Sind Sie zuversichtlich, die Diagnose?

Autoimmun-Progesteron-Dermatitis (APD) ist eine ungewöhnliche Erkrankung, die durch das Auftreten eines zyklischen Hautausschlags gekennzeichnet ist, der sich prämenstruell entwickelt. Es wird als Überempfindlichkeitsreaktion auf endogenes oder exogenes Progesteron angesehen und weist eine variable kutane Präsentation auf. Shelley et al.wird die erste Beschreibung von APD in einem Artikel zugeschrieben, in dem sie über eine 27-jährige Frau mit einem zyklischen pruritischen vesikulären Ausbruch berichten.,

  • Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Die Morphologie kutaner APD-Läsionen kann Urtikaria-Papeln und-plaques, einen vesikobulösen Ausbruch, Schleimhautläsionen, ekzematöse Dermatitis, Erythem-multiforme-ähnliche Läsionen, ein Gyrat-Erythem und einen festen Arzneimittelausbruch umfassen. Die Läsionen sind im Allgemeinen juckend und können schmerzhaft sein. Wenn urtikariale Läsionen vorherrschen, können sie verallgemeinert werden und es gab auch Berichte über Laryngospasmus und anaphylaktoide Reaktionen.,

  • Erwartete Ergebnisse diagnostischer Studien

Es gibt keine pathognomonische Histopathologie, sondern sie variiert mit dem klinischen Erscheinungsbild und reicht von unspezifisch bis konsistent mit Überempfindlichkeitsdermatitis, Erythema multiforme oder Lichen simplex chronicus.,

  • Diagnosebestätigung

Zu den Kriterien für die Diagnose von APD gehören:

  • Zyklische Hautläsionen im Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus

  • Ein positiver Progesteron-Hauttest oder ein positiver oraler/intramuskulärer Test gegen Progesteron

  • Nachweis eines zirkulierenden Antikörpers gegen das Progesteron oder basophil-Degranulationstests

Die Kriterien 2 und 3 beziehen sich auf Tests zur Dokumentation der vermuteten Überempfindlichkeit gegen Progesteron. Der häufigere Test ist das intradermale Progesteron, bei dem 0.,1 ml wässrige Progesteronsuspension (50 mg/ml) werden intradermal injiziert. Eine positive Reaktion kann sofort (innerhalb von 30 Minuten) oder verzögert (24-96 Stunden) sein. Aufgrund der Nichtverfügbarkeit von Progesteron in einer wässrigen Lösung in Ungarn verwendeten die Forscher dort intravaginales Progesteron, um ein Aufflackern zu provozieren, um die Diagnose bei einem Patienten zu bestätigen.

Autoimmunöstrogendermatitis wurde erstmals 1995 bei sieben Frauen mit zyklischen Exazerbationen von papulovesikulären Läsionen, Urtikaria, Ekzemen oder generalisiertem Pruritus beschrieben., Wie bei der Autoimmun-Progesteron-Dermatitis ist das klinische Erscheinungsbild vielfältig und die histologischen Befunde sind unspezifisch. Wie bei der APD tritt sie jedoch normalerweise als zyklische Hauterkrankung auf, die Urtikaria, ekzematös, papulös oder bullöse sein kann und normalerweise durch Pruritus gekennzeichnet ist. Die Histologie korreliert normalerweise mit der klinischen Darstellung des Individuums, so dass Patienten mit ekzematösen Eruptionen eine spongiotische Dermatitis zeigen und Patienten mit Läsionen, die Erythema multiforme imitieren, histologische Befunde zeigen, die mit EM übereinstimmen.

Wer ist gefährdet, an dieser Krankheit zu erkranken?,

APD tritt normalerweise bei erwachsenen Frauen nach der Menarche auf und wurde selten in der Schwangerschaft oder in der postmenopausalen Phase berichtet. Die Mehrheit der von APD betroffenen Frauen berichtet in der Vorgeschichte über eine Exposition gegenüber exogenem Progesteron, z. B. bei oralen Kontrazeptiva (OCPs). Es gibt auch Berichte über APD, die während der Behandlung von Unfruchtbarkeit auftreten.

Da der Behandlungsverlauf bei Unfruchtbarkeit mehrere Injektionen in definierten Intervallen erfordern kann, muss man sich des möglichen Fortschreitens der Schwere der Hautreaktion mit nachfolgenden Injektionen bewusst sein (persönliche Kommunikation)., In diesen Fällen muss möglicherweise die Anwendung von injizierbarem Progesteron abgebrochen oder eine Vorbehandlung mit Kortikosteroiden in Betracht gezogen werden.

Wie zu erwarten, tritt Östrogendermatitis auch bei Frauen auf; Angesichts der begrenzten Anzahl von Fallberichten ist keine genaue Inzidenz für diese Krankheit bekannt. Angesichts seiner vielfältigen klinischen Präsentation und des Mangels an pathognomonischer Histologie ist es wahrscheinlich, dass es oft nicht diagnostiziert wird.

Was ist die Ursache der Krankheit?,

  • Ätiologie

  • Pathophysiologie

Autoimmun-Progesteron-Dermatitis ist eine seltene Erkrankung, die durch Exazerbationen während der Lutealphase des Menstruationszyklus gekennzeichnet ist. Die Lutealphase ist die zweite Hälfte des Menstruationszyklus, die durch einen Anstieg des luteinisierenden Hormons (LH) ausgelöst wird, wodurch die Eizelle reift und freigesetzt wird. Die Lutealphase ist dadurch gekennzeichnet, dass der Corpus luteum, der feste Körper, der in einem Eierstock gebildet wird, nachdem das Ei vom Eierstock in den Eileiter freigesetzt wurde, einen hohen Progesteronspiegel produziert.,

Progesteron spielt eine Schlüsselrolle bei der Vorbereitung des Endometriums auf die Implantation der Blastozyste und die Unterstützung der frühen Schwangerschaft. Progesteron verursacht auch eine Erhöhung der Basaltemperatur der Frau, die als Werkzeug verwendet werden kann, um die Wahrscheinlichkeit einer Empfängnis zu erhöhen.

In ähnlicher Weise wird angenommen, dass Autoimmunöstrogendermatitis im Wesentlichen eine Überempfindlichkeit gegen zirkulierendes Östrogen ist, entweder endogen oder exogen.,

Systemische Implikationen und Komplikationen

Im Allgemeinen gibt es keine systemischen Symptome oder Komplikationen, die mit APD oder AED verbunden sind, außer Symptomen wie Pruritus, Dyspigmentierungsschmerzen mit dem Hautausschlag. Patienten mit autoimmuner Progesterondermatitis können Reaktionen auf Progesteron entwickeln, das in Unfruchtbarkeitsbehandlungen verwendet wird; Fälle von Anaphylaxie wurden berichtet, sowie die Verwendung von Progesterondesensibilisierung, um lebensfähige Schwangerschaften zu erreichen.,

Es gibt einen Bericht über einen Patienten, der während zweier getrennter Schwangerschaften eine APD entwickelt hat, die beide im ersten Trimester mit einer spontanen Abtreibung endeten; Die Bedeutung dieses Befundes ist unbekannt.

Behandlungsmöglichkeiten

Obwohl leichte APD-Fackeln auf eine topische Steroid-und orale Antihistamintherapie ansprechen können, zielt die endgültige Behandlung von APD auf die Unterdrückung der Progesteronsekretion durch Hemmung des Eisprungs ab., Verschiedene Mittel wurden mit Erfolg ausprobiert:

MEDICAL

Systemische Glukokortikoide können zur Kontrolle der Hautläsionen und-symptome von APD verwendet werden, jedoch mit unterschiedlichem Erfolg. Die langfristigen Nebenwirkungen von Steroiden begrenzen ihre Nützlichkeit. Es gibt kein Standarddosierungsschema für die Verwendung von Prednison. Es wurde berichtet, dass systemische Glukokortikoide in hohen Dosen die Läsionen in einigen – aber nicht allen – Studien kontrollieren. Ein anderer Autor hat die Verwendung von Prednisolon in einer Dosis von 40 mg täglich während der Menstruation berichtet, um die Symptome erfolgreich zu kontrollieren.,

Orale Kontrazeptiva (OCPs) können verwendet werden, um den Eisprung zu unterdrücken. Nebenwirkungen sind das erhöhte Risiko einer tiefen Venenthrombose, insbesondere bei Frauen über 40 Jahren und Rauchern.

Danazol, ein anaboles Steroid, die spätere Generation Stanozolol wurde berichtet, hilfreich zu sein, aber die Behandlung kann durch Erhöhung der Leberfunktionstests und Maskulinisierung kompliziert sein. Um diese Nebenwirkungen zu vermeiden, kann Danazol prophylaktisch angewendet werden., In einem Fallbericht wurden zwei Patienten erfolgreich mit Danazol in einer Dosis von 200 mg zweimal täglich behandelt, beginnend 1-2 Tage vor dem erwarteten Datum jeder Menstruation und danach 3 Tage lang.

Verschiedene Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH / LH-RH) – Agonisten wie Leuprorelin und Buserelin wurden ebenfalls verwendet, um eine Remission durch Ovarialsuppression zu induzieren. Nebenwirkungen umfassen Symptome eines Östrogenmangels wie Hitzewallungen, vaginale Trockenheit und verminderte Knochenmineraldichte., Die negativen Aspekte der GnRH-Therapie umfassen die Notwendigkeit einer Östrogenergänzung, um den Nebenwirkungen sowie den Kosten entgegenzuwirken. Zusätzlich kann nach der Behandlung mit einem GnRH-Agonisten eine orale Progesteron-Add-Back-Challenge durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen.

Tamoxifen, ein nichtsteroidales Antiöstrogen-Medikament, unterdrückt den Eisprung und den Postovulationsanstieg des endogenen Progesteronspiegels. Es wurde auch verwendet, um eine Remission von APD zu induzieren, aber Nebenwirkungen sind Amenorrhoe, verminderte Knochenmineraldichte, erhöhtes Risiko für tiefe Venenthrombose und Kataraktbildung.,

Konjugierte Östrogene unterdrücken auch den Eisprung, aber die hohen Dosen sind mit einem erhöhten Risiko für Endometriumkarzinome verbunden und werden daher heute nicht angewendet.

CHIRURGISCH

Es gibt mehrere Berichte über die erfolgreiche Anwendung der Oophorektomie zur Behandlung von hartnäckiger APD. Angesichts der invasiven Natur und der Auswirkungen auf die Gebärfähigkeit müsste jede chirurgische Option in Betracht gezogen werden, nachdem die medizinischen Therapieoptionen erschöpft und die Geburt abgeschlossen ist.

ES wurde auch berichtet, dass ANDERE

APD ohne Behandlung und während der Schwangerschaft auflöst.,

Die Behandlung der Autoimmunöstrogendermatitis zielt auf die Unterdrückung des zirkulierenden Östrogens ab. Dazu gehören:

Eliminierung der exogenen Östrogentherapie

Überprüfung der Medikamentenliste des Patienten zur Identifizierung und Eliminierung von Östrogen

Antiöstrogentherapie

Tamoxifen wurde in mehreren Berichten erfolgreich angewendet, um eine Remission der zyklischen Erkrankung zu induzieren. Der Mechanismus und mögliche Nebenwirkungen sind oben aufgeführt.

Chirurgische Therapie

Hartnäckige Fälle können mit bilateraler Oophorektomie behandelt werden.,

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Für Autoimmun-Progesteron-Dermatitis:

  • Identifizieren Sie die Möglichkeit einer APD durch eine Vorgeschichte der zyklischen Natur der wiederkehrenden Eruptionen.

  • Untersuchen Sie anhand der klinischen Anamnese die mögliche Quelle für exogenes Progesteron, z. B. OCPs.

  • Berücksichtigen und schließen Sie, wenn möglich, die Möglichkeit anderer Hautausschläge aus, die prämenstruell auftreten können, wie Akne, Dermatitis herpetiformis, Erythema multiforme, Lichen planus und Östrogendermatitis.,

  • Führen Sie auch bei einer Kontrollperson eine intradermale Hauttestreaktion auf Progesteron durch.

  • Initiieren Sie nach Bestätigung die Therapie zur Unterdrückung des Eisprungs und hemmen Sie daher die Sekretion von endogenem Progesteron.

Bei Autoimmunöstrogendermatitis:

  • Identifizieren Sie die Möglichkeit einer AED durch eine Vorgeschichte der zyklischen Natur der wiederkehrenden Eruptionen.

  • Untersuchen Sie anhand der klinischen Anamnese die mögliche Quelle exogener Östrogene wie die Östrogenersatztherapie.,

  • Berücksichtigen und schließen Sie, wenn möglich, die Möglichkeit anderer Hautausschläge aus, die zyklisch auftreten können, wie Akne, Dermatitis herpetiformis, Erythema multiforme, Lichen planus und Autoimmun-Progesteron-Dermatitis.

  • Führen Sie eine intradermale Hauttestreaktion auf Östrogen durch. Eine Papel, die länger als 24 Stunden dauert, oder eine sofortige Urtikaria-Keule (in klinischen Fällen mit Urtikaria) wird als positive Reaktion angesehen. Injektionen von Progesteron sollten negativ sein, um APD auszuschließen., Man kann auch einen Pflastertest zu einem Östrogenpflaster zB Estraderm und einen Stichtest mit einer Alkohollösung von Östron in Betracht ziehen. Serumtests auf Anti-Ethinyl-Estradiol-Antikörper können durchgeführt werden, gelten jedoch als weniger zuverlässig.

  • Einmal bestätigt, initiieren therapie zu unterdrücken die sekretion von endogenen östrogen ist die tragende säule – in der regel die verwendung von Tamoxifen.,

Patientenmanagement

Angesichts der Variabilität in Bezug auf die Morphologie der Hautläsionen sowie der Ähnlichkeit mit anderen häufigen Hauterkrankungen wie chronischer idiopathischer Urtikaria, Erythema multiforme und anderen ekzematösen oder urtikarialen Eruptionen wurden Patienten möglicherweise von mehreren Ärzten gesehen, bevor die Diagnosen in Betracht gezogen und bestätigt wurden. Verständlicherweise kann es zu erheblichen Frustrationen seitens des Patienten kommen.,

Besprechen Sie mit dem Patienten, was über APD bekannt ist, insbesondere, dass die Krankheit eine Autoimmunität gegenüber dem eigenen Progesteron des Patienten zu sein scheint. Der intradermale Hauttest ist hilfreich, um sowohl die Diagnose zu bestätigen als auch dem Patienten zu zeigen, dass Progesteron tatsächlich kausal bei der Erregung ihrer Dermatitis ist.,

Patienten sollten beruhigt sein, dass APD, obwohl es in seiner Chronizität frustrierend und in Bezug auf die damit verbundenen potenziellen Symptome wie Juckreiz oder Schmerzen oft schwierig ist, keinen bekannten Zusammenhang mit anderen systemischen Erkrankungen wie anderen Autoimmunerkrankungen oder Malignität aufweist.

Patienten sollten hinsichtlich der gutartigen Natur dieser Erkrankung, ihrer Behandelbarkeit und ihres Heilungspotenzials beruhigt sein. Die Erstlinientherapie, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, ist die Verwendung eines oralen Kontrazeptivums zur Unterdrückung des Eisprungs., Konjugiertes Östrogen, Leuprolidacetat, Danazol und Tamoxifen können in einigen Fällen ebenfalls wirksam sein. Es muss eine detaillierte Krankengeschichte einschließlich Tabakanamnese, Thromboserisiko und persönlicher oder familiärer Vorgeschichte von östrogenabhängigen Krebsarten vor Beginn der Östrogentherapie erstellt werden.

Obwohl Erfolgsberichte und Therapiedauer anekdotisch sind, deuten mehrere Fallstudien darauf hin, dass eine Unterdrückung mit medizinischer Therapie für 6 Monate zu einer verlängerten Remission führen kann; andere haben eine Verschlimmerung der Krankheit mit Beendigung der Therapie gezeigt.,

Bei der Diskussion von AED mit Patienten wäre das Gespräch in Bezug auf die Diskussion der Autoimmunätiologie, in diesem Fall Östrogen, sowie seiner gutartigen, wenn auch frustrierenden Natur ähnlich. Auch hier sollte der Patient durch die Berichte über eine erfolgreiche Behandlung und in einigen Fällen eine Remission beruhigt werden.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die im Patientenmanagement zu berücksichtigen sind

Möglicherweise leiden viele Frauen an APD / AED und erkennen dies nicht. Es gibt keine Selbsthilfegruppen für Patienten, die an diesen Erkrankungen leiden.