründen kann eine operative Behandlung in Betracht gezogen werden. Die operative Behandlung von Schambeinfrakturen ist indiziert, um zusätzliche Beckenringstabilität in Verbindung mit einer hinteren Beckenringfixierung zu gewährleisten. Die Stabilisierung von Schambeinfrakturen kann auch bei Frakturen in Betracht gezogen werden, bei denen der neurovaskuläre Obturatorkanal mit begleitenden neurologischen Verletzungen involviert ist.,

Behandlungsoptionen für Schambeinfrakturen umfassen externe Fixierung, perkutane Schraubenfixierung und ORIF. Die externe Fixierung mit entweder mehreren Stiften oder einzelnen Stiften in jedem Becken kann erfolgreich in Verbindung mit der Stabilisierung von hinteren Ringverletzungen verwendet werden, um dem Beckenbefestigungskonstrukt zusätzliche Stabilität zu verleihen. Eine externe Fixierung bei Schambeinfrakturen ist indiziert, um zusätzliche Stabilität nach der Reparatur des hinteren Beckenrings zu verleihen, und auch wenn eine perkutane oder offene Behandlung kontraindiziert ist.,

Zur Behandlung von Schambeinfrakturen wurde eine intramedulläre Fixierung des Schambein-Ramus beschrieben. Die intramedulläre Schambein-Ramus-Fixierung mit einer 4,5-mm-kortikalen Schraube hat eine Fixierungsstärke gezeigt, die der Plattenfixierung entspricht, und gute Ergebnisse im klinischen Umfeld gezeigt. Die intramedulläre Stabilisierung von Ramusfrakturen kann entweder mit perkutaner oder offener Technik mit antegrader oder retrograder Schraubenplatzierung im Schambein-Ramus durchgeführt werden., Die extramedulläre Plattenfixierung ist eine weitere Option zur Stabilisierung von Schambeinfrakturen nach offener Reduktion und wird normalerweise mit 3,5-mm-Beckenrekonstruktionsplatten erreicht.

Beckenflügelfrakturen

Beckenflügelfrakturen werden durch Kräfte verursacht, die direkt auf den Beckenflügel ausgeübt werden. Einfache Frakturmuster ohne damit verbundene Beckenringinstabilität werden mit nichtoperativen Maßnahmen behandelt. Zerkleinerte Beckenflügelfrakturen werden durch energiereiche Verletzungen verursacht und gehen häufig mit schweren Weichteilverletzungen, einschließlich offener Wunden, einher.,

Indikationen für die operative Behandlung von Beckenflügelfrakturen umfassen assoziierte Hautanomalien, signifikante geschlossene deglovierende Verletzungen und offene Wunden. Schwer verdrängte oder zerkleinerte Beckenflügelfrakturen, instabile Beckenfrakturen, die eine adäquate Lungenfunktion infolge von Schmerzen, Darmbruch oder Inhaftierung innerhalb der Fraktur ausschließen, und Frakturen im Zusammenhang mit instabilen Beckenringverletzungen sind weitere Indikationen für ORIF. Präoperative Beckenangiogramme werden für Frakturen mit der größeren Ischiaskerbe empfohlen.,

Das laterale Fenster der ilioinguinalen chirurgischen Exposition wird verwendet, um auf Beckenflügelfrakturen zuzugreifen. Nach der Frakturexposition werden Tenaculum-Klemmen, Farabeuf-Klemmen und Schanz-Stifte als Joysticks verwendet, um eine Frakturreduktion zu erzielen. Die Frakturreduktion wird mit medullären Lag-Schrauben in Kombination mit Beckenrekonstruktionsplatten zur endgültigen Stabilisierung aufrechterhalten. Bei Patienten mit offenen Beckenfrakturen sollte das Fixierungskonstrukt auf Markschrauben angewiesen sein, um die Implantate vor Kontamination zu schützen.,

Halbmondfrakturen

Halbmondfrakturen—Frakturen des hinteren Iliums, die sich vom Beckenkamm in die größere Ischiaskerbe erstrecken—sind mit einer Gelenkdislokation des vorderen Iliakalgelenks (SI) verbunden. Sie führen häufig zu Verletzungen des Beckenflügels nach lateraler Kompression (LC), können aber auch sekundär zu anterior oder posterior gerichteten Kräften auftreten.,

Halbmondfrakturen führen typischerweise aufgrund der Anheftung der intakten hinteren SI-Bänder zu einem stabilen hinteren Iliakalfragment, während die Iliakalkomponente rotationsunstabil ist. Bei lateraler Betrachtung ist das hintere iliakale stabile Segment halbmondförmig; daher die Terminologie. Eine chirurgische Stabilisierung ist aufgrund der inhärenten Instabilität der Beckenflügelkomponente der Fraktur und der Dislokation des Kniegelenks indiziert.,

Halbmondfrakturen können mit dem Patienten behandelt werden, der entweder anfällig oder in Rückenlage positioniert ist, abhängig von den damit verbundenen Beckenringverletzungen, acetabulären Frakturen, Weichteilverletzungen und dem Ort der Halbmondfraktur. Frakturen, die aus der Bauchlage behandelt werden, werden mit einem vertikalen paramedianischen dorsalen chirurgischen Ansatz ausgesetzt, der eine direkte Reduktion der Iliakalfraktur und eine indirekte Reduktion des Hüftgelenks ermöglicht. Die Beckenfraktur wird direkt sichtbar gemacht, mit Klammern reduziert und mit Verzögerungsschrauben und 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten entlang des Beckenflügels stabilisiert., Perkutan platzierte iliosakrale Schrauben können ebenfalls zur Ergänzung der Fixierung verwendet werden.

Die Behandlung von Halbmondfrakturen mit dem Patienten in Rückenlage ermöglicht eine direkte Reduktion des Kniegelenks und eine indirekte Reduktion der Beckenfraktur. Das laterale Fenster der ilioinguinalen chirurgischen Exposition wird verwendet, um auf das SI-Gelenk zuzugreifen. Nachdem das SI-Gelenk visualisiert und debriert wurde, wird die Reduktion unter direkter Visualisierung mit einer Kombination von Klammern, externen Fixatoren und gelegentlich einem Femurdistraktor durchgeführt, der bei der Kompression verwendet wird., Das SI-Gelenk wird mit iliosakralen Schrauben stabilisiert, 3,5-mm-Rekonstruktionsplatten senkrecht zueinander platziert oder beide in Kombination verwendet.

Isolierte perkutane Behandlung von Halbmondfrakturen mit iliosakraler Schraubenfixierung kann verwendet werden, wenn das hintere Iliakalfrakturfragment klein ist, die instabile iliakale Flügelkomponente mit geschlossenen manipulativen Mitteln reduziert werden kann und die sakrale Sicherheitszone groß genug ist, um eine iliosakrale Schraube aufzunehmen., Diese Technik kann entweder mit Bauch-oder Rückenlage Positionierung mit gut beschriebenen Techniken für die Platzierung von iliosakralen Schrauben verwendet werden.

Sakroiliale Gelenkstörungen

SI Gelenkstörungen treten als Folge einer anterior oder posterior gerichteten Kraft auf das Becken auf, die mit Symphysis-Schambein-Störungen oder Schambeinfrakturen einhergeht. Unvollständige Störungen des SI-Gelenks sind typischerweise durch Ruptur der vorderen SI-Bänder mit einer gleichzeitigen symphysealen Störung von weniger als 2,5 cm gekennzeichnet., Diese Verletzungen sind nicht mit vertikaler Instabilität verbunden und können nicht operativ, mit äußerer Fixierung oder mit ORIF behandelt werden.

Vollständige Störungen oder Dislokationen des SI-Gelenks sind mit einem Bruch des vorderen und hinteren SI-Gelenkbandes verbunden. Ein rotations-und / oder vertikal instabiles Becken charakterisiert diese Verletzungen. Aufgrund der schlechten Ergebnisse bei anhaltenden SI-Gelenksubluxationen und-dislokationen wird eine chirurgische Reduktion und Stabilisierung empfohlen.,

Die offene Behandlung von SI-Gelenkstörungen kann entweder in Rückenlage oder in Bauchlage durchgeführt werden. Die Stabilisierung in Rückenlage wird normalerweise durch das laterale Fenster der ilioinguinalen chirurgischen Exposition erreicht. Nach dem Debridement des Gelenkraums wird die Dislokation reduziert. Bei Exposition über das SI-Gelenk ist Vorsicht geboten, um eine übermäßige mediale Dissektion zu vermeiden und Verletzungen der L5-Nervenwurzel zu vermeiden., Distale ipsilaterale femorale Traktion, Schanzstifte im Ilium, Tenaculum-Klemmen, Farabeuf-Klemmen, Beckenreduktionsklemmen und ein femoraler Distraktor, der bei der Kompression verwendet wird, können alle hilfreich sein, um SI-Gelenkstörungen zu reduzieren.

Die Stabilisierung wird entweder mit 3,5-oder 4,5-mm – Becken-Rekonstruktionsplatten erreicht, die senkrecht zueinander über das SI-Gelenk angeordnet sind. Platten sollten sorgfältig konturiert werden, um eine Ablenkung am unteren Teil des Kniegelenks zu vermeiden., Die S1-Nervenwurzel ist beim Bohren und Einführen einer Schraube in die sakrale Ala gefährdet, und eine fluoroskopische Führung wird empfohlen.

Die Stabilisierung von SI-Störungen aus der Bauchlage verwendet eine vertikale paramediane dorsale chirurgische Exposition; Jedoch muss man sich vor signifikanten Wundproblemen hüten, die sich entwickeln können, wenn posteriore Expositionen in einer kompromittierten Weichgewebehülle verwendet werden. Im Gegensatz zu anterioren chirurgischen Expositionen wird die Reduktion des SI-Gelenks indirekt durchgeführt, da die Visualisierung beeinträchtigt wird, wenn das Gelenk in die Reduktion gebracht wird., Die Reduktion wird manuell durch Palpation des vorderen Aspekts des SI-Gelenks durch die größere Ischiaskerbe und radiographisch durch intraoperative fluoroskopische Bildgebung überprüft.

Die Reduktion des dislozierten Iliums zum Kreuzbein kann mit Klammern unterstützt werden, die durch die größere Ischiaskerbe platziert werden, die den hinteren Iliakalflügel an die sakrale Ala klemmt. Die Stabilisierung wird durch Kombinationen von transiliakalen Platten unter Verwendung von Beckenrekonstruktion oder dynamischen Kompressionsplatten, transiliakalen Schrauben und iliosakralen Schrauben erreicht.,

Die Verwendung von iliosakralen Schrauben hat zur Stabilisierung von SI-Gelenkstörungen an Popularität gewonnen. Perkutan platzierte iliosakrale Schrauben wurden sowohl nach offener als auch nach geschlossener Reduktion von SI-Gelenkstörungen verwendet. Iliosakrale Schrauben können entweder in Bauch-oder Rückenlage mit guten Ergebnissen platziert werden. Bei der Verwendung perkutaner Techniken zur Stabilisierung des hinteren Rings ist es hilfreich, die Verletzungen des vorderen Beckenrings zu reduzieren und zu stabilisieren; Diese Maßnahmen reduzieren indirekt den hinteren Ring, wodurch eine sichere Platzierung der iliosakralen Schraube ermöglicht wird.,

Bei der Beurteilung der Sakralmorphologie und der Planung einer sicheren iliosakralen Schraubenplatzierung ist eine sorgfältige Untersuchung einfacher Röntgenaufnahmen und CT-Scans unerlässlich. Kanulierte iliosakrale Schrauben werden unter fluoroskopischer Führung mit Hilfe von Einlass -, Auslass-und lateralen Sakralbildern eingeführt.

Andere bevorzugen eine feste iliosakrale Schraubenplatzierung, bei der das Tastgefühl des Bohrers, der die sakrale Ala und den sakralen Körper einnimmt, verwendet wird, um die fluoroskopische Bildgebung bei der sicheren Platzierung von iliosakralen Schrauben zu unterstützen., Wieder andere bevorzugen CT-geführte Platzierung von iliosakralen Schrauben. Jede Technik hat ihre Vorteile und damit verbundenen potenziellen Probleme, aber jeder verlangt, dass der Chirurg die lokale Anatomie versteht und genaue Reduktionen erreicht.

Sakralfrakturen

Sakralfrakturen treten häufig bei Beckenringverletzungen auf., Sakrale Frakturen werden üblicherweise nach Ort klassifiziert, wie folgt:

  • Typ I Frakturen beinhalten die sakrale ala
  • Typ II Frakturen beinhalten die sakrale Foramina
  • Typ III Frakturen betreffen den zentralen Teil des Kreuzbeins

Roy-Camille hat weitere subklassifizierte zentrale sakrale Frakturen.,

Die operative Stabilisierung ist für folgende Sakralfrakturen indiziert:

  • Diejenigen, die verschoben sind
  • Diejenigen, die sich für eine Instabilität des Beckenrings eignen
  • Diejenigen mit Foraminalresten, die ein neurologisches Defizit verursachen

Sakralfrakturen werden normalerweise durch indirekte Reduktionstechniken behandelt, es sei denn, ein Bedarf an foraminaler Dekompression ist vorhanden oder eine akzeptable Reduktion kann nicht durch geschlossene manipulative Mittel erreicht werden., Die offene Behandlung wird in Bauchlage über eine vertikale paramedianische dorsale chirurgische Exposition durchgeführt. Der direkte Zugang zum hinteren Kreuzbein wird durch Anheben der paraspinalen Muskeln vom Kreuzbein erreicht, wodurch eine Dekompression der sakralen Foramina erreicht werden kann.

Nach der Frakturreduktion wird eine Stabilisierung mit transiliakalen Stäben, transiliakalen Schrauben, transiliakalen Platten oder iliosakralen Schrauben erreicht. Trotz des Implantats muss darauf geachtet werden, die Sakralfrakturen nicht zu stark zu komprimieren und möglicherweise eine iatrogene Sakralnervenwurzelverletzung zu verursachen.,

Iliosakrale Schrauben können in Rückenlage oder Bauchlage platziert werden, um Sakralfrakturen nach geschlossenen manipulativen Mitteln zu stabilisieren. Die Reduktion und Stabilisierung der assoziierten vorderen Frakturen erleichtert die Reduktion von Sakralfrakturen und ermöglicht eine sichere Platzierung der iliosakralen Schraube. Kontraindikationen für die perkutane iliosakrale Schraubtechnik sind die Unfähigkeit, eine Reduktion der Sakralfraktur, sakralen Dysmorphismus oder Frakturen der neuralen Foramina zu erhalten, die eine Debridement erfordern.,

Eine neurodiagnostische Überwachung sollte in Betracht gezogen werden, wenn foraminale Ablagerungen vorhanden sind und/oder eine foraminale Dekompression durchgeführt wird. Verschiedene Arten der Überwachung wurden mit guten Ergebnissen verwendet, darunter somatosensorisch evozierte Potentiale, kontinuierliche Elektromyographie (EMG) und Stimulus-evozierte EMG. Neurodiagnostische Überwachung schützt den Patienten nicht vor einem Chirurgen mit schlechtem Verständnis der Anatomie und ihrer radiographischen Korrelationen.,

Verfahrensdetails

Präoperative Traktion zur Verhinderung großer Beckenfrakturen und zur Bereitstellung von Patientenkomfort ist eine Überlegung für Patienten mit verdrängten Beckenfrakturen. Skelettale Traktion wird im ipsilateralen distalen Femur bevorzugt, wenn sie nicht kontraindiziert ist. Zwischen 10 und 30 Pfund Traktion reichen aus, um die Ziele der vorläufigen Stabilisierung zu erreichen. Patienten mit Verletzungen des Ischiasnervs sollten gespalten werden, um Equinusdeformitäten zu vermeiden.,

Eine Prophylaxe der tiefen Venenthrombose (DVT) auf mechanische oder pharmakologische Weise wird im präoperativen Bereich empfohlen. Subkutanes Heparin, niedermolekulares Heparin (LMWH), Warfarin und Aspirin werden alle zur DVT-Prophylaxe verwendet. Kompressionsschlauch und sequentielle Kompressionsvorrichtungen werden auch in Kombination mit pharmakologischen Methoden verwendet, um DVT-Bildung zu verhindern. Inferior Vena cava (IVC) Filter werden gelegentlich verwendet, wenn eine pharmakologische Prophylaxe kontraindiziert ist oder eine DVT nachgewiesen wurde., Die präoperative Duplex-Sonographie sollte in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit längerem Liegen vor der Operation.

Es muss ein Screening-Hämatokrit erhalten werden, und der Patient muss vor der Operation einen Typ und einen Kreuzstich haben. Zellschoner sind wertvolle Werkzeuge, um den Bedarf an Bluttransfusionen zu verringern, und sollten in der präoperativen Phase reserviert werden.

Patienten mit neurologischen Verletzungen müssen in der präoperativen Phase besonders berücksichtigt werden., Ischiasnervenparese muss erkannt werden, und eine Schieferung des Knöchels ist erforderlich, um Equinus-Kontrakturen zu verhindern. Verletzungen an allen oder Teilen des lumbosakralen Plexus können bei Beckenringverletzungen auftreten. Wenn möglich, sollten diese Verletzungen im präoperativen Umfeld klar dokumentiert werden, um Verwirrung über mögliche iatrogene Verletzungen zu vermeiden. Neurodiagnostische Überwachung kann wünschenswert sein und sollte präoperativ angeordnet werden, wenn dies gerechtfertigt ist.,

Wenn eine intraoperative Fluoroskopie durchgeführt werden soll und der Patient einen oralen Kontrast eingenommen hat, wird eine anteroposteriore (AP) Beckenradiographie präoperativ empfohlen, um sicherzustellen, dass die fluoroskopische Visualisierung ausreichend ist. Der Restkontrast sollte vor der Operation evakuiert und nach der Darmentleerung eine wiederholte AP-Beckenaufnahme durchgeführt werden.

Das präoperative Templating von Platten zu einem Skelettmodell kann sich als vorteilhaft erweisen, indem die Betriebszeit verkürzt und die operative Effizienz gesteigert wird., Zum Beispiel sind transiliakale Platten leicht zu einem Skelettmodell konturiert und können nach der Sterilisation mit geringfügigen Modifikationen nach Bedarf auf das Ilium aufgetragen werden.

Die Operationstabelle wird normalerweise ausgewählt, um eine intraoperative fluoroskopische Bildgebung zu ermöglichen, und eine röntgenleuchtende Tabelle wird empfohlen. Zur Rückenlage wird eine lumbosakrale Stütze unter dem Rücken des Patienten entlang der Wirbelsäulenachse platziert, die bei Bedarf iliosakrale Schraubeneinfügungen ermöglicht. Die Arme werden bei 90° zum Körper auf gepolsterten Armbrettern platziert, um eine korrekte Positionierung des C-Arms zu ermöglichen., Wenn Traktion verwendet werden soll, kann eine Zugvorrichtung vom Tisch verwendet werden, oder Traktion kann durch Aufhängen der Gewichte über die Seite des Tisches angewendet werden.

Mit Hilfe von gepolsterten Brustrollen, die den Bauchdruck entlasten und eine Belüftung ermöglichen, wird die Positionierung auf demselben Tisch erreicht. Pads werden vor den Knien platziert, und Kissen werden vor den Beinen platziert, um die Zehen vom Tisch zu heben. Die Arme befinden sich in einer Flugposition mit 45° Schulterabduktion und neutraler Schulterhöhe., Die Ellbogen sind auf 90° gebeugt und die Hände sind pronativ auf den Armbrettern positioniert.

Wenn eine neurologische Überwachung verwendet wird, sollte die Einrichtung präoperativ durchgeführt werden. Der Techniker sollte die Funktionsweise des Setups festlegen und Grundwerte erhalten. Zwischen dem Prüfer und dem Anästhesisten sollte ein Verständnis hinsichtlich der Art der zu verwendenden Anästhetika bestehen, da neurologische Aufzeichnungen bei bestimmten Anästhetika variieren.